第八版診斷學(xué)腹部體格檢查5

1、診斷學(xué)第八版第六章 腹部檢查沈醫(yī)二院 楊 萃腹部檢查學(xué)習(xí)目的：了解腹部檢查是全身體格檢查 的一個重要部份學(xué)習(xí)要求：掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義學(xué)習(xí)重點：腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、 步驟及臨床意義）學(xué)習(xí)難點：腹部臟器的觸診一、腹部檢查是全身體格檢查的一個重要組成部分腹腔內(nèi)有很多重要臟器： 消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)腹部檢查 范 圍腹部的組成腹壁腹腔腹腔內(nèi)臟器 一、腹部的范圍上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌二、 腹部的體表標志肋弓下緣劍突 腹上角 臍 髂前上棘腹直肌外緣腹中線 腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合脊肋角 腹股溝韌帶 腹部前面體表標志示意圖肋弓下緣髂

2、前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣1、肋弓下緣組成： 第8-10肋軟骨構(gòu)成意義：體表腹部的上界用于腹部分區(qū)用于肝脾測量和膽囊定位2、劍突意義： 用于肝臟的測量3.腹上角 組成：為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角。意義：判斷體型： 正力型=90 超力型90 無力型90 肝臟測量： 4、臍部位： 為腹部的中心，平3-4腰椎之間。意義：腹部分區(qū)標志 （四區(qū)）腰椎穿刺標志 5、髂前上棘組成： 髂脊前方突出點意義：腹部分區(qū)的標志 （九區(qū)）骨髓穿刺的部位6、腹直肌外緣組成： 相當于鎖骨中線的延續(xù)意義：手術(shù)切口位置膽囊點7、腹中線 組成： 前正中線的延續(xù)意義：腹部分區(qū)的標志易發(fā)生白線疝8、腹股溝韌帶意義

3、；體表腹部的下界尋找股動、靜脈標志腹股溝疝通過部位9、恥骨聯(lián)合組成： 兩恥骨間的纖維軟骨連接意義： 與恥骨共同組成腹部體表下界10、肋脊角組成： 背部第12肋與脊柱交角意義：腎區(qū)叩擊痛位置腎和輸尿管區(qū)域腹部分區(qū)為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。 腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法)右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線 兩條垂直線為： 通過左右髂前棘至 腹中線連線的中點腹部體表標志及分區(qū)體表標志 腹部分區(qū)肋弓下緣 上腹部腹上角 左右上腹部 腹直肌外

4、緣 中腹部腹中線 臍 左右中腹部髂前上棘 下腹部腹股溝韌帶 左右下腹部 肋脊角 空腔臟器：胃 腸 闌尾 輸尿管 膀胱 實質(zhì)臟器：肝 膽 胰 脾 腎 大網(wǎng)膜 卵巢 子宮腹部分區(qū) Abdominal Area九區(qū)法腹腔主要臟器部位右上腹部 (right hypochondriac region)肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺上腹部 (epigastric region)胃、肝左葉、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰頭和胰體、腹主動脈左上腹部 (left hypochondriac region)脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺右側(cè)腹部(right lumbar region)升結(jié)腸、空腸、

5、右腎中腹部(umbilical region)下垂的胃或橫結(jié)腸、十二指腸、空腸和回腸、輸尿管、腹主動脈、腸系膜及其淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜左側(cè)腹部(left lumbar region)降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎右下腹部 (right i1iac region) 盲腸、闌尾、回腸末段、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右側(cè)精索下腹部(hypogastric region)回腸、脹大的膀胱、增大的子宮、乙狀結(jié)腸、輸尿管左下腹部(left iliac region)乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索左下腹腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹 通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。四

6、區(qū)法腹腔主要臟器部位 右上腹(right upper quadrant)肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、下腔靜脈左上腹(1eft upper quadrant) 肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈右下腹(right lower quadrant)盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性右側(cè)輸卵管、男性右側(cè)精索、左下腹(1eft lower quadrant)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、男性左側(cè)精索、左輸尿管腹部檢查前應(yīng)作好哪些準備？

7、 問 題：腹部檢查準備病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對女病人應(yīng)蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱腹部體檢順序 Sequence of Abdominal Examination1.檢查順序 視診 聽診 叩診 觸診2.記錄順序 視診 觸診 叩診 聽診 腹 部 視 診Abdominal Inspection 一、視 診：病人的 體位視診 （inspection）檢查方法及注意事項：病人：仰臥、充分暴露全腹（劍突-恥骨聯(lián)合）排空膀胱 醫(yī)生：站右側(cè)、自上而下視診 光線：充足。視診內(nèi)容： 腹部外形 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動波 腹壁情況一、腹部外形 正

8、 常 人：1.腹部平坦：前腹壁與肋緣至恥 骨處同一水平面2.腹部飽滿：前腹壁稍圓形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍內(nèi)凹低于水平面病理狀態(tài)：腹部膨隆 腹部凹陷低平平坦飽滿（一）腹部外形正常腹形 消瘦者健康正力型肥胖、小兒、餐后 正常 平坦腹部外型腹部膨隆1、全腹膨?。?）腹腔積液（肝硬化、炎癥、腫瘤、結(jié)核）呈蛙腹(外形隨體位而變)（2）腹內(nèi)積氣（腸梗阻、腸麻痹）呈球形(不隨體位變化)（3）腹內(nèi)巨大腫塊：妊娠、巨大卵巢囊腫腹圍：排尿后平臥，軟尺經(jīng)臍繞腹一周 2、局部膨隆臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、胃腸脹氣、腹壁腫物 異常 全腹膨隆腹部外型局部膨?。?見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、腹壁上腫物和疝等視診應(yīng)注意

9、： 膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、搏動等腹 部 外 型囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別全腹部凹陷 局部凹陷 手術(shù)后腹壁瘢收縮所致 見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹)舟狀腹 正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主 腹式呼吸增強： 見于癔病、胸水。 腹式呼吸減弱消失： 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。呼吸運動 檢查其血流方向有鑒別意義 正常人： 不顯露，瘦者或皮膚白皙者略可見。 腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓；上、下腔靜脈梗阻。腹

10、壁靜脈下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向腹壁靜脈檢查靜脈血流方向 檢查靜脈血流方向方法：指壓法 門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正常，即臍上向上， 臍下向下 下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上 上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下 檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙 腹壁靜脈曲張胃腸蠕動波胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及自左肋緣向右的蠕動波。正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波胃腸型和蠕動波腹壁其他情況 皮疹 （skin rash） 色素 （pigmentation） 腹紋 （abdominal lines） 瘢痕 （ scar） 疝 （ hernia） 臍部 （umbili

11、cus ） 體毛 （body hair）上腹搏動 （epigastric impulse） 皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常見于高 熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩 紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。腹壁其他情況 正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡 散在點狀深褐色素沉著可見于血色病 皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于Addison病(又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴重感染或腫瘤等引起的嚴重破壞 ) 色 素：腹壁其他情況 左腰部、臍周皮膚藍褐色斑： 為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(GreyTurner征)、臍周或下腹藍褐色斑(ullen征

12、）見于急性出血壞死性胰腺炎。腹壁其他情況 腹 紋：白紋肥胖、妊娠腹壁其他情況 紫 紋皮質(zhì)醇增多癥腹壁其他情況 嬰兒臍疝 疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成。 成人腹股溝斜疝、股疝腹壁其他情況 臍部 臍疝 臍部 臍疝 臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 有臭味 炎癥 水樣有尿味臍尿管未閉 臍部潰爛結(jié)核 臍部潰瘍、堅硬、固定突出癌腹壁其他情況 腹部體毛： 男性陰毛分布呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下 女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥腹壁其他情況 上腹部搏動： 正常搏動： 多由腹主動脈傳來，瘦者可見。 異常搏動： 上腹明顯搏動可見于

13、:右室肥大， 主動脈瘤，肝血管瘤。腹壁其他情況觸 診(Palpation) 觸診注意事項 1、低枕仰臥，兩腿屈曲，兩手平放于身體 兩側(cè)，張口腹式呼吸。 2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。 3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。 4、檢查順序：健側(cè)患側(cè)、左右、 下上、 淺深（逆時針方向） 5、觸診可在聽診后進行單手觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查基本檢查法淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法：（2cm）：壓痛、 反跳痛、 腹內(nèi)腫物，分為：滑動觸診 ：臟器或腫物雙手觸診法 ：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法 ：壓痛、 反跳痛浮沉觸診法 ：大量腹水時淺部觸

14、診法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個區(qū)域后，檢查 者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留于整個腹壁上移動。用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物深部滑行觸診法 醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸。用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。 深壓觸診法 用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。檢查反跳痛時，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。沖擊觸診法 又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以

15、觸及者。 以3-4個并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺觸診內(nèi)容（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）液波震顫（五）重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟） 緊張度減低或消失： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人。 正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷)。 緊張度增加:揉面感結(jié)核性腹膜炎 板狀腹胃腸穿孔所致的急 性彌漫性腹膜炎腹壁緊張度腹壁緊張度腹壁緊張度增加1、全腹壁緊張：腹腔內(nèi)容物增加，大量腹水，急性彌漫性腹膜炎（板狀腹）2、局部腹壁緊張：臟器炎癥波及腹膜腹壁

16、緊張度減低全腹緊張度減低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水或脫水 經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱腹壁緊張度消失： 脊髓損傷、重癥肌無力局部緊張度減低： 局部腹肌癱瘓或缺陷壓痛及反跳痛 1.壓痛：正常腹部觸診時不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。 臨床意義： 腹壁病變： 腹腔病變：炎癥、出血、 結(jié)石、腫瘤等。 其他：肺炎、胸膜炎、心梗 壓痛點：膽囊點 McBurney點2.反跳痛檢查方法： 手觸壓痛點后， 突然抬手，腹痛加劇。 機理：受累的壁層腹膜受牽拉臨床意義： 腹腔內(nèi)臟病變累腹膜 原發(fā)性腹膜炎壓痛及反跳痛壓痛及反跳痛 反跳痛(rebound tenderness) 反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象腹

17、膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛壓痛點與特定疾病 胃炎或潰瘍 十二指腸潰瘍 胰腺炎或腫瘤 膽囊病變 闌尾炎 小腸疾病 膀胱或子宮病變 回盲部炎癥、結(jié)核 乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤 脾或結(jié)腸脾曲病變 肝或結(jié)腸肝曲病變 胰腺炎的腰部壓痛點中輸尿管點肋腰點(1).腹面(2).背面季肋點上輸尿管點肋脊點 腎臟疾病壓痛點示意圖肋脊點壓痛點 背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點重要臟器觸診三、臟器觸診肝臟觸診 脾臟觸診 膽囊觸診 腎臟觸診 膀胱觸診 胰腺觸診 肝臟觸診1.目的： 了解其大小、質(zhì)地、表面 邊緣、壓痛、搏動等2.檢查方法： 雙手觸診法 單手觸診法 勾指觸診法 沉浮觸診法臟器觸診 肝臟觸診：單手、雙手觸診法及

18、鉤指觸診法 觸診要點： a、用食指前外側(cè)指腹觸肝 b、沿腹直肌外緣，平臍水平開始 c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始） e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、前正中線） f、大量腹水時可沖擊觸診 注 意：觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。肝臟觸診 醫(yī) 生：站在患者右側(cè)。單手觸診肝臟時：右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行， 使示指和

19、中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。 病 人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。肝臟觸診 雙手法觸診肝臟時： 用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。 右手的觸診方法同前 觸及肝臟應(yīng)注意: 肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。肝臟觸診 肝臟觸診觸診方法：單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法：適用兒童及腹壁薄軟者 沉浮觸診法：適于大量腹水肝臟觸診觸診內(nèi)容：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、 肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈回流征 正常：大?。荷钗鼩鈺r肋緣下1cm；深吸氣時劍突下3cm 質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇；韌如鼻；硬如額） 表面狀態(tài)和

20、邊緣：光滑 ，整齊； 壓痛：無 搏動：無 肝區(qū)摩擦感：無 肝-頸靜脈回流征：無肝 臟： 正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下1CM、劍突下1000ml 讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動,令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即表明濁音移動。用同樣方?，再叩另一側(cè)。( 表明腹水1000ML）。 腹水叩診方法 移動性濁音叩診移動性濁音的鑒別 1、腸梗阻時腸腔內(nèi)大量液體潴留 2、巨大卵巢囊腫卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角

21、處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。 肋脊角叩診肋脊角叩診膀胱叩診 膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。 臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈圓形濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。 聽診方法： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū)。 聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。聽 診 ausculation聽 診聽診內(nèi)容腸鳴音 （gurgling sound）血管雜音(blood murmur )摩 擦音 （friction sound）搔彈音 （scratch sound） 腸鳴音： 將聽診器放于臍部附近，聽診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強度，如 未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止 或聽診至少分鐘。聽 診腸鳴音（gurgling sound）正常：45次/分。活躍：10次/分。亢進：10次/分，響亮、高亢減弱：1次/35分。消失：35分以上未聽到。 腸鳴音減少或消失：(續(xù)-分鐘以上才 能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電 解質(zhì)紊亂或嚴重膿毒血癥所致的腸麻痹。腸鳴音活躍:(腸鳴音10次分)但音調(diào)不 高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出 血、服用瀉藥后等。腸鳴音亢進:腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當聲