新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種付費操作流程

1、個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔推 行 單病種 模 式強 化 運 行監(jiān)管XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會二。七年十一月二十二日XX縣是陜西省第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一，試點工作啟動 以來，整體工作進(jìn)展順利，運行良好，取得了明顯成效，廣大農(nóng)民群眾比 較滿意。實施單病種定額付費模式，不僅簡便、透明，方便農(nóng)民群眾，而 且有效規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)行為，遏制醫(yī)療費用的不合理增長，深受廣大農(nóng)民 群眾歡迎。為了保證單病種模式順利運行，我們在學(xué)習(xí)借鑒我省先期試點 經(jīng)驗的基礎(chǔ)上

2、，主要作了以下工作：一、深入細(xì)致進(jìn)行基線調(diào)查，科學(xué)選擇單病種疾病2004年11月，我縣被確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣，我們就組織 專業(yè)人員對全縣農(nóng)民近年三來各級醫(yī)療機構(gòu)住院人次及病種、費用進(jìn)行了 詳細(xì)調(diào)查，首先摸清我縣農(nóng)民患病住院情況，排列出全縣農(nóng)民的住院疾病 順位和各類疾病住院的最高費用、最低費用、平均費用。再對常見疾病的= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

3、 = = =專業(yè)收集精品文檔住院病例請臨床專家抽取一定的樣本分析，發(fā)現(xiàn)其中不合理的檢查、用藥、 收費或者漏費，計算各個疾病的合理費用。在摸清全縣住院疾病及費用的基礎(chǔ)上，我們從三個方面選擇單病種疾 ?。阂皇菍εR床上診斷比較清楚、治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確的疾??；二是在治療 原則和方法上，各醫(yī)院大致相仿的疾?。蝗浅Ｒ姴?、多發(fā)病，尤其對影 響勞動生產(chǎn)力，容易造成農(nóng)民致貧的疾病。經(jīng)過反復(fù)討論，2005年確定 了 35種單病種。單病種確定后，我們組織專家對住院平均費用再與按診療常規(guī)計算出 來的住院費用進(jìn)行對照，確定單病種疾病費用定額標(biāo)準(zhǔn)，并按照單病種疾 病補助比例略高于非單病種疾病的原則確定單病種個人承擔(dān)費用和

4、新農(nóng) 合補助費用。為方便農(nóng)民報銷，我們采取凡是農(nóng)民患者在縣內(nèi)任何一家定 點醫(yī)療機構(gòu)就診屬于單病種病例的，患者入院時只需繳納個人自付部分費 用，定點補償部分由合療中心和各定點醫(yī)院結(jié)算。堅持單病種付費模式， 不僅讓農(nóng)民群眾明明白白報銷，少跑冤枉路，也減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔二、認(rèn)真調(diào)查研究，及時解決單病種

5、運行中的問題單病種定額付費是個新生事物。在運行初期，由于管理制度不健全， 醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于按項目付費的模式，對于這種定額付費模式不易接受。因 此出現(xiàn)：一是不認(rèn)真執(zhí)行單病種收費辦法，繼續(xù)采取患者入院時交全費， 隨便突破單病種費用，按照費用來確定單病種；二是用單病種定額付費中 個別特殊病例說明單病種定額低，醫(yī)療機構(gòu)包不住，要求縣合管辦提高定 額；三是在單病種定額付費疾病中附加其他疾病診斷，將診療費用高于定 額的列入非單病種進(jìn)行補助；四是在單病種診療中不執(zhí)行診療常規(guī)，出現(xiàn) 短斤少兩、服務(wù)不到位情況；五是對個別入院時診斷的單病種病例，入院 后因病情變化不能列入單病種補助，不向群眾進(jìn)行認(rèn)真解釋，引起農(nóng)民群

6、 眾與醫(yī)療機構(gòu)與合療經(jīng)辦機構(gòu)的矛盾；六是隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將門診可 治療的患者收住院治療，追求更多的利潤；七是轉(zhuǎn)嫁費用，將常規(guī)的診療 費用轉(zhuǎn)于院前、院后門診現(xiàn)金付費，加重農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。針對運行中的問題，我們反復(fù)認(rèn)真研究，首先制定了XX縣新型農(nóng)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔村合作醫(yī)療單病種管理辦法，明確單病種定額付費的運行程

7、序和管理細(xì) 則，要求單病種患者進(jìn)院時只需交納個人自付部分，定額補助在患者出院 后由醫(yī)療機構(gòu)和合療中心結(jié)算；超定額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)等。醫(yī)療機構(gòu) 不得誘導(dǎo)患者使用超醫(yī)療基本項目和特殊衛(wèi)生材料，否則由此產(chǎn)生的費用 由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。還組織專家制訂7XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種入、 出院標(biāo)準(zhǔn)，單病種疾病診療常規(guī)等規(guī)范性文件，明確了單病種病例的 確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、診斷檢查方法、治療措施，同時，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)規(guī)規(guī)律也明確了 單病種疾病的康復(fù)指標(biāo)。這樣既保證了單病種的服務(wù)質(zhì)量，也是合作醫(yī)療 管理部門評價單病種模式執(zhí)行情況的主要依據(jù)。運行中我們根據(jù)實際情況對確定的單病種不斷進(jìn)行調(diào)整，完善收費項 目內(nèi)涵，對一些特殊疾病，實

8、行了分層管理，按其輕重程度不同實行不同定額 標(biāo)準(zhǔn)。如對子宮肌瘤按子宮全切、次全切制定了不同的定額。并將運行中不合 適的病種進(jìn)行淘汰，成熟的單病種添加，從實際出發(fā)，有增有減，科學(xué)管 理。從2005年的36種增加到現(xiàn)在的53種，單病種管理目前已進(jìn)入良性= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔運轉(zhuǎn)。三、加強單病種付費模式的宣傳，統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員認(rèn)

9、識為了能使單病種模式穩(wěn)健運行，一是在各定點醫(yī)療機構(gòu)顯著位置都懸 掛公示牌，大力宣傳單病種付費模式。將單病種疾病的名稱、診療內(nèi)容、 收費標(biāo)準(zhǔn)、自付和合療補助費用公開。二是召開座談會，介紹先進(jìn)的單病 種管理經(jīng)驗，邀請有關(guān)方面專家詳細(xì)講解單病種定額付費模式，充分征求 各界人士對單病種定額付費意見，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員和農(nóng)民群眾對單病 種定額付費模式的認(rèn)識。三是運用典型事例宣傳。通過受益人現(xiàn)身說法， 讓農(nóng)民群眾真正知道單病種的報銷程序及好處。四是組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)單 病種相關(guān)規(guī)定，通過數(shù)據(jù)分析，說明單病種定額付費模式的好處。、加強單病種定額付費工作的監(jiān)管（一）嚴(yán)格病歷審核。單病種病歷審核中最常見的問題是當(dāng)

10、超定額時， 醫(yī)療機構(gòu)尋求各種理由自圓其說。為此我們每份住院病歷進(jìn)行逐一審核， 對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報處理。= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔（二）對單病種患者從入院到出院全過程進(jìn)行監(jiān)督管理。我們要求各 定點醫(yī)療機構(gòu)合療科堅持做到巡查到科室，并組織人員定期不定期進(jìn)行抽 查，一查付費執(zhí)行情況?？椿颊呷朐汉笫欠裰唤粋€人自付部，并將此作為

11、每次檢查考核的一項重要內(nèi)容；二查病歷記錄情況?？从涗浐歪t(yī)囑是否真 實；三查服務(wù)到位情況?？瘁t(yī)療服務(wù)是否到位，有無短斤少兩現(xiàn)象。（三）單病種實行合同制管理。合同中明確規(guī)定了定點醫(yī)療機構(gòu)因突 破單病種定額標(biāo)準(zhǔn)而將單病種列入非單病種報銷等違規(guī)處理辦法，尤其是 對于患者投訴的門診現(xiàn)金付費及服務(wù)中短斤少兩問題、未執(zhí)行單病種定額 付費模式、違反報銷直通車、向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī) 療服務(wù)、未征得參合患者本人及其家屬同意而簽字等，要按規(guī)定收取收取 一定違約金。五、實行單病種剛性管理單病種定額付費模式的運行，有效控制了醫(yī)療費用，給醫(yī)療機構(gòu)追求 的利潤空間有了限制，在部分醫(yī)療機構(gòu)或科室總是想方設(shè)法

12、將部分單病種 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔以各種理由列入非單病種補助，單病種補助的比例較低，為此，我們對05、 06年的單病種疾病進(jìn)行了認(rèn)真的分析統(tǒng)計，提出了單病種剛性管理指標(biāo)， 規(guī)定：各定點醫(yī)療機構(gòu)每一單病種病種的執(zhí)行率不得低于全年收治該病種 總數(shù)量的85%，對單病種執(zhí)行率低于85%的定點醫(yī)療機構(gòu)，合療中心除 扣除未達(dá)標(biāo)部

13、分人均超收費用外，并按定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)合同收取5倍的 違約金。六、實施單病種定額付費的幾點體會（一）運行簡便，減輕了農(nóng)民群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)實施單病種定額付費模式，簡化了工作流程，收費透明，便于實際操 作，使農(nóng)民群眾看病花費明明白白，同時，患者在住院時只交納其自付部 分，降低了患者就醫(yī)門檻，原來看不起病的患者得到了治療的機會，減輕 了農(nóng)民群眾的就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。（二）規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)行為，促進(jìn)了醫(yī)療機構(gòu)的管理實施單病種定額付費模式，使醫(yī)院的費用更加公開、透明化，對原來= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔個人收集了溫度哦精品文檔供大家學(xué)習(xí)= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =專業(yè)收集精品文檔一些不正常醫(yī)療行為如大處方、濫檢查得到了遏制，醫(yī)療機構(gòu)面對固定的 費用，既要保證患者在有限的時間得到有效治療，又要保證醫(yī)療資源的合 理使用，因此必須在醫(yī)院管理方面下功夫，通過降低了醫(yī)療成本，提升了 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加了業(yè)務(wù)數(shù)量等，提高了經(jīng)濟效益。（三）控制了醫(yī)療費用的不合理增長，保證了新農(nóng)合