常見的護(hù)理問題及措施

1、 常見的護(hù)理問題及措施九知道包括1、姓名2、性別3、年齡4、文化程度5、診斷6、主要病情7、主要治療8、主要的護(hù)理措施9、護(hù)理效果評價10、目前的護(hù)理診斷主要病情 包括：生理 心理 社會支持 飲食 輔助檢查基本病史的回答要突出重點，有層次，忌流水賬式回答，回答生命體征時要帶一句：生命體征（不）平穩(wěn)，如不平穩(wěn)要說出具體的數(shù)值。輔助檢查主要回答入院前的要重檢查與入院后的相關(guān)檢查案例介紹29床 楊芝萍 女 31歲 胰頭囊性占位 高中學(xué)歷患者因為中上腹有脹感不適一月入院。門診B超示：膽囊下方囊性包塊。入科時皮膚鞏膜無黃染，腹軟，無腹痛腹脹，雙下肢活動正常，10月23日MRCP提示胰頭區(qū)占位，胰腺囊腺瘤

2、可能，不排除其他來源病變，膽道系統(tǒng)未見明顯異常。做好術(shù)前準(zhǔn)備，于11月9號在 全麻下行胰頭囊腺瘤切除，腹腔引流術(shù)，術(shù)后診斷：胰頭囊性腫瘤，胰腺瘤？患者手術(shù)下來生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，帶回一根胰頭引流管，一根右肝下引流管一根胃腸減壓管，導(dǎo)尿管在位通暢，兩根腹部引流管引流出少許血性液，胃腸減壓管引流出黃綠色液約200ML，患者疼痛評分一分，壓瘡評分16分，跌倒評分4分，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)應(yīng)用，腹帶及氣墊床應(yīng)用，頭孢唑肟，氨甲環(huán)酸，白眉蛇毒血凝酶，蘭索拉唑，氯化鉀、生長抑素等藥物，抗炎、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液治療。術(shù)后患者情緒有些焦慮家人關(guān)心支持。術(shù)后第二天。患者腸蠕動一恢復(fù)，肛門未排氣，有惡心情況，胃復(fù)安1

3、0mg肌注。11月10號查血常規(guī)白細(xì)胞12.47*109L，總蛋白58.3gL，白蛋白38.3gL.患者有咳嗽咳痰情況。于11月11號博利康尼加普米克霧化BID，患者痰白粘基本能咳出。主要治療要說藥物的基本作用，如止血、抗炎、解痙等 案例介紹患者頭孢唑肟，氨甲環(huán)酸，白眉蛇毒血凝酶，蘭索拉唑，氯化鉀、生長抑素等藥物，抗炎、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液治療。博利康尼加普米克霧化BID該患者：目前的護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)3、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識4、舒適度改變：與疼痛、手術(shù)、胃腸不適等有關(guān)5、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等 有關(guān)6、清理呼吸道低效：與機(jī)體

4、無力或疲乏、咳嗽害 怕疼痛有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：出血、感染、漏、足下垂、墜積 性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓主要的護(hù)理措施首先說一句：“注意生命體征的變化”，再回答護(hù)理措施，措施要與病情相對應(yīng)；一、基礎(chǔ)：1、口腔 2、深靜脈留置針護(hù)理 2、皮膚 3、導(dǎo)尿管 4、安全、跌倒、壓瘡二、?？疲?、體位 2、飲食 3、胃腸減壓管及引流管 4、腹部情況及敷料 5、術(shù)后疼痛 6、肛門排氣排便 7、活動、健康指導(dǎo) 8、并發(fā)癥的觀察 a、基礎(chǔ)并發(fā)癥：皮膚破損，足下垂、下肢深靜脈血栓，受傷（燙傷及摔傷）、感染（口腔、肺、泌尿系統(tǒng)感染b、?？撇l(fā)癥：出血、感染（腹腔、切口、殘余）、漏。 9、陽性檢查的后續(xù)觀察 三、

5、治療：治療性的措施：特殊用藥、藥物療效及副作用的觀察、用藥的注意事項、滴速、禁食病人要注意水電平衡。四、心理 案例介紹注意患者生命體征的變化。一、基礎(chǔ)：做好口腔護(hù)理、做好深靜脈留置針護(hù)理，氣墊床應(yīng)用保護(hù)皮膚協(xié)助翻身，導(dǎo)尿管護(hù)理及防跌倒壓瘡護(hù)理。患者是禁食病人。二、?？疲涸趯？谱o(hù)理方面，患者半臥位休息，做好胃腸減壓及腹部引流管的護(hù)理，觀察引流液顏色性狀量，妥善固定引流管，保持腹部敷料清潔干燥，觀察腹部癥狀體征，患者腸蠕動已恢復(fù)，肛門未排氣，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，翻身叩背，督促床上活動，如體力允許，可下床活動。觀察有無出血、感染、漏、足下垂、墜積 性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。做好陽性

6、檢查結(jié)果的后續(xù)觀察。三、治療：給患者講解藥物的作用及副作用，調(diào)節(jié)好滴速，滴速不可隨意調(diào)節(jié)，經(jīng)常巡視病房觀察患者有無不適癥狀，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。四、心理：做好患者心理護(hù)理建立良好的醫(yī)患關(guān)系贏得患者的合作，使患者有安全感，幫助患者逐漸適應(yīng)手術(shù)治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅強(qiáng)信念。護(hù)理效果評價經(jīng)過以上的治療及護(hù)理，現(xiàn)病人生命體征(不）穩(wěn)定，然后回答其他的現(xiàn)在情況案例介紹經(jīng)過以上的治療及護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)咳嗽咳痰情況有好轉(zhuǎn)口腔及皮膚完整，各引流管在位通暢，無明顯引流液流出，腸蠕動已恢復(fù)無腹脹情況，能床上活動 情緒較前穩(wěn)定常見的護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（適用于長期禁食、胰腺炎、腸梗阻、

7、胃CA、大手術(shù)后（胰十二指腸切除術(shù)后）2、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等有關(guān) （手術(shù)后、大出血、進(jìn)食量少的患者）3、舒適度改變：與疼痛、手術(shù)、胃腸不適等有關(guān)4、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識常見的護(hù)理診斷6、潛在并發(fā)癥：出血、感染、漏、足下垂、墜積 性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓7、清理呼吸道低效：與機(jī)體無力或疲乏、咳嗽害 怕疼痛有關(guān)8、 有窒息的危險：與嘔吐、全麻、術(shù)后呼吸道 分泌物多有關(guān)(全麻術(shù)后未清醒，有胃管、鼻腸管患者，患者有痰鳴音痰不易咳出者，咳痰無力的患者）9、 排尿異常：與手術(shù)后患者感覺運(yùn)動受損、疼 痛等有 常見的護(hù)理診斷10、 便秘：與術(shù)后疼

8、痛、活動量減少、腸蠕動減 弱、攝入液體質(zhì)量不足、食物粗纖維含量少 等有關(guān) 11、 自我形象紊亂：疾病所致的皮膚黃疸、皮疹 、色素 斑的形成。 因化療所致的脫發(fā)。 身 體某些部位或器官的手術(shù)切除（CA化療患者，乳腺癌術(shù)后患者，有PICC管的患者，有造口袋的患者）12、體溫過高/過低：高于/低于正常體溫LC術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、舒適度改變：與疼痛、手術(shù)、胃腸不適等有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)2、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識3、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)4、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等 有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于體需要量機(jī)6、潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽漏、二氧化碳?xì)飧咕C合征、深靜脈血栓、闌尾

9、炎術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)2、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識3、舒適度改變：與疼痛、手術(shù)、胃腸不適等有關(guān)4、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等 有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、門靜脈炎、闌尾殘株炎、粘連性腸梗阻等疝修補(bǔ)術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)2、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識3、舒適度改變：與疼痛、手術(shù)、胃腸不適等有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：出血、感染、術(shù)后陰囊水腫、漿液腫、慢性疼痛等腸梗阻術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、疼痛：與手術(shù)、胃腸不適、胃腸減壓等有關(guān)2、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足、腹腔及腸腔積液等 有關(guān)3、

10、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識6、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腸瘺、腸粘連胃癌術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)3、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識4、疼痛：與手術(shù)、胃腸不適等有關(guān)5、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等 有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口漏、十二指腸殘端破裂、消化道梗阻、傾倒綜合征、泌尿道感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。胰腺炎常見的護(hù)理診斷1、疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)2、有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與4、焦慮：

11、與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識6、潛在并發(fā)癥：感染、胰瘺、腸瘺、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、休克、MODS等。膽管結(jié)石術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、疼痛：與手術(shù)有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)3、體溫過高 與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢等導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)5、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)6、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識7、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等 有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺等。結(jié)直腸CA術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)3

12、、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識4、舒適度改變：與疼痛、手術(shù)、胃腸不適等有關(guān)5、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等 有關(guān)6、自我現(xiàn)象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥及腸粘連、泌尿系損傷及感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。甲狀腺術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、疼痛：與手術(shù)有關(guān)2、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)3、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識 7、潛在并發(fā)癥：出血、感染、呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等。肝CA破裂術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與厭

13、食、胃腸功能紊亂、放化療引起的胃腸不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)2、疼痛：與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期疼痛與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)3、悲傷：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識5、舒適度改變：與疼痛、手術(shù)、放化療的副作用及惡病質(zhì)等有關(guān)6、體液不足：與手術(shù)失液過多、禁食攝入不足等 有關(guān) 7、潛在并發(fā)癥：出血、感染、肝性腦病、膈下積液或膿腫、膽汁漏、泌尿道感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。脾破術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)2、疼痛：與腹部損傷有關(guān)3、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識5、潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、感染、腹腔膿腫、休克、泌尿道感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。門脈高壓術(shù)后常見的護(hù)理診斷1、恐懼 與突然大量嘔血嘔血、便血、肝性腦病及疾情