二級?？漆t(yī)院詳審標(biāo)準(zhǔn)

1、2021/9/101二級中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2013年版）江陰市中醫(yī)肝膽醫(yī)院2總體說明 一、原則上本細則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級公立中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院，下同），民營中醫(yī)?？漆t(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以標(biāo)示），具備否決作用。三、對于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對應(yīng)部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算

2、。四、本細則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。五、本細則所指重點專科為?？频闹攸c二級分科，檢查評估臨床科室建設(shè)部分時從抽取的?？浦攸c二級分科之外的其他臨床科室中隨機抽取。2021/9/103第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（700分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（4分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始

3、資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。42021/9/104評審指標(biāo)評審方法評審細則分值1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1 分。21.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點專科（專?。W(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金

4、投入。查閱評審前3年相關(guān)資料。無具體措施,每項扣1 分;無資金投入,每項扣1 分,措施未落實,每項扣1 分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。31.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。31.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方占處方總數(shù)

5、的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。42021/9/105評審指標(biāo)評審方法評審細則分值1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（14分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1.5 分；已制定，未實施

6、，扣 1 分。31.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。科室綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實施，扣3分。61.3.3醫(yī)院實行績效考核管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實行績效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。51.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（20分）1.4.1將對口支援、幫扶、協(xié)作工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援幫扶

7、、協(xié)作單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。41.4.2開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣2分；未開展人員交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1 分）。41.4.3 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓(xùn)等工作。實地考查，查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓(xùn)活動，扣4分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。71.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理

8、局要求，建立遠程會診平臺，并開展會診工作。實地考察，查閱會診患者登記表。未建立遠程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。52021/9/106第二章 隊伍建設(shè)（105分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（60 分）2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。102.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)

9、助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。52.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%（針灸、推拿或按摩、康復(fù)醫(yī)院中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例50%）。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。62.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。62.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60%。每個臨床科室不符合要求，扣1分。72.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，扣1分。32

10、.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。72.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。62.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)

11、培訓(xùn)兩年以上的比例60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。52.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。不符合要求，每個科室扣1分。52021/9/107評價指標(biāo)評價方法評分細則分值2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。（16分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.2.

12、2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.2.3醫(yī)院有重點專科（專病、學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。42.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查1項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.3認(rèn)真開展

13、各級各類專業(yè)技術(shù)人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（29分）2.3.1根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關(guān)資料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。62.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn),不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣1分。32.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。52.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥

14、繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到100%。查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。42.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。52021/9/108第三章 臨床科室建設(shè)（190分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)

15、置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）3.1本?？贫壏挚?個，醫(yī)技科室3個(藥劑科、檢驗科、放射科)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。83.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。103.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合要求，不得分。33.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（29分）3.2.1門診、病房的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考查。門診、病房設(shè)置與設(shè)施

16、不符合要求，每個區(qū)域扣3分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣1分）。63.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理,扣2分;不符合要求，每人扣1分。43.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣0.5分。53.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。53.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水

17、平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。52021/9/109評價指標(biāo)評價方法評分細則分值3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（28分）3.3.1全院（除重點?？仆猓┰趪抑嗅t(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1

18、個病種診療方案，扣4 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣1分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣2.5分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣 1.5 分。83.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談2個病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣4分；其他醫(yī)師未掌握，扣3分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。73.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案

19、，每份病歷扣3.5分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。73.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣3分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。62021/9/1010評價指標(biāo)評價方法評分細則分值3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（ 16 分）

20、3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱2個科室的相關(guān)資料（每個科室1個病種）。未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣 2 分。43.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣 4分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。83.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。43.5嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中藥處方

21、格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。53.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。53.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5分。53.6嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（12分）3.6.

22、1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。43.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。43.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。42021/9/1011評價指標(biāo)評價方法評分細則分值3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W

23、科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。93.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達5類，每少一類，扣2分；未達12種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。103.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目25種。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。每少1項，扣1分。103.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%（針灸、推拿或

24、按摩、康復(fù)醫(yī)院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%）。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分。63.9.3病區(qū)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)（針灸、推拿或按摩、康復(fù)醫(yī)院不查此項，分值調(diào)至3.9.2）。實地考查。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。42021/9/1012評價指標(biāo)評價方法評分細則分值3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定

25、要求。（20分）3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑5種（針灸、推拿或按摩醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑2種）。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。33.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方占門診處方總數(shù)的比例40%（針灸、推拿或按摩、康復(fù)醫(yī)院中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例20%）。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，每個指標(biāo)扣1分。113.10.3中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門診人次的比例60%

26、（針灸、推拿或按摩、康復(fù)醫(yī)院中藥飲片處方占門診人次的比例30%）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分。62021/9/1013第四章 重點?？平ㄔO(shè)(125分)評價指標(biāo)評價方法評分細則分值4.1中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定級別，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（33分）4.1.1至少有1個省級中醫(yī)重點?？疲▽２。２殚喯嚓P(guān)資料，實地考查。不達標(biāo)，不得分。54.1.2?？拼参豢倲?shù)不低于全院床位總數(shù)的70%。?？拼参豢倲?shù)70%，每低3%，扣1分。54.1.3按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。未按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；

27、診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。54.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。44.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。54.1.6中醫(yī)治療率70%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率80%（針灸、推拿或按摩、康復(fù)等?？浦嗅t(yī)治療率80%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率90%）。查閱上年度統(tǒng)計資料。中醫(yī)治療率不達標(biāo)，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率不達標(biāo)，每個病種扣

28、1分。54.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。42021/9/1014評價指標(biāo)評價方法評分細則分值4.2制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（21分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣1分）。54.2.2制定年度重點專科工作計劃，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評審前3年相關(guān)

29、資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣1分）。54.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。54.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多

30、扣1分）。62021/9/1015評價指標(biāo)評價方法評分細則分值4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（40分）4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其它相關(guān)資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣6分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣4分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣1分）；診療方案基本

31、要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣1分。124.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談2個病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣6分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣4分；掌握不全面，酌情扣分(每人最少扣1分)。104.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣5分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。104.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效

32、評價客觀、科學(xué)。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣4分；未定期評價，每個病種扣2分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。82021/9/1016評價指標(biāo)評價方法評分細則分值4.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（15分）4.4.1有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣3分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。54.4.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌

33、握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣3分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。54.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣3分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。54.5開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。（16分）4.5.1至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。專科技術(shù)及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項扣

34、1分。54.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法?？己瞬缓细瘢咳丝?分。54.5.3臨床應(yīng)用的專科中藥制劑品種2種（針灸、推拿或按摩醫(yī)院臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N1種）。查閱相關(guān)資料。不達標(biāo)，每少一種，扣1.5分（針灸、推拿或按摩醫(yī)院不達標(biāo)，不得分）。34.5.4制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃，不得分；未實施，扣1分。32021/9/1017第五章 中藥藥事管理(80分)評價指標(biāo)評價方法評分細則分值5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣

35、1分。22021/9/1018評價指標(biāo)評價方法評分細則分值5.2中藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（26分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。35.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。35.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積60平方米；中成藥調(diào)劑室面積30平方米（針灸、推拿或按摩醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑室面積40平方米；中成藥調(diào)劑室面積20平方

36、米）。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室面積低于標(biāo)準(zhǔn)，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于標(biāo)準(zhǔn)，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。55.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。35.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。35.2.6中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要

37、求，不得分。25.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，每人扣1分。55.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關(guān)資料。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣1分。22021/9/10

38、19評價指標(biāo)評價方法評分細則分值5.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（19分）5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。55.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。45.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的

39、管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。35.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。25.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實

40、地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。55.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分）查閱相關(guān)資料，實地考查。小包裝中藥飲片少于200種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。32021/9/1020評價指標(biāo)評價方法評分細則分值5.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（17分）5.5.1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、

41、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。55.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。35.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1 分。35.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。25.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎

42、藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。45.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。32021/9/1021評價指標(biāo)評價方法評分細則分值5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。查

43、閱相關(guān)資料，并實地考查。無負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。25.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。25.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。35.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展宣傳與教育，不得

44、分。32021/9/1022評價指標(biāo)評價方法評分細則分值6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）開展中醫(yī)護理工作。（22分）6.1.1制定落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實情況。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。36.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)。查閱相關(guān)資料。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責(zé)不明確，每人扣0.5 分。26.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放

45、床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。36.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各2份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分。46.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。抽查2個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項，每科扣1 分。46.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。查閱上年度相關(guān)資料。未開展

46、中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。36.1.7建立護理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。查閱相關(guān)資料。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。3第六章 中醫(yī)護理（60分）2021/9/1023評價指標(biāo)評價方法評分細則分值6.2執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護。（17分）6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施?，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。66.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。抽查1個病區(qū)

47、，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。未開展?？浦嗅t(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。76.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。抽查2份相關(guān)記錄，并實地考查。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2 分。46.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（2分）6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)?，F(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。66.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。按

48、照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。96.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場考核2名護士。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）62021/9/1024評價指標(biāo)評價方法評分細則分值7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)會議記錄，不得分。37.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查

49、2項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。37.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（9分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。37.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。37.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。3第七章 文化建設(shè)（50分） 2021/9/1025評價指

50、標(biāo)評價方法評分細則分值7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（14分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣1.5分。67.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范?，F(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。37.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)資料。無特定禮儀，不得分。27.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和員工手冊，不得

51、分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣2分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣1分。37.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（21分）7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。實地考查。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。37.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。182021

52、/9/1026評價指標(biāo)評價方法評分細則分值8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（5分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。28.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實，每項扣0.5分。38.2按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（17分）

53、8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。查閱相關(guān)資料，實地考查。無”治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。48.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。58.2.3設(shè)備配置滿足“治

54、未病”服務(wù)需要。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。48.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項扣0.5分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。4第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 2021/9/1027評價指標(biāo)評價方法評分細則分值8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分）8.3.1開展中醫(yī)專科體檢和評估，收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。查閱近1年相關(guān)材料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，扣2分；未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，扣1分。38.3.2 制定2個

55、以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案。未制定，不得分；每少1個服務(wù)方案，扣2分。48.3.3提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。38.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（8分）8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）5項。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分；5項，每少1項，扣1分。58.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣1分。32021/9/1028第二部分 綜合服務(wù)功能（300分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（

56、7分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。21.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。21.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)原則上不低于80張。（3分）

57、查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。3第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 2021/9/1029評審指標(biāo)評審方法評審細則分值1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。21.2.1.

58、2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn). 查閱相關(guān)資料，并實地考查。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，每項扣0.5分 。21.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。21.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂，每處扣0.5分。21.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣1分。1二、醫(yī)院服務(wù)（17分）2021/9/1030評審指標(biāo)評審

59、方法評審細則分值1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；11.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。11.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關(guān)資料

60、，并實地考查。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達到95%以上，扣0.5分。11.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。11.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資