住院病歷質(zhì)量評價用表、臨床用血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷質(zhì)量評判用表（100 分）科別：病案號：上級醫(yī)師：主、副、正住院醫(yī)師：。項(xiàng)目分值檢查要求一、入院記錄（25 分）扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分及理由一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)矩0.5/項(xiàng)2主1、簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。2訴。主訴超過20個字，未導(dǎo)出第一診斷21主訴不規(guī)矩或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符?，F(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2、起病時間、地點(diǎn)、可能原因或誘因。起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因、主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不征描述。楚現(xiàn)4、有辨別診斷意義的陰性癥狀

2、與體征。缺有辨別診斷意義的重要陰性癥狀與體征21項(xiàng)項(xiàng)史病85、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果。史疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)有關(guān)的過去疾病史等）。6、一般情況（囊括精神、飲食、睡眠、二便、體重改變及與本病一般情況未描述或描述不全有關(guān)的過去疾病史等）。錄。7、與本次疾病無緊密關(guān)系的其他仍需治療疾病另起一行予以記未記錄或未另行記錄錄。病史。既、既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的缺重要疾病史，尤其與辨別診斷相關(guān)的病史。往32、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史11項(xiàng)項(xiàng)1史3、藥物過敏史。1缺藥物過敏史、藥物過敏史描

3、述有缺陷、或與首頁不一致個1、記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不缺個人史人1潔性生活史。遺漏與診治相關(guān)的個人史家史、婚育史：婚姻、女性經(jīng)、生育史（順產(chǎn)、難產(chǎn)等）?；橐觥⒃陆?jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)矩1、記錄與本次疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病缺遺傳史家族1病史。遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員1項(xiàng)項(xiàng)1項(xiàng)史2、直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況。家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)體格檢查5扶助檢查扶助檢查診斷1、按系統(tǒng)循序書寫，囊括生命體征、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、 器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾 等），齊全，填寫完整、

4、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）時用圖表示。2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與辨別診斷有關(guān)的陰性項(xiàng)目充分。3、?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）。記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱。主要診斷應(yīng)與主訴一致，診斷要合理，診斷名稱規(guī)矩，主次排列 有序，待診疾病應(yīng)列出臨床首先考慮的至少 2 個可能診斷，并且在疾病名稱后加“？”，有修正診斷及標(biāo)注日期、簽名。1、記錄醫(yī)師簽名，簽名者應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)。生命體征和全身一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、體位、步態(tài)等）記錄不全何一項(xiàng)；鮮明擴(kuò)大的心界、鮮明腫大的肝脾 大、鮮明的腹部包塊未用圖表示與本

5、次疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需辨別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)專科檢查不全面；應(yīng)有的辨別診斷體征未記或記錄不全有扶助檢查結(jié)果未記錄待診未列出臨床首先考慮至少2 個可能性最較大的診斷待診疾病無修正診斷或記錄不規(guī)矩次要診斷有重要遺漏診斷不合理、不規(guī)矩、排序有缺陷缺醫(yī)師簽名或簽名者無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)1項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)10.5/項(xiàng)20.50.50.511其他12、入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24 時內(nèi)完成，入院日期和記錄日期應(yīng)具體到時、分。入院日期、記錄日期未具體到時、分*無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后小時內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄0.5/項(xiàng)單項(xiàng)扣分（25）二、病程記錄（40 分）

6、、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入8 無首次病程記錄或未在患者入院后 8 小時內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2（10）25首次病程記錄5、 將入院病史、主要疾病、體檢及扶助檢查歸納提煉，寫出病歷 照搬入院病史、體檢及扶助檢查，未歸納特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。煉，條理不清3、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫出關(guān)于診斷的分析思考進(jìn)程，闡述無分析討論、無辨別診斷4診斷依據(jù)及辨別診斷；必要時關(guān)于治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。分析討論不夠、辨別診斷不夠2、針關(guān)于病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出關(guān)于患者診治的整體診療計(jì)劃用套話、無針關(guān)于性、無具體內(nèi)容2路。急危重病人應(yīng)記錄上級醫(yī)師指導(dǎo)意見。急危重病人缺上級醫(yī)師指導(dǎo)意見25

7、上級醫(yī)師首次查房記錄5上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后 48 小時內(nèi)完成，急危重病人入院后應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師即時查房，內(nèi)容囊括記錄 時間、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、查房時間、補(bǔ)充病史和體 征，診斷診所與辨別診斷分析及具體檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃（醫(yī)囑）。2、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)囊括關(guān)于病情演變的分析，明確診療措施，評判診療效果。無上級醫(yī)師首次查房記錄或入院后48 小時無主治醫(yī)師及以上人員查房記錄急危重病人入院后副主任及以上職稱醫(yī)師未即時查房未記錄上級醫(yī)師查房關(guān)于病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)無分析討論、無辨別診斷分析分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同2 次或主任醫(yī)師每周查房少于

8、1主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷單項(xiàng)扣分2143213日常上級醫(yī)師查房記錄3、副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有關(guān)于病情的進(jìn)一步分析以及關(guān)于診療的副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見意見。5 、關(guān)于確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病歷關(guān)于確診困難或療效不確切的病歷未進(jìn)行疑難病歷論，內(nèi)容囊括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有鮮明討論意見等。缺陷意見。評判。5、上級醫(yī)師日常查房時應(yīng)關(guān)于重要的扶助檢查異常結(jié)果進(jìn)行分析、無分析、評判評判。131316、上級醫(yī)師查房加分項(xiàng)。主治醫(yī)師查房記錄每周 2 次以上副主任以上醫(yī)師

9、查房記錄每周 1 次以上加 1 分加 1 分日常病程1、記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針關(guān)于性地觀察并且記未即時記錄患者病情變化、觀察記錄無針關(guān)于性錄所采取的處理措施及效果。關(guān)于新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等未按規(guī)則記錄病程記錄2、按規(guī)則書寫病程記錄（病危隨時記至少每天1 次，病重至少每2 天 1 次，病情穩(wěn)定至少每3 天 1 次，病情變化時隨時記錄）。未按規(guī)則記錄病程記錄的記錄、記錄異常的扶助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄次次次記錄154、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。未記錄所采取的重要診療措施；未關(guān)于

10、更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次關(guān)于病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬、加強(qiáng)醫(yī)患勾通，即時書寫勾通記錄，關(guān)于所患疾病診斷、治療方案關(guān)于病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況病情變化、治療效果、重要事項(xiàng)等方面進(jìn)行有效勾通，即時了解患2告知的相關(guān)情況或家屬意愿，醫(yī)患勾通記錄應(yīng)有患方簽名。48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場7、請會診記錄由經(jīng)管醫(yī)師書寫，要求內(nèi)容完整，要有會診申請理由及目的，并且由上級醫(yī)師審簽常規(guī)會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)未完成請會診記錄不規(guī)矩，缺申請會診的理由及目的次次8、會診醫(yī)師應(yīng)有經(jīng)管醫(yī)師陪同下察看病人，并且書寫會診意見9、病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及

11、執(zhí)行情況10、有創(chuàng)檢查（治療）操作由具體資質(zhì)的人員完成，并且在操作結(jié)束后 24 小時內(nèi)完成操作記錄會診意見不具體，未回答請會診科室需要解決的問題未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后 24 小時內(nèi)完成次次單項(xiàng)扣分1 、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）（介入、胸穿、骨穿等）1/次后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名12、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容囊括輸血指 記錄。簽名輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次、搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束6 小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng) 6醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（應(yīng)有副高及以上醫(yī)師參與搶救），救記錄內(nèi)容有缺陷或無副高

12、及以上主持次次日常病程記錄15囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。14、 交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)（每月一次）應(yīng)在規(guī)則時間內(nèi)完成。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)則時間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同11/項(xiàng)/項(xiàng)1、涉及各種臨床診療技術(shù)應(yīng)用的，病程記錄中應(yīng)有選擇該項(xiàng)診療2/術(shù)的理由和關(guān)于相關(guān)病情的分析、討論記錄，應(yīng)用后所取得的效果（析、討論情轉(zhuǎn)歸、不良反映、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反映、意論和評估有記錄。外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評估無記錄2/項(xiàng)各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)

13、有醫(yī)生選擇使用該類藥物 抗菌藥物、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用無病2的理由和關(guān)于藥物治療效果、副作用、病情變化的分析、討論和評估記錄，特別是抗菌藥物、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用要詳細(xì)記錄。17、出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄程記錄所選藥物的理由無記錄或理由不充分所選藥物的治療效果、病情變化分析、討論和評估記錄1缺上級醫(yī)師同意出院的記錄11/項(xiàng)0.5/項(xiàng)118、自動出院、放棄搶救、拒絕尸檢的病人應(yīng)有相關(guān)記錄及患方簽名。自動出院、放棄搶救、拒絕尸檢的病人無有相關(guān)記錄及患方簽名。19、其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等1、術(shù)前小結(jié)應(yīng)囊括簡要病情、術(shù)前診斷

14、、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2、擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，內(nèi)容囊括擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄1單項(xiàng)扣分術(shù)前準(zhǔn)確、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)意外或并且發(fā)癥及合并且癥處理預(yù)案，醫(yī)師簽名。3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前察看患者的記錄。4、手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。5、有麻醉師術(shù)前察看、術(shù)后訪視患者的記錄。術(shù)前討論記錄不規(guī)矩、缺醫(yī)師發(fā)言、記錄內(nèi)容無針關(guān)于性、無實(shí)質(zhì)性討論內(nèi)容、缺記錄醫(yī)師簽名手術(shù)當(dāng)日或前日無術(shù)者察看患者的記錄無手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師察看患者記錄0.5/項(xiàng)3226、手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24 小時內(nèi)完成

15、，內(nèi)容囊括一般項(xiàng)目、手無手術(shù)記錄或未在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄單項(xiàng)扣分5圍手術(shù)期記錄10方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況。7、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。囊括患者一般及特殊情缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)矩?zé)o手術(shù)醫(yī)生簽字（囊括由一助書寫的）無麻醉記錄0.5/項(xiàng)2單項(xiàng)扣分況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開未記錄麻醉中的病情變化和處理措施始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時1/項(xiàng)間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)矩缺手術(shù)安全核查表0.5/

16、項(xiàng)單項(xiàng)扣分8、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方，訣別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共通關(guān)于患者身份、手逐項(xiàng)核查相關(guān)內(nèi)容并且填寫手術(shù)安全核查1或填寫有缺陷提前填寫手術(shù)安全核查表。缺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士任何一方簽名0.5/項(xiàng)10、術(shù)中改變手術(shù)方式、摘除器官應(yīng)有勾通記錄和患方簽名。術(shù)中改變手術(shù)方式、摘除器官無勾通記錄或勾通記錄缺患方簽名1、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容囊括時術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)矩21術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)矩0.5/項(xiàng)12、應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3 天

17、，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后 3 天內(nèi)缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄應(yīng)有手術(shù)者察看患者的記錄。術(shù)后3 天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師察看患者的記1/次1三、出院或死亡記錄（10 分）、于患者出院（死亡4 小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容囊括：主訴、入院缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)出院或死亡記錄缺醫(yī)師簽名囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡死亡記錄無死亡原因、死亡時間原因、死亡時間具體到分。診斷治療方案不合理，不契合規(guī)矩要求2項(xiàng)35項(xiàng)出院或死亡記錄10中出現(xiàn)的并且發(fā)癥或不良反映等。3、出院診斷規(guī)矩、全面，契合疾病分類I

18、C-10標(biāo)準(zhǔn)。4、出院情況囊括患者自覺癥狀、出院時癥狀、體征及扶助檢查結(jié)果，手術(shù)病人應(yīng)說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。并且發(fā)癥或不良反映等無記錄或不規(guī)矩、有缺陷出院診斷診斷不全面，有缺陷缺患者出院時癥狀、體征、扶助檢查結(jié)果，傷口愈合情況，留置管、石膏及拆線等情況的記錄12項(xiàng)5、出院醫(yī)囑應(yīng)囊括具體休息時間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑，出院帶藥應(yīng)注缺具體休息時間，出院帶藥無名稱、劑量、用明藥品名稱、劑量、用法、療程、總量及停藥時間，有傷口的應(yīng)交代出院換藥的有關(guān)事項(xiàng)，康復(fù)活動指導(dǎo)意見，有關(guān)隨訪及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。6容囊括討論日期、主持人及參加人員姓名、每位發(fā)言人的具體討 論、分

19、析意見及主持人小結(jié)意見。四、病案首頁（5 分）病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)矩。五、知情同意書（10 分）法、療程及停藥時間，有傷口未拆線未交代換藥及拆線有關(guān)事項(xiàng)，有關(guān)隨訪及需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)交代不清楚死亡病歷缺死亡病歷討論記錄未記錄每位發(fā)言人的具體討論意見 記錄不規(guī)矩、無實(shí)質(zhì)性討論內(nèi)容、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名首頁醫(yī)療信息未填寫某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)矩、填寫錯誤項(xiàng)2112項(xiàng)單項(xiàng)扣分項(xiàng)單項(xiàng)扣分知情同意書情同意書。2目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并且發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名 等。3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并且簽名的知情同意書。情同意書缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)矩使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽

20、名的知情同意書0.5/項(xiàng)1、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬或委托人簽署意見并且簽名放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并且簽名的醫(yī)1醫(yī)療文書。療文書知情同意書105、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書。非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書知病情，并且由患方簽名的病危通知書。1、病情危、重患者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬或代理人病情危、重患者無患方簽名的病危通知書1非授權(quán)委托人簽署知情同意書知病情，并且由患方簽名的病危通知書。1六、醫(yī)囑單及扶助檢查單（5 分）1、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停滯時間。醫(yī)囑單2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)矩，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停滯均應(yīng)有醫(yī)師的

21、親筆簽名。1、住院 48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)囑開具或停滯時間不明確1醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)矩或有非醫(yī)囑內(nèi)容1醫(yī)囑無醫(yī)師簽名131住院 48 小時以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果31扶助檢查單2、已輸血病歷中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。3、手術(shù)病歷術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）。4、扶助檢查報告單粘貼整齊規(guī)矩，有標(biāo)記正確。已輸血病歷中無輸血前九項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄術(shù)前常規(guī)檢查缺項(xiàng)檢查報告單粘貼不規(guī)矩、異常結(jié)果無標(biāo)記20.5/項(xiàng)1項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由扶助檢查續(xù)5、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤

22、?；?yàn)報告單粘貼錯誤1單6、住院期間檢查報告單完整無遺漏。七、基本原則（5 分）1、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄。缺關(guān)于診斷、治療有重要價值的扶助檢查報告單有涂改或偽造行為2單項(xiàng)扣分簽名。2、修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人修改不規(guī)矩簽名。替人簽名。53、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并且字跡清楚，不得募仿或代記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名替人簽名。5處次書寫基本原則4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（如姓名、病案號等），一般信息記錄準(zhǔn)確無誤。5、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁。6、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾。7、病歷中嚴(yán)禁拷貝錯誤。8、病歷中不得夾帶有

23、其他病人的資料記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤112字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁112病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾2系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤單項(xiàng)否決病歷中夾帶其他病人資料3說明：1. 終末病歷評判總分 100 分，甲級病歷90 分，乙級病歷 76-90 分，丙級病歷75 分。12251110每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單否扣分不計(jì)入內(nèi)）關(guān)于病歷中嚴(yán)重不契合規(guī)矩，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。門診醫(yī)療質(zhì)量綜合考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）考核內(nèi)容總分值考核方法扣分存在問題投訴管理101 次投訴扣 3 分，2

24、次扣 6 分，3 次以上（含 3 次）扣完。門診病歷10發(fā)現(xiàn) 1 份病歷不合格扣 1 分，扣完為止。門診處方101 張?zhí)幏讲缓细窨?2 分，1 張不合理處方扣 0.1 分，扣完為止。門診藥品比門診量門診預(yù)約率醫(yī) 療 證 明 退藥考核勞動紀(jì)律考核收治患者總分2010510510101001211完為止。按醫(yī)院制定的科室門診量增長目標(biāo)為基準(zhǔn)。與目標(biāo)差1 個百分點(diǎn)，扣 1 分，不足 1 個百分點(diǎn)的， 仍按 1 個百分點(diǎn)計(jì)算。扣完為止。衛(wèi)計(jì)委要求的門診預(yù)約率需達(dá) 40%，接合醫(yī)院實(shí)際情況，2015 年我院預(yù)約率目標(biāo)暫定為 10%。與目標(biāo)差 1 個百分點(diǎn)，扣 2 分，不足 1 個百分點(diǎn)的，仍按 1 個百

25、分點(diǎn)計(jì)算，扣完為止。1 次不合格扣 1 分，扣完為止。不合理退藥 1 次扣 1 分，扣完為止。13263（3）12105 分，扣完為止。100510.110.5臨床用血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）進(jìn)程中的規(guī)章制 安全。（40 分）目標(biāo)內(nèi)容1、輸血前向患者及其親屬告知輸血的目的和風(fēng)入病歷保存。2、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)則，輸血前檢測率100%。3、輸血全進(jìn)程的信息應(yīng)即時記錄于病歷中：輸分值考核方法10未簽署或沒有患者及其親屬簽字不得分。其他填寫一項(xiàng)不契合要求的扣 1 分：10檢測項(xiàng)目填寫不全；檢測項(xiàng)目填寫不正確； 無簽字時間；無醫(yī)師簽字。1101有檢測醫(yī)囑，但無檢測報告單。無輸血病程記錄不得分。輸血記錄填寫不完備的，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣 1 分： 輸血病程記錄不完整輸血護(hù)理記錄不完整；扣分存在問題嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血評判及公示管理程序，做到科學(xué)、合理