產(chǎn)科全身麻醉的實(shí)施

1、產(chǎn)科全身麻醉的實(shí)施產(chǎn)科全身麻醉的實(shí)施背 景 產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)較大，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法的選擇一直比較單一保守，椎管內(nèi)麻醉因?qū)Ξa(chǎn)婦及胎兒的影響較小，是該類手術(shù)的首選麻醉方式。Anesthesiology .2021/7/132背 景 產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng) 但是，在某些特殊情況下，椎管內(nèi)麻醉則無(wú)法實(shí)施。 2011年6月，萊西一重度肥胖孕婦（135Kg）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，后來(lái)我院就診，我們?cè)u(píng)估后椎管內(nèi)麻醉無(wú)法實(shí)施，選擇什么麻醉方式？ 椎管內(nèi)麻醉? 全身麻醉？ 局部麻醉？2021/7/133 但是，在某些特殊情況下，椎管內(nèi)麻醉則無(wú)法實(shí)困難氣道誤吸藥物對(duì)胎兒

2、的影響產(chǎn)科全麻高風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉有其特殊性，既要考慮應(yīng)對(duì)困難氣道和誤吸危險(xiǎn), 又要考慮麻醉對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的作用,全身麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用一直被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)。2021/7/134困難氣道產(chǎn)科全麻高風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉有其特殊性足孕產(chǎn)婦體內(nèi)水分儲(chǔ)留,懸雍垂腫大、咽喉部水腫，導(dǎo)致喉鏡置入困難。孕婦體重增加，脂肪堆積于頸面部，導(dǎo)致聲門暴露困難。I-II級(jí)，一般方法處理III級(jí)，可視喉鏡、纖支鏡下插管IV級(jí)，清醒狀態(tài)氣管插管應(yīng)對(duì)措施：氣道風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施：孕婦自身特點(diǎn)：2021/7/135足孕產(chǎn)婦體內(nèi)水分儲(chǔ)留,懸雍垂腫大、咽喉部水腫，導(dǎo)致喉鏡置入困可視喉鏡下氣管插管2021/7/136可

3、視喉鏡下氣管插管2021/7/138孕產(chǎn)婦腹內(nèi)壓較高，較易發(fā)生返流嘔吐，吸入性肺炎是產(chǎn)科全麻并發(fā)癥與死亡率的重要原因,嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)缺氧性心臟驟停，將給母嬰造成致命后果。嚴(yán)格禁食禁飲準(zhǔn)備（誘導(dǎo)前2小時(shí)禁飲，麻醉前6小時(shí)禁食）誘導(dǎo)前服用抗酸藥麻醉誘導(dǎo)期避免過(guò)度正壓通氣，并施行環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管。 應(yīng)對(duì)措施：誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施：孕婦自身特點(diǎn)：2021/7/137孕產(chǎn)婦腹內(nèi)壓較高，較易發(fā)生返流嘔吐，吸入性肺炎是產(chǎn)科全麻并發(fā)藥 物 選 擇 全麻藥影響母體和胎兒的關(guān)鍵是藥物向胎盤的移行程度及其對(duì)子宮收縮的影響。 2021/7/138藥 物 選 擇 全麻藥影響母體和胎兒的關(guān)鍵是肌松藥選擇：琥珀膽堿

4、脂溶性低，且可被膽堿酯酶迅速分解，在常用劑量時(shí)極少向胎兒移行，新生兒體內(nèi)亦無(wú)此藥。阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨 均為高度水溶性藥，不易通過(guò)胎盤屏障。2021/7/139肌松藥選擇：琥珀膽堿 脂溶性低，且可被膽堿酯酶迅速分解，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥選擇：麻醉性鎮(zhèn)痛藥：對(duì)子宮收縮及子宮胎盤血流量無(wú)影響，但對(duì)新生兒有明顯的呼吸抑制作用。產(chǎn)科麻醉中，阿片類藥物在胎兒娩出后才給予。異丙酚可快速通過(guò)胎盤，在胎兒體內(nèi)快速清除，且在母乳中含量極少 。氯胺酮可迅通過(guò)胎盤，胎兒和母體內(nèi)的血漿藥物濃度很接近，但其具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力的作用，對(duì)新生兒無(wú)抑制。2021/7/1310鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥選擇：麻醉性鎮(zhèn)痛藥：對(duì)

5、子宮收縮及子宮胎盤血流量無(wú)提前應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的新生兒抑制2021/7/1311提前應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的新生兒抑制2021/7/1313麻醉時(shí)機(jī)、手術(shù)配合 認(rèn)真選擇全麻誘導(dǎo)時(shí)機(jī)，待消毒, 鋪巾等開刀準(zhǔn)備就緒后再誘導(dǎo), 以盡力縮短切皮、打開子宮至胎兒娩出間的時(shí)間間隔。 2021/7/1312麻醉時(shí)機(jī)、手術(shù)配合 認(rèn)真選擇全麻誘導(dǎo)時(shí)機(jī)，待消毒術(shù)前病人方面準(zhǔn)備禁食禁飲準(zhǔn)備溝通準(zhǔn)備，簽署麻醉同意書病人取平臥15-30左傾臥位，改善靜脈回流，預(yù)防仰臥位低血壓測(cè)血壓、心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度等建立通暢靜脈通路、輸入晶體液2021/7/1313術(shù)前病人方面準(zhǔn)備禁食禁飲準(zhǔn)備2021/7/1315麻醉實(shí)施： 誘導(dǎo)前服用抗酸藥

6、 給氧去氮 皮膚消毒、鋪單 麻醉誘導(dǎo)氯胺酮 異丙酚(1-1.5mg/kg) (1-2mg/kg)入睡后靜注琥珀膽堿(1.5mg/kg) 壓迫環(huán)狀軟骨，快速氣管插管胎兒娩出前，可給予吸入麻醉維持（七氟醚）胎兒娩出后，停止吸入麻醉藥，給予靜脈麻醉藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)畢，患者清醒，拔除氣管導(dǎo)管2021/7/1314麻醉實(shí)施： 誘導(dǎo)前服用抗酸藥 壓迫環(huán)狀軟骨，快速氣管 該病人最終手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)；術(shù)后隨訪，母嬰皆無(wú)不良反應(yīng)，為醫(yī)院贏得了良好的社會(huì)聲譽(yù)?。ㄔ摬±欢嗉颐襟w報(bào)道） 2021/7/1315 該病人最終手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)；術(shù)后隨訪，母嬰皆無(wú)比 較 、 總 結(jié) 麻醉誘導(dǎo) 切皮至 至胎兒娩出時(shí)間

7、胎兒娩出時(shí)間 全麻組9.22.1（min） 7.62.2（min） 9.50.8 10.00硬膜外組 16.15.28.53.0 9.80.7 10.00 今年又陸續(xù)為幾例血小板減少、帶狀皰疹感染的病人剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施了全身麻醉，比較發(fā)現(xiàn)： 1min評(píng)分（分）5min評(píng)分（分） 全身麻醉在時(shí)間方面有著絕對(duì)優(yōu)勢(shì)！2021/7/1316比 較 、 總 結(jié) 麻醉誘導(dǎo) 多一個(gè)選擇，多一份保障(1)椎管內(nèi)阻滯禁忌者 （血小板減少、穿刺點(diǎn)感染等）(2)病理性肥胖、心肺功能不全者(3)因胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂等需緊急剖宮產(chǎn)者(4)區(qū)域阻滯困難或失敗者(5)拒絕椎管穿刺或不合作者(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其病變本身不易與椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥區(qū)分者。 2021/7/1317多一個(gè)選擇，多一份保障(1)椎管內(nèi)阻滯禁忌者 （血小板減少、結(jié) 論充分的術(shù)前準(zhǔn)備詳實(shí)的應(yīng)急預(yù)案精準(zhǔn)的藥物選擇嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆樽砉芾懋a(chǎn)科手術(shù)實(shí)施全身麻醉是安全有效的2021/7/1318結(jié) 論產(chǎn)科手術(shù)2021/7/1320為手術(shù)保駕護(hù)航 讓病人安全無(wú)痛Thank you!2021/7/1319