上消化道出血護(hù)理及相關(guān)知識

1、上消化道出血護(hù)理及相關(guān)知識指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變 引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000毫升或循環(huán)血容量的 20% o病因.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷；(2)胃十二指腸疾病和損傷：消化性潰瘍、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌等；(3)空腔疾?。何改c吻合術(shù)后、空腔潰瘍、克羅恩病等。.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃?。?上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊〉?；.全身疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病等。臨床表現(xiàn).嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)；.失血性周

2、圍循環(huán)衰竭出血性休克早期有脈搏細(xì)數(shù)、脈壓變小、血壓正常甚至一過性偏高;休克狀態(tài)時面色蒼白、口唇發(fā)綃、呼吸急促、皮膚濕冷等。.貧血及血象變化出血早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容變化不明顯，34 個小時后血液稀釋才出現(xiàn)失血性貧血的血象改變。出血24小時內(nèi)網(wǎng) 織紅細(xì)胞計數(shù)增高，出血停止后逐漸降至正常。白細(xì)胞計數(shù)在出血 25小時升高，止血后23天恢復(fù)正常。.氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大出血后腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿 素氮濃度增高稱為腸性氮質(zhì)血癥，尿素氮約在2448小時達(dá)到高峰, 一般不超過14. 3niniol/L, 34天恢復(fù)正常，如持續(xù)增高超

3、過34天, 則提示上消化道繼續(xù)出血或再次出血。出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭使腎血流量和腎小球濾過率減少，以致氮質(zhì)潴 留是血尿素氮增高的腎前性因素。無活動性出血的證據(jù)，血容量已補(bǔ)足，尿量少，尿素氮不能降至正常， 應(yīng)考慮休克是否造成急性腎損傷。.發(fā)熱:大量出血后多數(shù)病人在24小時內(nèi)發(fā)熱，一般不超過38. 5, 可持續(xù)3-5天。實驗室檢查內(nèi)鏡檢查是上消化道出血定位、定性診斷的首選方法，出血后24-48 小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，可直接觀察病灶情況有活動性出血或評估再 出血的危險性，明確出血的病因，同時針對病灶進(jìn)行止血治療。治療要點迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，給予 止血治療，同時積極進(jìn)

4、行病因診斷和治療。.補(bǔ)充血容量：立即查血型配血，同時輸入平衡液、糖鹽、代血漿等。緊急輸注濃縮紅細(xì)胞的指征為：（1）收縮壓90niniHg或較基礎(chǔ)收縮壓 降低30nlmHg,心率增快120次/分，血紅蛋白于70g/L,血細(xì)胞比容 6. 0時方能起到有效作用，新形成的凝血塊在pH5. 0的環(huán)境中 會被胃液消化，對消化性潰瘍和急性胃粘膜損傷引起的出血，臨床常 用H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵阻斷藥以抑制胃酸分泌，提高和保護(hù)胃內(nèi) 較高的pH；內(nèi)鏡直視下止血；介入治療；手術(shù)治療。(2)食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：出血量大、出血速度 快，再出血率和死亡率高：藥物止血：血管加壓素及其類似藥物，血管加壓素為常

5、用藥物(使 內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力，以 控制食管胃底曲張靜脈的出血)，同時用硝酸甘油靜滴或舌下含服， 以減輕大劑量用血管加壓素的不良反應(yīng)，并且硝酸甘油有協(xié)同降低門 靜脈壓力的作用。生長抑素及其類似物：止血效果肯定，為近年來治療食管胃底靜脈曲 張破裂出血的最常用藥物，可明顯減少內(nèi)臟血流量。三腔二囊管壓迫止血：兩個氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內(nèi)的 三個腔分別通往兩個氣囊和病人的胃腔，4腔管多了一條在試管囊上 方開口的管，用于抽吸食管內(nèi)蓄積的分泌物或血液。氣囊壓迫止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高, 不作為首選治療措施，只有在藥物治療不能控制時暫時

6、使用。內(nèi)鏡直視下止血：常用方法有：硬化劑注射止血術(shù)；食管曲張靜脈 套扎術(shù)；組織粘合劑注射法。手術(shù)治療：外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。常用護(hù)理診斷一、上消化道出血的基本護(hù)理措施.潛在并發(fā)癥：血容量不足大出血時病人取平臥位，并將下肢抬高以保證腦供血，嘔吐時頭偏 向一側(cè)，防止窒息或誤吸。立即建立靜脈通路，配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確實施輸液出血，各種止血治 療及用藥等搶救措施。飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食；少量出血，嘔吐者 可進(jìn)溫涼清淡流質(zhì)飲食，對消化性潰瘍病人尤為重要，可及時可減少 胃收縮運動，并可中和胃酸促進(jìn)潰瘍愈合。心理護(hù)理病情監(jiān)測：生命體征；精神和意識狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔 吐

7、物和糞便的性質(zhì)、顏色量；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、 血細(xì)胞比容等了解貧血程度；監(jiān)測電解質(zhì)和血氣分析的變化。周圍循環(huán)狀況的觀察：可采用改變體位測量心率、血壓觀察癥狀和體 征估計出血量：測量平臥位時的心率與血壓，然后由平臥位改為半臥 位時的心率血壓改變，心率增快10次以上，血壓下降大于1520mmHg, 頭暈、出汗、甚至?xí)炟?，表示出血量大，血容量明顯不足。出血量的估計：大便隱血實驗陽性提示出血量510毫升；出現(xiàn)黑 便表明每天出血量在50100毫升以上，出血后黑便變.持續(xù)時間，取 決于病人的排便次數(shù)，如每天排便一次，糞便色澤約在三天后恢復(fù)正 常。胃內(nèi)積血量達(dá)250300毫升時可引起嘔血；一次

8、出血量在400毫升以 下時，不出現(xiàn)全身癥狀；出血量超過400-500毫升，可出現(xiàn)頭暈、 心悸、乏力；超過1000毫升出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，失血性休克。提示有活動性出血或再出血：反復(fù)嘔血甚至嘔吐物由咖啡色變?yōu)轷r 紅色；黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn); 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又 惡化，血壓波動、中心靜脈壓不穩(wěn)定；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、 血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；在液體補(bǔ)足、尿 量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；門靜脈高壓的病人原 有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。.活動無耐力：與失血性周圍循

9、環(huán)衰竭有關(guān)休息與活動：少量出血者臥床休息，大出血者絕對臥床休息，協(xié)助 變換體位，注意保暖，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。安全的護(hù)理：輕癥病人可起身活動，注意防止暈厥，坐起站起時動 作緩慢，出現(xiàn)頭暈心慌，出汗時立即告知護(hù)士。做好生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。二、食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理.潛在并發(fā)癥：血容量不足飲食護(hù)理：活動性出血時禁食，止血后2天逐漸進(jìn)高熱量，高維 生素流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙堅硬刺激食物。用藥護(hù)理：患有冠心病的病人忌用血管加壓素。三腔二囊管的應(yīng)用與護(hù)理：插管前引流管、胃管、食管囊管、胃囊管檢查是否通暢，并分別做好 標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣，并抽盡囊內(nèi)氣體。協(xié)助做好鼻腔咽

10、喉部麻醉，插管至65cm時抽胃液，確認(rèn)在胃內(nèi)抽出 胃內(nèi)積血，為囊內(nèi)注氣150200毫升(50mmHg),食管囊注氣約100 毫升(MniniHg),管外端以繃帶連接0. 5千克沙袋經(jīng)牽引架持續(xù)牽引。 將食管引流管胃管連接負(fù)壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止, 并記錄引流液的性狀、顏色、量，經(jīng)常沖洗可減少氨在腸道內(nèi)的吸收， 以免誘發(fā)肝性腦病。出血停止后放松牽引放出囊內(nèi)氣體，觀察24小時未再出血可拔管。 拔管前口服液狀石蠟2030毫升。氣囊壓迫一般以夕4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。留置管道期間 做好口腔、鼻腔的清潔。.有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與氣囊使食管胃底黏膜長時 間受壓，氣囊阻塞氣道，血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。防創(chuàng)傷：定時測量氣囊的壓力，