甲型H1N1診療方案

1、二零零九年十一月甲型H1N1診療方案（討論稿）1主要內(nèi)容一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀；二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案；三、中醫(yī)對(duì)甲型H1N1流感的認(rèn)識(shí)；四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案；五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案。2一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀 2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)。 甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)

2、一步觀察和研究。 3一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀 世界衛(wèi)生組織截至11月20日的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自甲型H1N1流感病毒今年4月在墨西哥蔓延以來(lái)，全球已出現(xiàn)至少6770例甲型H1N1流感患者死亡病例。僅在過(guò)去一周,全球已知就有520人死于甲型H1N1流感。4一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀 衛(wèi)生部通報(bào)，上周（11月16日-11月22日），境內(nèi)31個(gè)省份報(bào)告甲型H1N1流感確診病例9733例，住院治療3101例，死亡51人。流感哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，上周境內(nèi)流感病例占流感樣病例的比例為55.9%，與前一周(50.5%)相比略有上升；甲型H1N1流感病例占流感病例的比例為89.8%，與前一周(89.4%)相比

3、有所上升。5一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀 省/市 確診(人) 死亡(人) 北京 9007 26 浙江 3948 2 四川 4488 5 寧夏 796 1 新疆 1235 4 遼寧 999 1 內(nèi)蒙 676 3 廣西 1385 1 廣東 6094 7 湖北 2032 山西 1400 江西 1297 1 海南 15 重慶 2046 吉林 584 云南 900 1 香港 3.21萬(wàn) 41內(nèi)地：69160例 死亡54例(截止11月26日) 省/市 確診(人) 死亡(人)上海 1538 湖南 1993 1河北 1042 2甘肅 2964 4青海 308 1西藏 1014 1黑龍江 1288 1福建 124

4、4 1山東 1599 2河南 2361 2天津 147貴州 1172江蘇 2589安徽 1077陜西 3567 3臺(tái)灣 529 29澳門(mén) 2407 26二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案病原學(xué) 甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬 。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。 7二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案流行病學(xué) 1. 傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。 2. 傳播途徑。主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分

5、泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。 3. 易感人群。人群普遍易感。 8二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案 4. 較易成為重癥病例的高危人群。 （1） 妊娠期婦女； （2） 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者； （3） 肥胖者（體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）； （4） 年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； （

6、5） 年齡65歲的老年人。 9二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案 臨床表現(xiàn) 其潛伏期一般為1-7天，多為1-3天 。臨床通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和 或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。 10二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案實(shí)驗(yàn)室檢查1. 外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2. 血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血

7、癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。 3. 病原學(xué)檢查： （1）病毒核酸檢測(cè)：檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。 （2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 4. 胸部影像學(xué)檢查。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀陰影 。11二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例診斷（符合下列情況之一即可診斷為疑似病例 ） （1）發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 （2）發(fā)病前7天內(nèi)曾

8、到過(guò)甲型H1N1流感流行的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 （3）出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。 對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 12二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案2. 臨床診斷病例（僅限于以下情況作出臨床診斷） 同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。3. 確診病例（出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果）（1）甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；（2）分離到甲型

9、H1N1流感病毒；（3）雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 13二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案重癥與危重病例判斷1. 出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例： （1）持續(xù)高熱3天； （2）劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； （3）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； （4）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等； （5）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； （6）影像學(xué)檢查有肺炎征象； （7）CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高； （8）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 14二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案2.出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： （1）呼吸衰竭； （2）感染中毒性

10、休克； （3）多臟器功能不全； （4）出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。15二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案臨床分類處理原則 （一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （二）臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （三）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室 。16二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案 住院原則（根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療） 1. 優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的I

11、CU治療。 2. 不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要組織專家就地進(jìn)行積極救治。 3. 高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。 4. 輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。 17二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲型H1N的認(rèn)識(shí)及診療方案治療方案 （一） 一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。 （二） 抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋

12、（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。奧司他韋用法： （1）成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。 （2）1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。 （3）對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 18三、中醫(yī)對(duì)甲型H1N1流感的認(rèn)識(shí) 1.

13、甲型H1N1流感的中醫(yī)病證歸屬 根據(jù)我國(guó)各地確診患者的臨床癥狀觀察和總結(jié),主要表現(xiàn)為:發(fā)熱,微惡寒,流涕,鼻塞,噴嚏,咽痛,咽干,咳嗽,干咳,痰少,乏力,全身肌肉酸痛,舌紅,苔薄黃或苔薄白或苔薄黃膩,脈浮數(shù)。發(fā)熱是所有病例的共性特點(diǎn),發(fā)熱的范圍自37.3-39。 從以上臨床特點(diǎn)來(lái)看,甲型H1N1流感是以發(fā)熱為主,具有較強(qiáng)的傳染性,是能夠引起大范圍流行的外感熱病,符合“溫疫”范疇, 其證治規(guī)律符合“風(fēng)溫”特點(diǎn)。辨證以上焦和氣分的癥狀為主。19三、中醫(yī)對(duì)甲型H1N1流感的認(rèn)識(shí) 2.甲型H1N1流感的病因病機(jī)分析 風(fēng)溫為感受風(fēng)溫毒邪，其性屬陽(yáng)，既具有風(fēng)邪的特點(diǎn)，又具有溫?zé)嵝再|(zhì)。故本病初起以邪犯肺衛(wèi)為

14、主。如肺衛(wèi)之邪不解，病邪深入，則其發(fā)展趨向大致有兩種情況：一是順傳于氣分，大多出現(xiàn)邪熱侵犯肺臟，肺經(jīng)邪熱亢盛，肺氣壅滯，宣降失常的病理改變。二是逆?zhèn)餍陌?。即邪熱由肺衛(wèi)直接內(nèi)傳心包，閉阻心竅，繼則發(fā)生“化源欲絕”或“正氣外脫”等危重證候。 本病每可兼有穢濁之邪，如兼夾有濕邪，則可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等脾胃運(yùn)化失常等癥狀。少數(shù)邪甚病甚者，邪在氣分不解，亦可深入營(yíng)血，傷及心、肝、腎等臟腑。后期則多表現(xiàn)為肺胃陰傷。 20三、中醫(yī)對(duì)甲型H1N1流感的認(rèn)識(shí) 2.甲型H1N1流感的病因病機(jī)分析 甲型H1N1流感這種“癘氣”病邪屬于風(fēng)熱毒邪。由于人體狀態(tài)不同,又有夾濕、夾食滯的不同。風(fēng)熱毒邪進(jìn)犯人體途徑是口鼻

15、,風(fēng)熱毒邪外襲,衛(wèi)氣被遏,與邪相抗?fàn)幑拾l(fā)熱、微惡寒、流涕、鼻塞、噴嚏、全身肌肉酸痛;肺氣失宣,故咳嗽,風(fēng)熱毒邪熏蒸則咽痛咽干;舌紅、苔薄黃(或苔薄白或苔薄黃膩)、脈浮數(shù)均為風(fēng)熱毒邪侵襲衛(wèi)表的表現(xiàn),均屬于上焦手太陰肺之衛(wèi)分和氣分的癥狀,符合“溫邪上受,首先犯肺”、“溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其和皮毛,故曰在表”的論述。21三、中醫(yī)對(duì)甲型H1N1流感的認(rèn)識(shí) 2.甲型H1N1流感的病因病機(jī)分析 發(fā)熱的熱勢(shì)隨邪正斗爭(zhēng)的劇烈程度以及病位的深淺而不同,甲型H1N1流感的發(fā)熱多由風(fēng)熱毒邪侵襲肺之衛(wèi)、氣分所致。目前看來(lái),引起甲型H1N1流感的風(fēng)熱毒邪雖然傳染性強(qiáng),所致的病情相對(duì)卻比較溫和,多

16、在衛(wèi)分和氣分,而且癥狀較輕。但是病邪是變化的,隨著季節(jié)和氣候的變化,可能會(huì)兼有暑、濕、燥的不同。另外由于人體的狀態(tài)又有虛、實(shí)、寒、熱的不同,這種風(fēng)熱毒邪和人體狀態(tài)相結(jié)合造成的危害程度也會(huì)有一些差異。而甲型H1N1流感的風(fēng)熱毒邪對(duì)于有心、肺基礎(chǔ)病變的老年人群、久病體弱之人群的危害性還需要慎重觀察。 22三、中醫(yī)對(duì)甲型H1N1流感的認(rèn)識(shí) 2.甲型H1N1流感的中醫(yī)治則治法 （1）初起邪在肺衛(wèi)，治宜辛散涼泄，透邪外達(dá)，主以 辛涼解表，如夾濕，配合芳香化濕； （2）邪漸入里，如見(jiàn)肺經(jīng)邪熱壅盛者，治宜清熱宣 肺，酌情配合止咳平喘化痰；邪熱灼津?yàn)樘?，結(jié) 于胸膈胃脘者，治宜辛開(kāi)苦降，使痰熱分解而易 于清化。

17、 （3）若邪熱逆?zhèn)餍陌騼?nèi)陷心包，機(jī)竅內(nèi)閉者以清心 開(kāi)竅為急。 23三、中醫(yī)對(duì)甲型H1N1流感的認(rèn)識(shí) 2.甲型H1N1流感的中醫(yī)治則治法 （4）如有陽(yáng)氣外脫者，以固斂陽(yáng)氣為要。 （5）病變后期肺胃陰傷者，宜甘寒滋養(yǎng)肺胃之陰。24四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（一）生活起居（二）飲食調(diào)理 （三）藥物預(yù)防 25四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（一）生活起居 1.虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，遠(yuǎn)離患者，減少集聚；及 時(shí)增減衣物，以適寒溫。 2.“食飲有節(jié)”，飲食要適時(shí)、適量、適溫，少進(jìn)刺激 之品。 3.“起居有?！保飨⒁?guī)律，運(yùn)動(dòng)適量，勤洗手，居室 常通風(fēng)。 4.“精神內(nèi)守”，正確認(rèn)識(shí)疾病與疫情，保持

18、良好的心 態(tài)，避免恐慌。26四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（二）飲食調(diào)理 1.湯類 如銀耳20g、蓮子15g、冰糖適量，加水適量，煮熟 飲用。 2.粥類 如赤小豆、綠豆、白扁豆各30g，洗凈，加水500m l，煮熟食用； 3.茶類 如綠茶、菊花、生甘草各3g，開(kāi)水沖泡飲用或金蓮 花3至5朵代茶飲。 27四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（三）藥物預(yù)防 1.生黃芪15g、白術(shù)10g、防風(fēng)6g 適用人群：素體虛弱，易于外感者。 煎服方法：每日1付，水煎服，早晚各一次，3-5付 為宜。兒童、老人用量酌減。 2.太子參10g、蘇葉6g、黃芩10g、牛蒡子10g 適用人群：素體虛弱，易于外感，常兼內(nèi)

19、熱者。 煎服方法：每日1付，水煎服，早晚各一次，3-5付 為宜。兒童、老人用量酌減。 等28五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案 1.中醫(yī)辨證分型 （1）風(fēng)熱犯衛(wèi) （2）熱毒襲肺 （3）氣營(yíng)兩燔 （4）喘脫 （5）余邪未凈，氣陰兩傷 29五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案2.中醫(yī)分型治療（1）風(fēng)熱犯衛(wèi) 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 治法：疏風(fēng)清熱 基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，一日1至2付。 加減：苔厚膩加

20、廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉； 腹瀉加川黃連、廣木香。 常用中成藥：疏風(fēng)清熱、辛涼解表類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、 香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類 制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。30五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案 2.中醫(yī)分型治療（2）熱毒襲肺 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 治法：清肺解毒 基本方藥：炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g 柴胡15g 煎服法：水煎服，一日1至2付。 加減：便秘加生大黃。 常用中成藥：清肺解毒類中成藥如清肺消炎丸、連花清瘟膠囊、 銀黃類制劑等。31五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案 2.中醫(yī)分型治療（3）氣營(yíng)兩燔 主癥：高熱，煩躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸悶憋氣，或喘促 氣短。 舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。 治法：清氣涼營(yíng) 基本方藥：水牛角15g 生地15g 赤芍10g 銀花15g 丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g 瓜蔞30g 生石膏（先煎）30g 梔