青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸診療策略

1、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸診療策略珠江醫(yī)院脊柱外科 史本超第1頁(yè)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scolliosis, AIS)定義：脊柱側(cè)凸 是指脊柱一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度脊柱畸形.脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（scoliosis Research Society,SRS)要求診療標(biāo)準(zhǔn)是冠狀面測(cè)量角Cobb角10青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指在青少年期10歲（包含10歲）到18歲11個(gè)月發(fā)病，占整個(gè)脊柱側(cè)凸80%(因?yàn)檫@一時(shí)期，是人一生中第二個(gè)生長(zhǎng)高峰，脊柱生長(zhǎng)也較快

2、，原本輕微脊柱側(cè)彎此期加重也較快，)。所謂特發(fā)性，就是指其原因尚不明確。第2頁(yè)注意是指在青少年期10-18+11歲發(fā)病原因不明脊柱側(cè)凸，包含10歲小于10歲稱早發(fā)特發(fā)性脊柱側(cè)凸0-3+11歲定義為嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸4-9+11歲為幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸對(duì)于10歲之前發(fā)病但在青少年時(shí)期診療AIS，一定要注明是嬰兒或者幼兒期發(fā)病對(duì)于青少年期發(fā)病，但在成人期畸形仍進(jìn)展，診療成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸第3頁(yè)脊柱側(cè)凸X線測(cè)量第4頁(yè)拍攝X線體位正位片 第5頁(yè)拍攝X線體位側(cè)位片 雙拳緊貼臉部和下頜部，肘關(guān)節(jié)稍貼胸前 第6頁(yè)注意若雙下肢長(zhǎng)度差大于2cm,拍片時(shí)應(yīng)墊高短側(cè)下肢使骨盆保持水平第7頁(yè)Bending位X線片需

3、要手術(shù)治療患者需要拍攝Bending像X線片，以確定畸形柔韌性和制訂手術(shù)方案。第8頁(yè) 彎度測(cè)定 Cobb氏法： 依據(jù)Cobb氏角來衡量脊柱側(cè)凸度數(shù)是當(dāng)前最為慣用方法 第9頁(yè)站立位X線片上側(cè)彎頭尾傾斜最大椎體，即cobb角里端椎，沿上端椎上終板和下端椎下椎板各畫一條線夾角或者其垂直線夾角即cobb角。注意：cobb角測(cè)量個(gè)體存在3-5度差異。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者以10度為診療標(biāo)準(zhǔn)。Cobb角測(cè)量第10頁(yè)端椎確定上端椎(upper end vertebra, UEV)下端椎（lower end vertebra, LEV)第11頁(yè)上端傾斜最大椎體，即主胸彎UEV，其下椎間隙應(yīng)向主胸彎凸側(cè)張開，其上椎間隙

4、應(yīng)向凹側(cè)張開。上端椎選擇當(dāng)上端椎區(qū)出現(xiàn)兩個(gè)平行椎體時(shí)，其UEV應(yīng)選擇頭側(cè)椎體。第12頁(yè)下端椎選擇主胸彎下端傾斜最大椎體即主胸彎LEV。其上椎間隙向主胸彎凸側(cè)張開，其下椎間隙向主胸彎凹側(cè)張開。當(dāng)出現(xiàn)平行椎體時(shí)應(yīng)選擇尾側(cè)端椎體。第13頁(yè)注意 Cobb氏角測(cè)量值每一次不一定是完全相同, 因?yàn)槊恳淮味夹鑼?duì)脊柱重新排X-線片, 因而會(huì)受到病人體位、X-線片拍片方式和畫線方式影響。 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量誤差為3至5度。所以,不能單依據(jù)測(cè)量值大小差異來作出主要治療決定。 第14頁(yè)骶骨中垂線（center sacral vertical line, CSVL)CSVL是分析脊柱側(cè)凸最主要一條線，堪稱生命線，準(zhǔn)確畫出CSV

5、L至關(guān)主要。它是經(jīng)過S1上緣中點(diǎn)垂直于水平面方向向上直線。它是有方向，即由尾側(cè)端指向頭側(cè)端。永遠(yuǎn)和地面垂直。第15頁(yè)骶骨中垂線（center sacral vertical line, CSVL)第16頁(yè) 穩(wěn)定椎( stable vertebra, SV)指在側(cè)凸椎體中最先被骶骨中線平分椎體或者椎間隙。最靠近尾端者第17頁(yè)骶骨中垂線(CVSL) 穩(wěn)定椎被骶骨中垂線平分或幾乎平分椎體第18頁(yè)C7鉛垂線（C7 plumb line）是經(jīng)過C7椎體中點(diǎn)垂直向下直線。第19頁(yè)冠狀面平衡測(cè)量C7PL距離CSVL距離2cm時(shí)：冠狀面矢平衡第20頁(yè)主彎頂錐確定頂椎（apex)定義 是整個(gè)彎曲范圍內(nèi)距離骶骨中

6、垂線（CSVL)最遠(yuǎn)、最水平、旋轉(zhuǎn)程度最大、楔形變最顯著椎體。 有時(shí)候也能夠是椎間盤。第21頁(yè)主彎頂椎確定第22頁(yè) 椎體旋轉(zhuǎn)度測(cè)定Nash-Mod是臨床測(cè)量脊柱側(cè)凸椎體旋轉(zhuǎn)最慣用方法。經(jīng)過觀察和測(cè)量X線片上椎弓根位置，將其分為5級(jí)。0級(jí)：雙側(cè)椎弓根對(duì)稱，椎體無旋轉(zhuǎn)；I級(jí)：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側(cè)椎弓根與椎體凹側(cè)緣重合，變??；II級(jí)：凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失；III級(jí)：凸側(cè)椎弓根移至椎體椎體中線，凹側(cè)椎弓根消失；IV級(jí)：凸側(cè)椎弓根越過椎體中線，靠近凹側(cè)。 第23頁(yè)第24頁(yè)胸廓軀干傾斜VTRL: 軀干垂直參考線胸廓軀干傾斜TTS： 軀干垂直參考線與骶骨中垂線距離 左為

7、負(fù)，右為正第25頁(yè)影像學(xué)肩高測(cè)量分別經(jīng)兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)作垂線，其與肩部軟組織影交于一點(diǎn)，經(jīng)過該點(diǎn)做水平線。 上下水平線之間垂直距離：1cm 肩平衡1-2cm 輕度失衡2-3cm 中度失衡3cm 重度失衡第26頁(yè)P(yáng)T:T2-T5MT:T5-T12TL:T10-L2L:L1-L5脊柱分段第27頁(yè)矢狀面角度測(cè)量正常值： 上胸椎（T2-T5) 小于+20 胸段 （T5-T12） +10 +40 腰段 （T12-S1) -30 -70 胸腰段 敏感段 0胸椎平背畸形： 矢狀面T5-T12+10 診療AIS主要指標(biāo)之一 胸椎過分后凸畸形： T5-T12 +40 胸腰段后凸超出20時(shí)，預(yù)示著胸腰彎/腰彎為結(jié)構(gòu)性

8、彎第28頁(yè)矢狀面平衡測(cè)量脊柱矢狀位軸矢狀位軸SVA: 頸7鉛垂線（C7PL)與骶1后上角垂線距離矢平衡： SVA4cm嚴(yán)重矢狀面矢平衡： SVA9.5cm第29頁(yè)主彎確定定義：脊柱側(cè)凸中Cobb角度最大彎稱為主彎（major curve）。依據(jù)側(cè)凸頂椎(apex)部位分為：胸彎(thoracic curve)：頂椎在胸2與胸11-12椎間盤之間；胸腰彎(thoracolumbar curve)：頂椎在胸12椎體、胸12與腰1椎間盤或腰1椎體；腰彎(lumbar curve)：頂椎在腰1-2椎間盤與腰4椎體之間。胸彎又能夠分為上胸彎(proximal thoracic curve)和主胸彎(ma

9、in thoracic curve)。 第30頁(yè)結(jié)構(gòu)性彎與非結(jié)構(gòu)性彎主彎確定后，其上下代償彎在仰臥位Bending像上 25 結(jié)構(gòu)性彎 25 非結(jié)構(gòu)性彎脊柱側(cè)凸中最少有一個(gè)彎是主彎，主彎一定是結(jié)構(gòu)性彎，不論其Bengding像是否大于25。第31頁(yè)第32頁(yè)AIS矢狀面形態(tài)胸椎矢狀面平背畸形是AIS最經(jīng)典特征之一，也是診療主要依據(jù)。經(jīng)典AIS患者，胸椎正常生理后凸降低或消失，出現(xiàn)平背畸形（hypokyphosis, T5-T1210），甚至前凸。 AIS ，上胸彎（T2-T5)矢狀面后凸20或上胸彎和主胸彎有顯著交界處后凸，都預(yù)示著上胸彎為結(jié)構(gòu)性彎 AIS , T10-L2后凸20，稱為胸腰交界

10、性后凸。 預(yù)示著胸腰彎或腰彎為結(jié)構(gòu)性彎第33頁(yè)Lenke分型系統(tǒng)二維分型系統(tǒng) Washington U. St LouisStructural Criteria Location of ApexCurve ApexThoracic T2-T1112DiscThoracolumbar T12-L1Lumbar L12 Disc-L4第34頁(yè)經(jīng)典AIS診療依據(jù)青少年期“正?！焙⒆樱绕涫桥?，AIS中女性所占百分比伴隨Cobb角度增大而增加，1020時(shí)女性與男性百分比約1.42:1，當(dāng)Cobb角度大于30時(shí)，女性與男性百分比增加至10:1未見先天性發(fā)育異常椎體；神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)無異常右側(cè)胸彎，頂錐在T

11、8、T9或T10胸椎平背畸形，即矢狀位T5-T1240 度） （-）：表示胸椎后凸過?。?10 度）（ N ）：表示正常脊柱后凸(+10度40度） 這些描述方法為胸椎矢狀面上治療選擇提供了依據(jù)。第56頁(yè)第57頁(yè)小結(jié)腰彎修正A、B和C概念主要用于Lenke 1和2型，其它型較少參考評(píng)定胸椎矢狀面后凸?fàn)顟B(tài)（N，+，-）對(duì)選擇融合節(jié)段幫助不大。從實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，Lenke分型由原來42個(gè)亞型簡(jiǎn)化到10個(gè)亞型。第58頁(yè)Lenke實(shí)際應(yīng)用10個(gè)亞型Lenke 1 ALenke 1 BLenke 1 CLenke 2 ALenke 2 BLenke 2 CLenke 3Lenke 4Lenke 5Lenke

12、 6第59頁(yè)Lenke 1A 型(主胸彎）第60頁(yè)Lenke 1A型手術(shù)策略最下固定椎（LIV): 最終實(shí)質(zhì)性觸及椎（LSTV)最上固定椎（UIV）:主胸彎上端椎（UEV）注意主胸彎上端椎做為最上固定椎需要符合一個(gè)條件上端椎（UEV)不能離CSVL太遠(yuǎn)（左上角到CSVL大于20mm）,若超出，則向頭端延長(zhǎng)。第61頁(yè)Lenke 1A型手術(shù)策略第62頁(yè)Lenke 1A型手術(shù)策略第63頁(yè)最下固定椎選擇最終觸及椎（LTV)條件1）最終觸及椎(LTV)距離主胸彎頂椎足夠遠(yuǎn)（大于4個(gè)椎體）2）患者生長(zhǎng)高峰已過。選擇LTV為最下固定椎（LIV)要負(fù)擔(dān)一定術(shù)后遠(yuǎn)端附加現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)第64頁(yè)遠(yuǎn)端附加現(xiàn)象定義： 結(jié)構(gòu)性

13、主彎融合后，隨訪過程中主彎范圍延長(zhǎng)（LIV下方有更多椎體進(jìn)入已經(jīng)融合主彎范圍） 原因: 1）LIV選擇不妥，固定融合節(jié)段過短 2）患者骨骼未發(fā)育成熟，主彎融合后，為融合節(jié)段依然進(jìn)展判斷標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)后X線相比 1）末次隨訪時(shí)主彎下端椎（LEV)向LIV遠(yuǎn)端移動(dòng)且Cobb角增加5以上 2）LIV下方第一個(gè)椎間隙成角增加5以上 3）LIV偏離CSVL距離增加10mm以上第65頁(yè)遠(yuǎn)端附加現(xiàn)象第66頁(yè)Lenke 1B型 手術(shù)策略最上固定椎（UIV)：主胸彎上端椎（UEV)最下固定椎（LIV): 依據(jù)LTV、 LSTV、 SV 分布類型來決定型 （LTV LSTV SVF分別為三個(gè)不一樣椎體），LIV選擇S

14、V型 （只有LTV和SV,沒有LSTV）,LIV選擇SV (LTV和LSTV是同一個(gè)椎體), LIV可選擇LSTV型 （有連個(gè)SV),LIV選擇頭端SV.第67頁(yè)Lenke 1B型 手術(shù)策略(型)第68頁(yè)Lenke 1B型 手術(shù)策略(型)第69頁(yè)Lenke 1B型 手術(shù)策略(型)第70頁(yè)Lenke 1B型 手術(shù)策略（型)第71頁(yè)Lenke 1C型第72頁(yè)Lenke 1C型 手術(shù)策略選擇性胸椎融合 最上固定椎（UIV）: 主胸彎上端椎(UEV)最下固定椎（LIV）: 穩(wěn)定椎（SV) 注意其中，SV必須是主胸彎下端椎（LEV)或者是LEV尾側(cè)椎體。對(duì)主胸彎矯正率通常在50%左右，以平衡未融合腰彎第

15、73頁(yè)Lenke 1C型 手術(shù)策略選擇性胸椎融合（STF)適應(yīng)癥：第74頁(yè)Lenke 1C型 手術(shù)策略不適合行STF情況 Adam test 腰椎有顯著隆起 腰彎頂椎凹側(cè)緣到CSVL距離（LG)20mm 頸7鉛垂線（C7PL)向左偏離超出20mm, 軀干傾斜（TTS)向左偏 第75頁(yè)Lenke 1C型 手術(shù)策略T -Cobb/ L-Cobb=1.3 1.2T- AVT/ L-AVT =2.1 1.2C7PL與CSVL 重合TTS 在 CSVL 右側(cè)LG=9.6mm 10mm第76頁(yè)Lenke 1C型 手術(shù)策略Adam test 腰彎無骨性隆起 行選擇性胸椎融合：T4(UEV)T12(SV) 第

16、77頁(yè)Lenke 1C型 手術(shù)策略T -Cobb/ L-Cobb=1.1 1.2 T- AVT/ L-AVT =0.8 1.2C7PL位于CSVL 左側(cè)20mmTTS 在 CSVL 左側(cè)LG=30.6mm 20mm第78頁(yè)Lenke 1C型 手術(shù)策略 不對(duì)稱腰線皺褶 Adam test 腰彎有顯著骨性隆起 不適合選擇性胸椎融合 胸腰雙彎固定融合T4-L3 第79頁(yè)Lenke 2A （雙胸彎）上胸彎：通常上端椎（UEV）在T1或T2，下端在T5或T6之間彎度。判斷上胸彎為結(jié)構(gòu)性彎三個(gè)條件（符合其中任意一條即可）：1)上胸彎仰臥位Bengding252）矢狀位T2-T5后凸角度203）矢狀位上胸彎

17、和主胸彎交處有交界性后凸。第80頁(yè) 結(jié)構(gòu)性上胸彎 仰臥位 Bending像 25 矢狀位T2-T520第81頁(yè)結(jié)構(gòu)性上胸彎矢狀位T2-T520第82頁(yè)結(jié)構(gòu)性上胸彎上胸彎與主胸彎交界性后凸第83頁(yè)結(jié)構(gòu)性上胸彎最上固定椎確定結(jié)構(gòu)性上胸彎（SPT）經(jīng)常有肩平衡改變不論是左肩高、右肩高還是雙肩等高SPT均提議固定融合，最上端椎選擇T2 預(yù)防結(jié)構(gòu)性上胸彎進(jìn)展 預(yù)防上端交界性后凸 維持術(shù)后雙肩平衡第84頁(yè)Lenke 2A 手術(shù)策略最上固定椎 ：T2最下固定椎（標(biāo)準(zhǔn)同Lenke 1A)：最終實(shí)質(zhì)性觸及椎（LSTV)第85頁(yè)Lenke 2A 手術(shù)策略第86頁(yè)Lenke 2A 手術(shù)策略第87頁(yè)Lenke 2A

18、手術(shù)策略LSTV :L2第88頁(yè)Lenke 2A 手術(shù)策略后路固定 T2-L2第89頁(yè)Lenke2B 型第90頁(yè)Lenke2B 型第91頁(yè)Lenke2B 型手術(shù)策略最上固定椎（UIV): 上胸彎為結(jié)構(gòu)性上胸彎，需要固定融合，故UIV選擇在T2最下固定椎（LIV): 標(biāo)準(zhǔn)同Lenke 1B型。依據(jù)LTV、 LSTV、 SV 分布類型來決定型 （LTV LSTV SVF分別為三個(gè)不一樣椎體），LIV選擇SV型 （只有LTV和SV,沒有LSTV）,LIV選擇SV (LTV和LSTV是同一個(gè)椎體), LIV可選擇LSTV型 （有連個(gè)SV),LIV選擇頭端SV.第92頁(yè)Lenke2B 型手術(shù)策略后路固定

19、融合：T2T12(SV)第93頁(yè)Lenke2C 型第94頁(yè)Lenke2C 型手術(shù)策略選擇性胸椎融合（同Lenke1C)最上固定椎（UIV）：上胸彎為結(jié)構(gòu)性彎，UIV選在T2。最下固定椎（LIV）: 標(biāo)準(zhǔn)同Lenke 1C，選擇穩(wěn)定椎（SV) 其中，SV必須是主胸彎下端椎（LEV)或者是LEV尾側(cè)椎體。第95頁(yè)Lenke2C 型 最下固定椎選擇第96頁(yè)Lenke2C 型手術(shù)策略選擇性胸椎融合：T2T12第97頁(yè)Lenke 3 和 6型彎（胸腰雙主彎）胸彎與腰彎（或胸腰彎）都是結(jié)構(gòu)性彎Lenke 3型：胸彎Cobb角腰彎Cobb角 Lenke 6型：胸彎Cobb角腰彎Cobb角 第98頁(yè)Lenke 3 和 6型彎（胸腰雙主彎）手術(shù)融合節(jié)段選擇標(biāo)準(zhǔn)： 融合雙主彎最上固定椎（UIV): 主胸彎上端椎（UEV)最下固定椎（LIV): 結(jié)構(gòu)性腰彎下端椎（LEV)其中，假如結(jié)構(gòu)性腰彎下端椎與其頭側(cè)端相鄰椎體椎間盤是平行，LIV可酌情考慮選擇平行椎間盤頭側(cè)端椎體第99頁(yè)腰彎固定融合標(biāo)準(zhǔn)胸腰交界處有交界性后凸（矢狀位T10-L220）腰彎，一定需要固定融合。Adam test 腰部有顯著隆起，X線測(cè)量腰彎有顯著旋轉(zhuǎn)（NashMoe度），腰彎頂椎區(qū)椎體顯著偏離CSVL(LG20mm)腰彎一定要固定融合。其中，腰彎仰臥位Bending25（結(jié)構(gòu)性腰彎）是需要固定融合主要參考指