重癥胰腺炎的護(hù)理

1、1 重癥胰腺炎護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科合肥京東方醫(yī)院第1頁2定義診療與治療病因與病理護(hù)理第2頁 定義 急性胰腺炎是常見消化系統(tǒng)急癥之一，經(jīng)常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為 SAP。出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥需要多學(xué)科合作診治才有望成功 Sandler R S, Everhart J E, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States J.Gastroenterology,122(5):1500- 15113AP 全世界發(fā)病率為 4.973.4/10 萬，發(fā)病率有增高趨勢，美國 1988 至

2、 年間醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示AP 住院率從 40/10 萬增加至 70/10 萬，中國 20 年間發(fā)病率由 0.19%上升至 0.71%1-3，SAP 死亡率顯著增高，為 30%50% 。第3頁病因 病因4膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣膽道疾病我國 10 年間由 8.1%上升至 18.2%5高脂血癥酗酒史（飲酒50 g/d，且5 年）酒精藥品、病毒感染原、腫瘤以及代謝其它 張娜, 張海燕, 郭曉紅. 中國近十年急性胰腺炎病因改變特點(diǎn) Meta 分析J. 中國消化病與影像雜志(電子版), , 6(2):71- 75.第4頁 病理5AP 發(fā)生胰酶系統(tǒng)、激 活補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)被胰腺蛋白激活A(yù)顯著胰腺缺血SA

3、PC大量炎癥因子如 TNF-、IL-6 以及 IL-8 等，造成胰腺局部組織炎癥反應(yīng)血管壁 損傷、滲透性增高、血栓形成和循環(huán)灌注不足B第5頁 AP分類 間質(zhì)水腫性胰腺炎：炎性水腫，大多數(shù) AP 患 者胰腺表現(xiàn)為 彌漫 （偶見局部）性腫大、臨床癥狀經(jīng) 常在 1 周內(nèi)消 失。 壞死性胰腺：大約 5%10%患者進(jìn)展為胰腺實(shí) 質(zhì)、胰周或 者二者壞死、表現(xiàn)為胰腺和胰周組織同時(shí)壞死6第6頁 AP分型 依據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)： MAP：沒有并發(fā)器官衰竭和不存在局部/全身并發(fā)癥 MSAP：在短暫器官衰竭（連續(xù)時(shí)間48h）或局 部/ 全身并發(fā)癥為特征，但不存在連續(xù)器官功效衰竭 SAP：以連續(xù)器官功效衰竭為特

4、征，器官功效衰竭 連續(xù)時(shí)間 48h Banks P A, Bollen T L, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- - : revision of the Atlanta classification and defi nitions by internationalconsensusJ. Gut, , 62(1):102- 111. 7第7頁 AP分期801發(fā)病2周左右可有呼衰、腎衰、休克等急性反應(yīng)期022周-2月，全身感染、真菌感染、雙重感染為主全身感染期03發(fā)病23個(gè)月后，屬于術(shù)后特殊表現(xiàn)殘余感染去第8頁 診

5、療與治療 依據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，診療 AP 必須符合以下 3 條中 2 條: 1、AP 經(jīng)典腹痛 （急性發(fā)作，上腹疼痛，持久而嚴(yán)重， 常放射到背部）； 2、血清脂肪酶（或者淀粉酶）最少高于正常值上限 3 倍； 3、經(jīng)典胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn)（增強(qiáng) CT 或腹部 超聲/磁 共振 Banks P A, Bollen T L, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- - : revision of the Atlanta classification and defi nitions by internationalco

6、nsensusJ. Gut, , 62(1):102- 111. 9第9頁 診療與治療10腹痛腹脹惡心嘔吐發(fā)燒休克臟器障礙臨床表現(xiàn)第10頁 診療與治療11 腹膜刺激癥01 黃疸03 皮下出血02體征第11頁 輔助檢驗(yàn)12血尿淀粉酶最慣用診療方法脂肪酶測定 含有特異性血清鈣濃度降低發(fā)病2-3日血糖測定血糖升高其它白細(xì)胞、肝功效等異常試驗(yàn)室檢驗(yàn)第12頁 輔助檢驗(yàn)13影像學(xué)檢驗(yàn)簡單、胰腺彌漫性腫大胰周液體聚集腹部超聲最具診療價(jià)值CT胰腺壞死、炎癥范圍及有沒有游離氣體等有診療價(jià)值MRI/MRCP第13頁沒有明確 證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑使用能夠通 過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，但其

7、能夠用于預(yù) 防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生8，21。 早期液體復(fù)蘇伴有較低胰腺壞 死率、較低多臟器功效障礙綜合征（MODS） 發(fā)生率和病死率 診療與治療 14治療1禁食、胃腸減壓2 疼痛處理 有效疼痛控制是必要。 5液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持6 血液凈化3質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑4 SAP 腹腔引流和手術(shù) 第14頁 護(hù)理評(píng)定15健康史A身體情況B心理-社會(huì)情況C術(shù)前評(píng)定第15頁 護(hù)理評(píng)定16術(shù)后評(píng)定術(shù)中情況身體情況心理-社會(huì)情況第16頁1、急性疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻相關(guān) 2、有液體不足危險(xiǎn) 與炎癥滲出、出血、嘔吐、禁食等相關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量 嘔吐、禁食和大量消耗相關(guān)4、體溫過高

8、 胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫相關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 休克、感染、MODS、出血、胰瘺、胃腸道瘺護(hù)理診療/問題17第17頁 護(hù)理目標(biāo)1801病人疼痛緩解或消失02維持體液平衡，無水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)03營養(yǎng)情況改進(jìn)04有效控制感染，體溫恢復(fù)正常05未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)覺和處理第18頁 護(hù)理辦法術(shù)前/非手術(shù)治療19控制疼痛1靜脈補(bǔ)液3禁食、胃腸減壓2營養(yǎng)支持4第19頁 護(hù)理辦法術(shù)前/非手術(shù)治療20降低體溫5心理護(hù)理7用藥護(hù)理6第20頁 護(hù)理辦法術(shù)后護(hù)理21病情觀察01體位02引流管護(hù)理03傷口護(hù)理04并發(fā)癥護(hù)理05第21頁 護(hù)理辦法引流管護(hù)理 22引流管種類1胃管腹腔雙套管胰周引

9、流管空腸造瘺管尿管第22頁 護(hù)理辦法引流管護(hù)理232緊密連接、妥善固定，定時(shí)更換1注明管道名稱及置管時(shí)間，明確部位及作用3觀察統(tǒng)計(jì)顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓，保持暢第23頁護(hù)理辦法引流管護(hù)理 腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：沖洗脫落壞死組織、黏稠膿液或血塊。 1、連續(xù)腹腔灌洗：0.9%NS+抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用20-30滴/分。 2、保持引流通暢：連續(xù)低負(fù)壓吸引，不可過大，以免損傷內(nèi)臟及血管。 3、觀察：開始是含壞死組織、膿液或血塊暗紅色混濁液體 2-3日 顏色逐步變淡、清亮。 24引流液呈血性，伴脈速、血壓下降，應(yīng)考慮大血管腐蝕破裂引發(fā)繼發(fā)出血，需及時(shí)通知醫(yī)生并做急診手術(shù)準(zhǔn)備第24頁 護(hù)理辦法引流管護(hù)理

10、4、維持出入液量平衡 5、拔管護(hù)理:25 腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常體溫維持正常10日左右腹腔引流液少于5ml/d引流液淀粉酶測定值正常第25頁 護(hù)理辦法引流管護(hù)理26妥善固定防止拖拉、預(yù)防管路脫出保持管道通暢4h/次，堵塞時(shí)負(fù)壓抽吸營養(yǎng)液注意事項(xiàng)現(xiàn)用現(xiàn)配，速、溫、濃及不良反應(yīng)空腸造瘺管第26頁護(hù)理辦法并發(fā)癥護(hù)理27出血胰瘺胃腸道瘺第27頁 護(hù)理辦法并發(fā)癥護(hù)理28應(yīng)激性潰瘍出血手術(shù)創(chuàng)面活動(dòng)性滲血感染壞死組織侵犯引發(fā)消化道大出血消化液腐蝕引發(fā)腹腔大血管出血出血嘔血黑便血便第28頁 護(hù)理辦法出血護(hù)理29親密觀察生命體征，尤其血壓及脈搏改變01保持引流管通暢，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)顏色、性狀、量02監(jiān)

11、測凝血功效，糾正凝血功效紊亂03遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥品04應(yīng)激性潰瘍出血用冰鹽水+去甲腎胃內(nèi)灌洗05胰腺及周圍壞死腔大出血時(shí)急診介入或手術(shù)治療06第29頁護(hù)理辦法并發(fā)癥護(hù)理30胰瘺胰腺管損傷或破裂所致腹脹、連續(xù)腹痛、發(fā)燒，流出無色清亮液體A級(jí)瘺：最常見，暫時(shí)性，無臨床意義B級(jí)瘺：常需禁食，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，可能使用生長抑素C級(jí)瘺：需禁食，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，使用生長抑素第30頁護(hù)理辦法胰瘺護(hù)理31半臥位，保持引流通暢01依據(jù)胰瘺程度，禁食、胃腸減壓、生長抑素靜脈泵入02嚴(yán)密觀察引流液，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)顏色、性狀、量03必要時(shí)腹腔灌洗，預(yù)防胰液積聚侵蝕內(nèi)臟大血管或繼發(fā)感染04保護(hù)瘺口周圍皮膚，凡士林、皮膚保護(hù)膜、氧化鋅應(yīng)用05第31頁護(hù)理辦法胃腸道瘺護(hù)理32胰液消化和感染壞死病灶腐蝕可使胃腸道壁壞死、穿孔發(fā)生腸瘺第32頁護(hù)理辦法胃腸道瘺護(hù)理33胃腸瘺引流管或創(chuàng)口有消化液、食糜、食物殘?jiān)龈]道加壓造影示竇道及消化道相通口服或經(jīng)造瘺管注入亞甲藍(lán)從創(chuàng)口或竇道引出胃腸道造影示瘺口及瘺口遠(yuǎn)端腸道情況當(dāng)患者出現(xiàn)以上任一即可診療第33頁護(hù)理辦法胃腸道瘺護(hù)理34連續(xù)腹腔灌洗，低負(fù)壓吸引，保持暢、預(yù)防感染和腹膜炎01糾正水、電解質(zhì)紊亂，