腦卒中基本知識(shí)

1、1第1頁(yè)腦卒中基本知識(shí)2第2頁(yè)提要腦卒中基本知識(shí)缺血性腦卒中流行病學(xué)回顧前循環(huán)梗死 & 后循環(huán)梗死缺血性腦卒中病因分型(TOAST)基礎(chǔ)治療管理小結(jié)指南推薦:腦卒中院內(nèi)流程管理(Door-to-Needle)美國(guó)指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理歐洲指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理中國(guó)指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理流程操作實(shí)踐搶救分診，癥狀評(píng)定(mRS, NIHSS)影像學(xué)評(píng)定，跨學(xué)科合作知情同意交流經(jīng)驗(yàn)溶栓過(guò)程管理小結(jié)3第3頁(yè)卒中和IHD全球死亡趨勢(shì)卒中和IHD全球疾病負(fù)擔(dān)Circulation ; 124:314-323流行病學(xué)回顧4第4頁(yè)流行病學(xué)回顧全球靠近四成國(guó)家腦卒中負(fù)擔(dān)超出缺血性心臟病39%國(guó)家卒中死亡率高于IHD死

2、亡率，中國(guó)高居第二32%國(guó)家卒中DALY損失率高于IHD，中國(guó)高居第三Circulation ; 124:314-3235第5頁(yè)流行病學(xué)回顧卒中與缺血性心臟病死亡率和相對(duì)疾病負(fù)擔(dān)存在顯著全球差異低收入國(guó)家與卒中高死亡率（P50%，或有閉塞；排除心源性栓塞所致腦卒中 37第37頁(yè)TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小動(dòng)脈閉塞性(SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)心源性疾病產(chǎn)生栓子造成腦動(dòng)脈閉塞所致腦梗死38第38頁(yè)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小動(dòng)脈閉塞性(SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)顱內(nèi)小動(dòng)脈病變引發(fā)腔隙性腦梗死，臨床表

3、現(xiàn)為腔隙綜合征，無(wú)大腦皮層受損表現(xiàn)，影像學(xué)要求正?；蚬Ｋ涝钪睆?.5cmTOAST分型(1993)39第39頁(yè)TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小動(dòng)脈閉塞性(SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)除之前三種常見(jiàn)病因以外病因，如各種原因血管炎、結(jié)締組織病、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等40第40頁(yè)TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小動(dòng)脈閉塞性(SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)存在一個(gè)以上病因，但難以歸類(lèi)到上述任一病因分型中；檢驗(yàn)陰性未找到病因41第41頁(yè)TOAST亞型百分比地點(diǎn)時(shí)間病例數(shù)TOAST分型百分比

4、(%)CELAASAOOCSUD美國(guó)19941281211824235北京19982148.914.547.713.615.3智利23927431137成都32123.79.729.60.936.1南京75221.31616.428.7PROFESS203331.828.552.1215.542第42頁(yè)TOAST分型缺點(diǎn)嚴(yán)重動(dòng)脈硬化疾病未必發(fā)生卒中高估心源性栓塞發(fā)生率小動(dòng)脈閉塞性卒中型診療過(guò)寬，經(jīng)典小血管病變(脂質(zhì)透明樣變性)發(fā)生率被高估43第43頁(yè)心源性腦栓塞CE不明原因SUD其它原因SOD小動(dòng)脈疾病SAD粥樣硬化血栓形成AT粥樣硬化血栓形成AtherothrombosisEur Neuro

5、l. ;57:96-102TOAST分型(改良型)44第44頁(yè)大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其它病因 病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢驗(yàn)欠完整Front Neurol. ;2:6CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)45第45頁(yè)提要腦卒中基本知識(shí)缺血性腦卒中流行病學(xué)回顧前循環(huán)梗死 & 后循環(huán)梗死缺血性腦卒中病因分型(TOAST)基礎(chǔ)治療管理小結(jié)指南推薦:腦卒中院內(nèi)流程管理(Door-to-Needle)美國(guó)指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理歐洲指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理中國(guó)指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理流程操作實(shí)踐搶救分診，癥狀評(píng)定(mRS, NIHSS

6、)影像學(xué)評(píng)定，跨學(xué)科合作知情同意交流經(jīng)驗(yàn)溶栓過(guò)程管理小結(jié)46第46頁(yè)基礎(chǔ)治療管理47第47頁(yè)基礎(chǔ)治療管理發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）控制危險(xiǎn)原因阿司匹林高血壓吸煙糖尿病心房纖顫其它心臟病血脂異常無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄飲食及營(yíng)養(yǎng)缺乏體力活動(dòng)肥胖代謝綜合征飲酒過(guò)量高HCY血癥口服避孕藥絕經(jīng)后激素療法睡眠呼吸紊亂高凝狀態(tài)炎癥推薦在卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高個(gè)體中使用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防(I, A)阿司匹林(每日75 mg或隔日100 mg)可用于風(fēng)險(xiǎn)足夠高女性預(yù)防首次卒中(II, B)。不推薦阿司匹林用于低危人群(A)。無(wú)其它明確心血管病證據(jù)糖尿病患者或糖尿病伴無(wú)癥狀周?chē)?動(dòng)脈性疾病，不推薦使用阿司匹林(B

7、)。48第48頁(yè)基礎(chǔ)治療管理普通處理神經(jīng)保護(hù)吸氧與呼吸支持控制危險(xiǎn)原因抗栓治療并發(fā)癥處理心臟監(jiān)護(hù)與心臟病變處理體溫控制發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）49第49頁(yè)基礎(chǔ)治療管理普通處理神經(jīng)保護(hù)控制血壓控制危險(xiǎn)原因抗栓治療并發(fā)癥處理控制血糖準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mmHg、舒張壓100 mmHg24 h內(nèi)降壓需慎重收縮壓200 mmHg或舒張壓110 mm Hg，或伴有嚴(yán)重心功效不全、主動(dòng)脈夾層等，可予慎重降壓治療，并嚴(yán)密觀察如病情平穩(wěn)，發(fā)病24 h后可開(kāi)始恢復(fù)降壓治療低血壓患者應(yīng)主動(dòng)尋找和處理原因，必要時(shí)可采取擴(kuò)容升壓辦法發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）50第50頁(yè)基礎(chǔ)

8、治療管理普通處理神經(jīng)保護(hù)控制血壓控制危險(xiǎn)原因抗栓治療并發(fā)癥處理控制血糖血糖超出11.1 mmoL/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2.8 mmol/L時(shí)給予10-20葡萄糖口服或注射治療發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）51第51頁(yè)基礎(chǔ)治療管理普通處理神經(jīng)保護(hù)溶栓控制危險(xiǎn)原因抗栓治療并發(fā)癥處理抗血小板降纖/抗凝缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I, A級(jí)) 和34.5 h(I, B級(jí))患者，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）52第52頁(yè)基礎(chǔ)治療管理普通處理神經(jīng)保護(hù)溶栓控制危險(xiǎn)原因抗栓治療并發(fā)癥處理抗血小板降纖/抗凝對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌

9、證缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300 mg/d(I, A)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24 h后開(kāi)始使用(I, B)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選取氯吡格雷等抗血小板治療(III, C)發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）53第53頁(yè)基礎(chǔ)治療管理普通處理神經(jīng)保護(hù)溶栓控制危險(xiǎn)原因抗栓治療并發(fā)癥處理抗血小板降纖/抗凝對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I, A)關(guān)于少數(shù)特殊患者抗凝治療，可在慎重評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(IV, D)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I, B)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選

10、腦梗死患者,尤其是高纖維蛋白血癥者可用降纖治療(II, B) 發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）54第54頁(yè)基礎(chǔ)治療管理普通處理神經(jīng)保護(hù)控制危險(xiǎn)原因抗栓治療并發(fā)癥處理發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）55第55頁(yè)基礎(chǔ)治療管理發(fā)病前（一級(jí)預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級(jí)預(yù)防）缺血性卒中規(guī)范二級(jí)預(yù)防：ASA是基石ASA、ESO、中國(guó)指南聯(lián)合推薦Antihypertensive降壓Statins 他汀Antiplatelet抗血小板56第56頁(yè)提要腦卒中基本知識(shí)缺血性腦卒中流行病學(xué)回顧前循環(huán)梗死 & 后循環(huán)梗死缺血性腦卒中病因分型(TOAST)基礎(chǔ)治療管理小結(jié)指南推薦:腦卒中院內(nèi)流程管理(Door-to-Needle)美國(guó)指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理歐洲指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理中國(guó)指南推薦對(duì)應(yīng)流程管理流程