肺栓塞患者如何制定個(gè)體化抗凝策略

1、特殊情況下PTE診療與處理和VTE預(yù)防第1頁目錄1特殊情況下PTE診療與處理2VTE預(yù)防第2頁 阜外心血管病醫(yī)院900例尸檢資料發(fā)覺肺段以上肺栓塞占心血管疾病11.0%，占肺血管病第一位。 國外尸檢資料統(tǒng)計(jì)：肺栓塞總發(fā)生率為5%-24%，其中老年人高達(dá)49%。“多發(fā)而少見” 根源：高漏診率 + 高誤診率第3頁高危PTE患者診療流程非高危PTE患者診療流程注：a：碘劑過敏、腎功效不全、孕婦第4頁以下情況時(shí)PTE怎樣診療與處理？合并妊娠合并活動(dòng)性出血合并血小板降低第5頁合并妊娠時(shí)PTE怎樣診療與處理血栓栓塞性疾病在發(fā)達(dá)國家是孕產(chǎn)婦死亡首要原因。 孕期是發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)較高

2、時(shí)期，風(fēng)險(xiǎn)是同齡非孕婦5倍。未治療死亡率可達(dá)30%，而經(jīng)治療患者死亡率為3% 。 515患者在以后妊娠中再次發(fā)生該病。第6頁妊娠期高凝狀態(tài)妊娠期靜脈回流障礙孕酮作用遺傳缺點(diǎn)原因第7頁懷疑深靜脈血栓D-二聚體、下肢CUS陰性陽性抗凝陽性可能性不大高度懷疑復(fù)查下肢CUS肺V/Q顯像或CTPA陰性臨床隨診診療妊娠合并急性PTE患者在選擇影像檢驗(yàn)時(shí)，需要考慮射線暴露對胎兒及孕婦影響。第8頁治療普通肝素及LMWH均不能經(jīng)過胎盤屏障，而且在母乳中檢測量極低。妊娠合并VTE推薦應(yīng)用LMWH抗凝。 對于超重或有腎臟疾病孕婦提議監(jiān)測抗-Xa水平調(diào)整LMWH用量。 肝素抗凝應(yīng)貫通整個(gè)妊娠周期。 剖腹產(chǎn)病人硬膜外麻

3、醉應(yīng)在LMWH停用12h后進(jìn)行，繼續(xù)抗凝應(yīng)在拔除硬膜外導(dǎo)管后1224h進(jìn)行。第9頁 維生素K拮抗劑能經(jīng)過胎盤屏障，在孕早期應(yīng)用可引發(fā)確切胎兒疾?。辉谠型砥趹?yīng)用可引發(fā)胎兒/新生兒出血或胎盤早剝。在懷孕任何時(shí)期應(yīng)用華法林均可引發(fā)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，所以盡可能防止應(yīng)用維生素K拮抗劑。華法令不從乳汁中分泌，故分娩后即使是母乳喂養(yǎng)也可序貫為口服維生素K拮抗劑，抗凝時(shí)間為分娩后最少3個(gè)月。第10頁 妊娠合并大面積肺栓塞約占1/3，鏈激酶不經(jīng)過胎盤屏障，臨床應(yīng)用較多，但孕婦出血風(fēng)險(xiǎn)高（8%），產(chǎn)道出血常見。不過與單用肝素治療大面積肺栓塞病死率相比，這種出血風(fēng)險(xiǎn)能夠接收。 除非極其危急且難以進(jìn)行手術(shù)取栓，不

4、然在分娩過程中不予溶栓。 孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證與其它肺栓塞病人相同。磺達(dá)肝癸鈉、DOACs在妊娠合并PTE治療中缺乏相關(guān)證據(jù)。第11頁【推薦意見】1妊娠期疑診急性PTE: (l)提議進(jìn)行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；(2)提議行下肢CUS檢驗(yàn)，一旦確診DVT，即可按照VTE進(jìn)行處理【2C】；(3)以下肢CUS檢驗(yàn)陰性，臨床仍高度懷疑PTE，提議行肺V/Q顯像【2C】。2妊娠合并急性PTE治療：(1)妊娠期間抗凝藥品首選LMWH【1B】，產(chǎn)后提議切換為華法林【2B】；(2)溶栓治療僅限于危及生命高危PTE【2C】。中華醫(yī)學(xué)雜志.98(10):1060-1087.第12

5、頁合并活動(dòng)性出血時(shí)PTE怎樣處理活動(dòng)性出血分類及定義中華醫(yī)學(xué)雜志.98(10):1060-1087.發(fā)生率約3%7%,是抗凝治療主要并發(fā)癥，接收口服抗凝劑華法林或肝素治療患者都有一定出血發(fā)生率。表現(xiàn)為皮膚紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃腸道、陰道出血等。第13頁出血發(fā)生率隨抗凝強(qiáng)度增加而增加，同時(shí)與患者本身基礎(chǔ)情況親密相關(guān)：INR3.0抗凝劑量是INR2.03.0時(shí)1倍當(dāng)INR4.0時(shí)是發(fā)生顱內(nèi)出血最主要危險(xiǎn)原因假如INR在治療范圍內(nèi)發(fā)生出血,應(yīng)排除隱匿惡性腫瘤存在可能第14頁抗凝治療出血危險(xiǎn)原因年紀(jì) 75歲（65歲）糖尿病以前有出血貧血腫瘤抗血小板治療轉(zhuǎn)移性腫瘤抗凝控制不佳腎功效衰竭合并癥和臟

6、器功效降低肝功效衰竭近期手術(shù)血小板降低癥經(jīng)常跌倒以前有中風(fēng)濫用酒精第15頁出血風(fēng)險(xiǎn)分類低危（無危險(xiǎn)原因）中危（1個(gè)危險(xiǎn)原因）高危（2個(gè)危險(xiǎn)原因）抗凝治療0-3月基線風(fēng)險(xiǎn)（%）0.61.24.8增加風(fēng)險(xiǎn)（%）1.02.08.0總風(fēng)險(xiǎn)（%）1.63.212.8初始3個(gè)月抗凝治療后基線風(fēng)險(xiǎn)（%）0.30.62.5增加風(fēng)險(xiǎn)（%）0.51.04.0總風(fēng)險(xiǎn)（%）0.81.66.5評定大出血絕對風(fēng)險(xiǎn)（）第16頁抗凝治療出血處理第17頁第18頁第19頁第20頁第21頁合并血小板降低時(shí)PTE怎樣處理應(yīng)明確既往是否有血小板降低病史，并判別以下疾病：假性血小板降低：如血液稀釋或脾功效亢進(jìn)時(shí)血小板在脾臟內(nèi)潴留等。血小

7、板生成降低：血液系統(tǒng)疾病，病毒感染，放化療抑制骨髓增生，骨髓增生異常綜合征等。血小板破壞增加：藥品造成血小板破壞增加，抗心磷脂綜合征、甲狀腺功效亢進(jìn)癥等。第22頁假如有肝素應(yīng)用史，應(yīng)警覺肝素誘發(fā)血小板降低癥(HIT)HIT指使用肝素后很快或在肝素抗凝治療過程中，由肝素誘發(fā)血小板降低；HIT發(fā)病率：1%-5%。每年新發(fā)HIT患者高達(dá)60萬，其中被診療并得到正確治療者1.8萬 (3%)第23頁HIT分型I型：非免疫相關(guān),又稱肝素相關(guān)血小板降低癥發(fā)生在首次使用普通肝素治療后14天。大劑量肝素引發(fā)血小板和纖維蛋白原結(jié)合而造成血小板降低 。血小板計(jì)數(shù)一過性輕微降低，伴隨繼續(xù)使用肝素，血小板計(jì)數(shù)逐步上升

8、。預(yù)后多數(shù)良好，無血栓或出血等后遺癥。第24頁II型：免疫相關(guān)性，由肝素誘發(fā)多發(fā)生在肝素治療后510天體內(nèi)產(chǎn)生針對血小板因子4和肝素形成復(fù)合物抗體(H-PF4抗體)表現(xiàn)為顯著血小板降低(3055*10E9/L)，連續(xù)時(shí)間較長普通無出血，發(fā)生血栓概率高達(dá)3080%，可引發(fā)四肢血管閉塞、動(dòng)靜脈血栓栓塞需停用肝素，使用替換抗凝劑及其它治療第25頁HIT診療與治療 第26頁第27頁HIT檢測前可能性評分評定第28頁HIT處理首選凝血酶直接抑制劑1 ：阿加曲班，比伐盧定，地西盧定Xa因子間接抑制劑3(2B級(jí))磺達(dá)肝癸鈉（半衰期17 - 21小時(shí)-腎功能正常）5 mg皮下注射，1次/日（體重100 kg）

9、華法林當(dāng)血小板150,000 /mcl或恢復(fù)到正?；€，開始使用該藥品DTI /磺達(dá)肝癸鈉-華法林重合應(yīng)最少5天：繼續(xù)華法林直到INR不低于2超出二十四小時(shí)治療最少4周（無血栓形成）或最少3個(gè)月（有血栓性事件）血小板輸注防止，除非有活動(dòng)性出血或必需有創(chuàng)性手術(shù)操作和血小板計(jì)數(shù)11109/L 1體重指數(shù)35kg/m2 1累計(jì)總分?jǐn)?shù)危險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生癥狀性VTE風(fēng)險(xiǎn)0低0.8-3%1,2 中1.8-8.4%3 高7.1-41%第34頁出血風(fēng)險(xiǎn)評定外科住院患者出血危險(xiǎn)原因中華醫(yī)學(xué)雜志.98(10):1060-1087.第35頁內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)原因中華醫(yī)學(xué)雜志.98(10):1060-1087.第36頁防栓辦法基礎(chǔ)預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥品預(yù)防VTE預(yù)防辦法第37頁機(jī)械預(yù)防踝泵運(yùn)動(dòng)分級(jí)加壓彈力襪充氣加壓泵：間歇充氣加壓泵（IPC）+足底靜脈泵（VFP）等第38頁下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器能夠預(yù)防和降低PTE發(fā)生，但長久置入可造成下腔靜脈阻塞和較高深靜脈血栓復(fù)發(fā)率，所以對單純抗凝治療DVT，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE者，提議置入下腔靜脈濾器， 提議首選可回收或暫時(shí)濾器。對于以下情況能夠考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）