攝食與排泄障礙

1、攝食與排泄障礙第1頁第一節(jié) 神經(jīng)性厭食第二節(jié) 神經(jīng)性貪食第三節(jié) 暴食障礙第四節(jié) 異食癖第五節(jié) 排泄障礙第2頁重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握各種攝食與排泄障礙定義；4種攝食障礙臨床表現(xiàn)、診療與判別診療關(guān)鍵點(diǎn)；遺尿癥和遺糞癥診療關(guān)鍵點(diǎn)。攝食與排泄障礙治療標(biāo)準(zhǔn)、熟悉常見心理治療及藥品選擇。攝食與排泄障礙流行病學(xué)特征、病因及發(fā)病機(jī)制。第3頁精神病學(xué)（第8版）攝食障礙（feeding and eating disorders）與排泄障礙（elimination disorders）是指由心理、社會(huì)原因?yàn)橹饕l(fā)病原因，以進(jìn)食和排泄障礙為主要臨床表現(xiàn)一類疾病總稱。攝食障礙主要包含：神經(jīng)性厭食癥（anorexia ne

2、rvosa）神經(jīng)性貪食癥（bulimia nervosa）暴食障礙（binge-eating disorder）異食癖（pica）排泄障礙主要是指兒童期常見遺尿癥（enuresis）以及不常見遺糞癥（encopresis）。定義第4頁神經(jīng)性厭食第一節(jié)第5頁精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa）是指有意節(jié)制飲食，造成體重顯著低于正常標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)進(jìn)食障礙。神經(jīng)性厭食關(guān)鍵心理特征是特有關(guān)于體型和體重超價(jià)觀念。第6頁一、流行病學(xué)神經(jīng)性厭食常見于青少年女性，男女患病率之比約為（610）：1。發(fā)病年紀(jì)多在1320歲之間，30歲以后起病少見。精神病學(xué)（第8版）第7頁（二）心理原因主要心

3、理特點(diǎn)：害怕發(fā)胖、對(duì)體像歪曲認(rèn)識(shí)與期望以及由此產(chǎn)生對(duì)身體羞恥感。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制（三）社會(huì)文化原因在當(dāng)代社會(huì)文化觀念中，以“瘦”為美。遺傳原因 大量遺傳學(xué)研究表明：單卵雙生子同病率顯著高于雙卵雙生子。神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)遞質(zhì)主要集中在單胺類，如多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）。神經(jīng)內(nèi)分泌 神經(jīng)生物學(xué)研究表明神經(jīng)性厭食存在各種神經(jīng)內(nèi)分泌異常。（一）生物學(xué)原因第8頁（一）有意限制能量攝入精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn) 常為本病首發(fā)癥狀。臨床癥狀關(guān)鍵：對(duì)“肥胖”強(qiáng)烈恐懼和對(duì)體形體重過分關(guān)注。患者體重常比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數(shù)（BMI）17.5，BMI=體重

4、（kg）/身高（m）2。（三）體像障礙 患者存在對(duì)本身體像歪曲認(rèn)識(shí)，即使骨瘦如柴，但仍認(rèn)為自己過胖。 （四）神經(jīng)內(nèi)分泌改變 女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功效減退，青春期前起病患者表現(xiàn)為第二性征發(fā)育延遲。（二）擔(dān)心體重增加或變胖第9頁（五）營養(yǎng)不良和代謝紊亂精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn) 嘔吐和濫用瀉藥可能造成各種電解質(zhì)紊亂，最嚴(yán)重是低血鉀。 伴隨疾病發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)越來越嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、疲勞和肌肉無力，嚴(yán)重者可發(fā)展為惡液質(zhì)，甚至死亡。（六）精神癥狀 患者常有抑郁、焦慮情緒和強(qiáng)迫癥狀，心境不穩(wěn)定、易激惹以及社交退縮。部分患者有自殺傾向。第10頁（一）診療關(guān)鍵點(diǎn) 精神病學(xué)（第8版）四、診療與判別診療

5、1. 體重指數(shù)（BMI）小于或等于17.5，或體重保持在最少低于正常體重15%以上水平。2. 有意造成體重下降，包含拒食和以下一個(gè)或各種伎倆： 自我引吐；導(dǎo)瀉；運(yùn)動(dòng)過分；服用食欲抑制劑和（或）利尿劑。3. 有特異精神病理形式體像扭曲，表現(xiàn)為連續(xù)存在一個(gè)害怕發(fā)胖無法抗拒超價(jià)觀念， 患者強(qiáng)加給她/他自己一個(gè)較低體重程度。4. 包含下丘腦-垂體-性腺軸廣泛內(nèi)分泌障礙： 在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)（最少連續(xù)3個(gè)月）；在男性表現(xiàn)為性欲減退及陽痿。5. 可有間歇發(fā)作暴飲暴食。6. 病程3個(gè)月以上。第11頁（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）四、診療與判別診療1. 軀體疾病 軀體疾病能夠表現(xiàn)厭食和體重下降，但極少表現(xiàn)怕

6、胖超價(jià)觀念、有意限制飲食及體像障礙。2. 抑郁癥抑郁癥可表現(xiàn)食欲減退、進(jìn)食降低，神經(jīng)性厭食可表現(xiàn)抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定等情感癥狀，但抑郁癥患者沒有對(duì)體重增加過分恐懼，同時(shí)含有情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等特點(diǎn)。3. 精神分裂癥精神分裂癥可表現(xiàn)進(jìn)食降低，但同時(shí)還含有顯著思維、情感和行為異常，社會(huì)功效損害顯著，自知力經(jīng)常不完整，可供判別。第12頁（一）治療標(biāo)準(zhǔn)精神病學(xué)（第8版）五、治療 神經(jīng)性厭食首先應(yīng)糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)或稍后開展心理治療和藥品治療。 普通分兩個(gè)階段：第一階段目標(biāo)是恢復(fù)體重，挽救生命；第二階段目標(biāo)是改進(jìn)心理功效，預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）軀體治療 制訂合理飲食計(jì)劃，經(jīng)過增加飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)

7、，逐步恢復(fù)正常體重和身體健康。 第13頁（三）心理治療精神病學(xué)（第8版）五、治療1. 心理健康教育2. 支持性心理治療3. 認(rèn)知行為治療4. 家庭治療（四）藥品治療藥品治療對(duì)部分神經(jīng)性厭食患者有一定作用，臨床上大多采取抗抑郁藥、抗焦慮藥和少許抗精神病藥品來改進(jìn)患者抑郁、焦慮情緒、強(qiáng)迫和體像障礙。第14頁精神病學(xué)（第8版）病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，經(jīng)常有持久存在營養(yǎng)不良和消瘦。約50%患者治療效果很好，表現(xiàn)為體重增加，軀體情況改進(jìn)，社會(huì)適應(yīng)能力得以提升；20%患者時(shí)好時(shí)壞重復(fù)發(fā)作；25%患者一直達(dá)不到正常體重遷延不愈；5%10%患者死于極度營養(yǎng)不良或其它并發(fā)癥或情緒障礙所致自殺等。

8、六、病程與預(yù)后第15頁神經(jīng)性貪食第二節(jié)第16頁精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性貪食（bulimia nervosa）是指含有重復(fù)發(fā)作不可抗拒攝食欲望，及多食或暴食行為，進(jìn)食后又因擔(dān)心發(fā)胖而采取各種方法減輕體重，使得體重改變并不一定顯著一個(gè)進(jìn)食障礙。 此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，二者可能含有相同病理心理機(jī)制。多數(shù)患者貪食癥狀是神經(jīng)性厭食癥狀延續(xù)，發(fā)病年紀(jì)較神經(jīng)性厭食晚。第17頁精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制病因并不明確，可能起因于心理、社會(huì)和生物學(xué)諸方面原因。第18頁精神病學(xué)（第8版）重復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進(jìn)食，有難以控制進(jìn)食欲望。過分關(guān)注自己體重和體形，存在擔(dān)心發(fā)胖恐懼心理，常重復(fù)采取不適當(dāng)代償行為

9、?？砂橛型蹈`和坑騙行為暴食行為。長時(shí)間連續(xù)可能造成水電解質(zhì)紊亂，且患者常伴有情緒低落狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)第19頁精神病學(xué)（第8版）1. 對(duì)食物有種不可抗拒欲望，難以抑制發(fā)作性暴食。2. 患者試圖抵消食物“發(fā)胖”作用，常采取自我引吐、濫用瀉藥等方式。3. 患者對(duì)肥胖病態(tài)恐懼，患者多有神經(jīng)性厭食發(fā)作既往史。三、診療與判別診療（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)（二）判別診療主要與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致暴食相判別。精神分裂癥繼發(fā)暴食以精神病癥狀為首發(fā)癥狀，與神經(jīng)性厭食區(qū)分在于本病患者體重常在正常范圍內(nèi)及患者主動(dòng)尋求幫助愿意求治。 第20頁精神病學(xué)（第8版）四、治療治療基本過程是糾正營養(yǎng)情況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建

10、立正常進(jìn)食行為。心理治療可采取認(rèn)知療法、行為療法及生物反饋療法等。藥品治療可采取各類抗抑郁藥品，包含5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。軀體支持治療可針對(duì)不一樣并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥處理。第21頁精神病學(xué)（第8版）五、病程與預(yù)后一些回顧性資料研究顯示經(jīng)治療后患者癥狀能夠緩解，治愈率并不樂觀，常有重復(fù)發(fā)作，也有久治不愈者。第22頁暴食障礙第三節(jié)第23頁精神病學(xué)（第8版）暴食障礙（binge-eating disorder）是一個(gè)以周期性出現(xiàn)暴食行為為特征進(jìn)食障礙，患者在短時(shí)間（普通在2小時(shí)以內(nèi)）進(jìn)食超出常人量大量食物，發(fā)作時(shí)感到無法控制進(jìn)食，進(jìn)食后心理感到痛苦，通常不會(huì)出當(dāng)代償行為如引吐、導(dǎo)瀉、過分運(yùn)動(dòng)等

11、。第24頁精神病學(xué)（第8版）暴食障礙患病率高于神經(jīng)性貪食癥。終生患病率在1.9%。多見于肥胖人群，女性多于男性，男女百分比約為11.75。多起病于20歲左右，可連續(xù)到中年以后。一、流行病學(xué)第25頁精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制暴食障礙確切病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前仍不清楚，個(gè)體和環(huán)境原因均起著主要作用。壓力大是造成暴食行為主要心理原因。不一樣種族對(duì)胖瘦及飲食文化了解?；蚨鄳B(tài)性研究。第26頁精神病學(xué)（第8版）1. 重復(fù)發(fā)作性暴食 暴食行為與神經(jīng)性貪食暴食行為基本一致，有不可抗拒攝食欲望，進(jìn)食比正常情況快，一次進(jìn)食大量食物，進(jìn)食量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常，因進(jìn)食過多以為尷尬經(jīng)常獨(dú)自進(jìn)食。 2. 失控感 暴食發(fā)

12、作時(shí)感覺到對(duì)進(jìn)食不能控制。 3. 軀體癥狀 暴食障礙患者中肥胖百分比較高。4. 精神癥狀 30%80%暴食障礙患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。三、臨床表現(xiàn)第27頁精神病學(xué)（第8版）1. 在一段固定時(shí)間（任意2小時(shí)內(nèi)）進(jìn)食，進(jìn)食量超出常人，發(fā)作時(shí)感覺無法控制進(jìn)食。2. 在沒有饑餓感前提下進(jìn)食大量食物，經(jīng)常單獨(dú)進(jìn)食，進(jìn)食速度快，直到飽脹感，進(jìn)食后感到內(nèi)疚、自責(zé)，對(duì)暴食感到痛苦。3. 不會(huì)出現(xiàn)以下一個(gè)或各種伎倆代償行為如自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過分鍛煉。4. 在3個(gè)月內(nèi)平均每七天最少出現(xiàn)1次暴食。5. 排除軀體疾病和其它精神障礙所致暴食行為。四、診療與判別診療（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)（二）判別診療與神經(jīng)性貪

13、食判別是不會(huì)出現(xiàn)自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過分運(yùn)動(dòng)。其余判別與神經(jīng)性貪食判別基本相同。第28頁精神病學(xué)（第8版）五、治療暴食障礙治療基本標(biāo)準(zhǔn)是改進(jìn)認(rèn)知，降低暴食行為和減輕體重。心理治療軀體治療藥品治療第29頁精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后1年隨訪研究顯示經(jīng)治療后暴食行為顯著改進(jìn)，但3年后暴食行為發(fā)作百分比是16%，6年后上升到34%。影響預(yù)后原因有：暴食發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、沖動(dòng)、存在其它精神疾病共病問題。第30頁異食癖第四節(jié)第31頁精神病學(xué)（第8版）異食癖（pica）指兒童連續(xù)性地（超出1個(gè)月時(shí)間）進(jìn)食非營養(yǎng)性、非食用性物質(zhì)如泥土、顏料、頭發(fā)、肥皂、樹葉等。 這些異食行為與患兒發(fā)育水平不

14、相當(dāng)，不符合其所處文化背景，且并非其它精神障礙所致一個(gè)進(jìn)食障礙。普通伴隨年紀(jì)增加可自發(fā)緩解，偶然有連續(xù)到青春期，甚至成年。異食癖患者胃內(nèi)異物（毛發(fā)）鏡下觀第32頁精神病學(xué)（第8版）異食癖多發(fā)生在嬰幼兒，伴隨年紀(jì)增加發(fā)病率逐步降低，年紀(jì)大兒童和少年少見。有調(diào)查顯示23歲嬰幼兒中有15%出現(xiàn)異食行為。一、流行病學(xué)第33頁精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制現(xiàn)有研究表明營養(yǎng)缺乏、體內(nèi)鐵、鋅和鈣缺乏、貧窮、混亂家庭環(huán)境、缺乏父母有效監(jiān)管、忽略和虐待、情感剝奪、對(duì)無營養(yǎng)物質(zhì)心理渴求、家庭功效有問題等與異食癥發(fā)生相關(guān)。第34頁精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn) 患兒進(jìn)食一些非營養(yǎng)物質(zhì)。年紀(jì)小兒童多進(jìn)食灰泥、油

15、漆、繩子、衣服、頭發(fā)。年長兒童多進(jìn)食紙張、動(dòng)物糞便、沙子、石頭、污物等。（一）進(jìn)食非營養(yǎng)物質(zhì)（二）并發(fā)癥常見并發(fā)癥包含貧血、腹瀉、便秘、寄生蟲感染、弓形體病、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等。第35頁精神病學(xué)（第8版）1. 患者經(jīng)常吃一些非營養(yǎng)物質(zhì)，如泥土、顏料碎屑、毛發(fā)等。2. 重復(fù)屢次異食，最少1周2次，連續(xù)1個(gè)月。3. 異食行為不被患者所處社會(huì)接收。4. 排除其它精神障礙所致異食。5. 可伴有貧血、寄生蟲感染、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等并發(fā)癥。四、診療與判別診療（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)（二）判別診療主要與精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥譜系障礙、器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥出現(xiàn)異食行為判別。第36頁精神病學(xué)（第8版

16、）五、治療心理治療為主，同時(shí)要主動(dòng)治療貧血、寄生蟲感染、鉛中毒、腸梗阻等并發(fā)癥。心理治療主要包含心理健康教育和行為治療。行為治療慣用方法包含厭惡療法、陽性強(qiáng)化法、行為塑造法和矯枉過正法。第37頁精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后伴隨年紀(jì)增加異食癖會(huì)逐步緩解，多數(shù)連續(xù)數(shù)月，少數(shù)患者可連續(xù)到少年，甚至連續(xù)到成年。第38頁排泄障礙第五節(jié)第39頁精神病學(xué)（第8版）排泄障礙是指并非由器質(zhì)性病變引發(fā)兒童期常見遺尿癥（enuresis) 以及不常見遺糞癥（encopresis）。 遺尿癥指年紀(jì)大于5歲兒童重復(fù)出現(xiàn)不能自主控制排尿， 白天夜晚均可出現(xiàn)，以夜間居多。 遺糞癥指4歲以上兒童重復(fù)隨意或不隨意地在社會(huì)文

17、化背景下不認(rèn)可地方大便， 普通多發(fā)生在白天。第40頁精神病學(xué)（第8版）不論遺尿癥還是遺糞癥，伴隨年紀(jì)增加，患病率逐步下降。遺尿癥在5歲兒童患病率最高，到達(dá)16%。遺糞癥在10歲兒童患病率最高，約5.4%。一、流行病學(xué)第41頁精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前確切病因和發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能與遺傳原因、排便訓(xùn)練不良、心理創(chuàng)傷、生物學(xué)原因相關(guān)。第42頁精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)遺尿癥分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿，前者多見。繼發(fā)性遺尿是指在完全自主排尿六個(gè)月后再次出現(xiàn)遺尿現(xiàn)象。遺尿多發(fā)生在夜間，常發(fā)生在睡眠前1/3階段。（一）遺尿癥（二）遺糞癥遺糞癥也分為原發(fā)性遺糞和繼發(fā)性遺糞，前者指兒童5

18、歲以后每個(gè)月最少有1次遺糞，后者指在完全自主控制大便1年以上后再次出現(xiàn)遺糞。遺糞多發(fā)生在白天，常在不適當(dāng)場(chǎng)所解出正常形狀大便，普通多解在內(nèi)褲里。第43頁精神病學(xué)（第8版）1. 年紀(jì)5周歲仍不能自主排尿。2. 遺尿每七天最少2次，連續(xù)最少3個(gè)月。3. 排除器質(zhì)性疾病引發(fā)遺尿，如脊柱裂、尿道狹窄，泌尿系感染或結(jié)構(gòu)異常等。四、診療與判別診療（一）遺尿癥診療關(guān)鍵點(diǎn) （二）遺糞癥診療關(guān)鍵點(diǎn) 1. 年紀(jì)4周歲仍不能自主控制排便。2. 遺糞每個(gè)月最少1次，連續(xù)最少3個(gè)月。3. 排除其它原因引發(fā)遺糞，如瀉藥、先天性巨結(jié)腸、甲狀腺功效地下、結(jié)腸腫塊、腸道感染性疾病等。第44頁精神病學(xué)（第8版）1. 泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)感染或畸形也可出現(xiàn)遺尿，但經(jīng)過病史、體格檢驗(yàn)及輔助檢驗(yàn)可供判別。2. 腸道感染性疾病可出現(xiàn)遺糞現(xiàn)象，但同時(shí)還有發(fā)燒、嘔吐、腹痛等癥狀，大便常規(guī)及培養(yǎng)可供判