痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

1、請(qǐng)單擊開(kāi)始第1頁(yè)外傷性關(guān)節(jié)炎？化膿性關(guān)節(jié)炎？急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？假性痛風(fēng)？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？第2頁(yè) 實(shí)例分析實(shí)例分析案例展示案例展示二案例展示一案例展示二1、患者男性李XX，36歲，既往酒精性肝炎病史；2、此次因“右膝關(guān)節(jié)腫痛不適1周，加重半天”入院；1周前因肝炎在我院肝病科住院治療，治療過(guò)程中無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)右膝水腫、疼痛，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。3、?？撇轶w：右膝水腫顯著，局部皮溫升高，浮髕試驗(yàn)（+），局部壓痛（+），過(guò)曲過(guò)伸試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)显囼?yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），右下肢肌力、張力正常。4、我院右膝MR：右膝髕上囊多發(fā)滑膜囊腫形成，滑膜增厚；

2、右膝關(guān)節(jié)積液，右膝軟組織腫脹。1、患者張XX，男性，35歲，個(gè)體戶，既往痛風(fēng)病史；2、因“重復(fù)左膝關(guān)節(jié)腫痛2年余，加重4天”入院。2年前無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，程度不劇。上述癥狀發(fā)作時(shí)，自行給予秋水仙堿后關(guān)節(jié)腫脹均好轉(zhuǎn)。2年來(lái)，患者左膝疼痛重復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，給予上述藥品治療后，癥狀均得到緩解控制，發(fā)病間隙期，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走后無(wú)顯著疼痛不適。4天前，再次出現(xiàn)左膝腫痛，口服藥品后緩解不顯著。3、查體：左膝水腫顯著，局部皮溫升高，浮髕試驗(yàn)（+），局部壓痛（+），過(guò)曲過(guò)伸試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)显囼?yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），左足足趾無(wú)顯著紅腫。4、輔助檢驗(yàn)：左膝MR：1、左膝前交叉韌帶損傷

3、，左膝半月板后角變性；2、左膝關(guān)節(jié)積液伴部分滑膜囊腫形成。第3頁(yè)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中所見(jiàn)：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第4頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及誘因臨床表現(xiàn)及判別相關(guān)治療及進(jìn)展第5頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別相關(guān)治療及進(jìn)展發(fā)病機(jī)制及誘因臨床表現(xiàn)及判別相關(guān)治療及進(jìn)展發(fā)病機(jī)制及誘因第6頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制誘因發(fā)病機(jī)制誘因第7頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制誘因發(fā)病機(jī)制誘因1、尿酸鈉微結(jié)晶形成 蛋白多糖學(xué)說(shuō) 溫度相關(guān)學(xué)說(shuō) 創(chuàng)傷及其它原因2、白細(xì)胞在痛風(fēng)發(fā)作中作用 白細(xì)胞吞噬作用 趨化因子釋放 酶解及氫鍵作用第8頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制誘因發(fā)病機(jī)制誘因1、尿酸鈉微結(jié)晶形成 蛋白多糖學(xué)說(shuō) 溫度相關(guān)學(xué)說(shuō) 創(chuàng)傷及其它原因2、白細(xì)胞在痛風(fēng)發(fā)作中作用 白細(xì)

4、胞吞噬作用 趨化因子釋放 酶解及氫鍵作用第9頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制誘因發(fā)病機(jī)制誘因乙醇藥品（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包含嚴(yán)重外傷）第10頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制誘因發(fā)病機(jī)制誘因乙醇藥品（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包含嚴(yán)重外傷）乳酸尿酸排泄尿酸合成第11頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制誘因發(fā)病機(jī)制誘因乙醇藥品（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包含嚴(yán)重外傷）血中尿酸水平關(guān)節(jié)腔尿酸結(jié)晶脫落第12頁(yè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制誘因發(fā)病機(jī)制誘因乙醇藥品（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包含嚴(yán)重外傷）長(zhǎng)途步行關(guān)節(jié)扭傷穿鞋不適：第1跖趾第13頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別保相關(guān)治療及進(jìn)展相關(guān)治療及進(jìn)展臨床表現(xiàn)及判別發(fā)病機(jī)制及誘

5、因相關(guān)治療及進(jìn)展發(fā)病機(jī)制及誘因第14頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別臨床表現(xiàn)及判別第15頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別診療及判別診療臨床表現(xiàn)第16頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別診療及判別診療臨床表現(xiàn)第17頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性高尿酸血癥狀急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)慢性痛風(fēng)石：僅表現(xiàn)為血尿酸升高，無(wú)任何臨床癥狀。：1.誘因+夜間+急性+單關(guān)節(jié)； 2.局部紅、腫、發(fā)燒+顯著觸痛，1-2天疼痛達(dá)高峰； 3.60-70%第1跖趾關(guān)節(jié)，90%重復(fù)受累，足弓、踝、膝、腕、肘等均可受累。：多數(shù)患者初發(fā)后有數(shù)月-2年間隙期； 如不控制治療，發(fā)作頻率、連續(xù)時(shí)間、受累部位均增加。：1.多數(shù)起病后出現(xiàn)。經(jīng)典部位：耳廓 2. 常見(jiàn)部位：足趾、手指、腕

6、部、踝、肘，也可見(jiàn)于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍及內(nèi)臟器官。第18頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性高尿酸血癥狀急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)慢性痛風(fēng)石：僅表現(xiàn)為血尿酸升高，無(wú)任何臨床癥狀。：1.誘因+夜間+急性+單關(guān)節(jié)； 2.局部紅、腫、發(fā)燒+顯著觸痛，1-2天疼痛達(dá)高峰； 3.60-70%第1跖趾關(guān)節(jié)，90%重復(fù)受累，足弓、踝、膝、腕、肘等均可受累。：多數(shù)患者初發(fā)后有數(shù)月-2年間隙期； 如不控制治療，發(fā)作頻率、連續(xù)時(shí)間、受累部位均增加。：1.多數(shù)起病后出現(xiàn)。經(jīng)典部位：耳廓 2. 常見(jiàn)部位：足趾、手指、腕部、踝、肘，也可見(jiàn)于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍及內(nèi)臟器官。第19頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性高尿酸血癥狀急性痛風(fēng)

7、性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)慢性痛風(fēng)石：僅表現(xiàn)為血尿酸升高，無(wú)任何臨床癥狀。：1.誘因+夜間+急性+單關(guān)節(jié)； 2.局部紅、腫、發(fā)燒+顯著觸痛，1-2天疼痛達(dá)高峰； 3.60-70%第1跖趾關(guān)節(jié)，90%重復(fù)受累，足弓、踝、膝、腕、肘等均可受累。：多數(shù)患者初發(fā)后有數(shù)月-2年間隙期； 如不控制治療，發(fā)作頻率、連續(xù)時(shí)間、受累部位均增加。：1.多數(shù)起病后出現(xiàn)。經(jīng)典部位：耳廓 2. 常見(jiàn)部位：足趾、手指、腕部、踝、肘，也可見(jiàn)于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍及內(nèi)臟器官。第20頁(yè)臨床表現(xiàn)及判別臨床表現(xiàn)診療及判別診療第21頁(yè)診療輔助檢驗(yàn)1.血常規(guī)、尿常規(guī)和血沉2.血尿酸測(cè)定：急性期可不升高3.關(guān)節(jié)腔穿刺檢驗(yàn)4.X線檢驗(yàn):軟組織腫；軟組

8、織內(nèi)不規(guī)則致密影；關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄；關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨折鑿蝕樣缺損5.雙能CT檢驗(yàn)軟組織內(nèi)不規(guī)則致密影；關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄；關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨折鑿蝕樣缺損第22頁(yè)診療診療標(biāo)準(zhǔn)年10月，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）公布了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最新診療標(biāo)準(zhǔn)*：第一步：納入標(biāo)準(zhǔn) 存在最少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊腫、痛或壓痛第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)） 偏振光顯微鏡證實(shí)在（曾）有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石內(nèi)存在尿酸鈉晶體第三步：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)按時(shí)） 累計(jì)8分即可診療為痛風(fēng)*Neogi T， Jansen TL， Dalbeth N， et al Gout classif

9、ication criteria: an American College of heumatology /European League Against heumatism collaborative initiative J Ann heum Dis， 74( 10) : 1789 1798第23頁(yè)判別診療 急性期第24頁(yè)判別診療 急性期1、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青少年；游走性關(guān)節(jié)炎；環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)；抗“O”抗體；2、假性痛風(fēng)(焦磷酸二氫鈣晶體從容病)：軟骨鈣化所致；多發(fā)老年人；好發(fā)膝關(guān)節(jié)，髖/肘/腕/踝/肩等；單關(guān)節(jié)擴(kuò)散至多關(guān)節(jié);關(guān)機(jī)液中含晶體；經(jīng)典軟骨鈣化X線表現(xiàn)。第25頁(yè)判別診療 急

10、性期第26頁(yè)判別診療 急性期1、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青少年；游走性關(guān)節(jié)炎；環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)；抗“O”抗體；2、假性痛風(fēng)(焦磷酸二氫鈣晶體從容病)：軟骨鈣化所致；多發(fā)老年人；好發(fā)膝關(guān)節(jié)，髖/肘/腕/踝/肩等；單關(guān)節(jié)擴(kuò)散至多關(guān)節(jié);關(guān)機(jī)液中含晶體；經(jīng)典軟骨鈣化X線表現(xiàn)。3、化膿性關(guān)節(jié)炎：原發(fā)感染；負(fù)重大關(guān)節(jié)；穿刺膿性液等4、外傷性關(guān)節(jié)炎：外傷史；受累關(guān)節(jié)固定；血尿酸正常第27頁(yè)判別診療 慢性期1.慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫脹；X線提醒關(guān)節(jié)面粗糙、間隙狹窄、骨質(zhì)普遍疏松；RF（+）。2.銀屑病性關(guān)節(jié)炎：男性多發(fā)；1/5患者合并尿酸升高。關(guān)節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后；侵犯指趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端；X線提醒嚴(yán)重關(guān)

11、節(jié)破壞、間隙增寬、指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收如刀削狀；關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度隨皮膚情況改變。3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：小關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)，多發(fā)性，游走性；有活動(dòng)性結(jié)合病灶；無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形；關(guān)節(jié)周圍皮膚紅斑；X骨質(zhì)疏松，無(wú)破壞；Tspot（+）4.血友病性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)男性（男女比5:1）；陽(yáng)性家族史；試驗(yàn)室檢驗(yàn)：APTT延長(zhǎng)，凝血因子VIII、IX、XI缺乏。第28頁(yè)判別診療診療第29頁(yè)相關(guān)治療及進(jìn)展什么是腎臟相關(guān)治療及進(jìn)展發(fā)病機(jī)制及誘因臨床表現(xiàn)及判別發(fā)病機(jī)制及誘因臨床表現(xiàn)及判別第30頁(yè)相關(guān)治療及進(jìn)展普通治療、藥品治療、手術(shù)治療第31頁(yè)普通治療1、低嘌呤飲食2、嚴(yán)格忌酒、多飲水3、多進(jìn)食堿性食物4、休息5、防止抑制尿

12、酸藥品應(yīng)用：呋塞米、阿司匹林、維生素B1、B125、防止急性痛風(fēng)誘發(fā)原因：過(guò)勞、嚴(yán)寒、久行6、相關(guān)疾病治療：三高。治療基礎(chǔ)第32頁(yè)藥品治療治療保障1、抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)藥:秋水仙堿(只對(duì)痛風(fēng)發(fā)作有效,對(duì)癥,無(wú)降尿酸作用2、非甾體抗炎藥:對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬(純屬對(duì)癥,禁用阿司匹林);3、抑制尿酸生成藥:別嘌醇、奧昔嘌醇(偷梁換柱,競(jìng)爭(zhēng)抑制體內(nèi)嘌呤分解!)4、促進(jìn)尿酸排泄藥:丙磺舒、苯溴馬隆(降低尿酸被腎重吸收!)急性發(fā)作期主要用前兩類;緩解期主要用后兩類第33頁(yè)手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)1、關(guān)節(jié)鏡作用a、診療作用:借助它能夠直接觀察滑膜軟骨、半月板與韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),為關(guān)節(jié)病提供直觀信息,等于“把醫(yī)生眼睛放入關(guān)節(jié)內(nèi)”,眼見(jiàn)為實(shí),有其它方法(比如X光片、CT及MRI)不可替換作用。與胃鏡與腸鏡一樣;b、治療作用:同時(shí)可在非開(kāi)放性手術(shù)條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織切除和損傷修復(fù)手術(shù),屬于微創(chuàng)手術(shù)。2、關(guān)節(jié)鏡價(jià)值直視：不一樣入路,不一樣角度；關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)每個(gè)角落放大：放大3-5倍發(fā)覺(jué)微小病變組織活檢第34頁(yè)手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作注意