心房顫動卒中評估及抗凝治療

1、心房顫動卒中評定及抗凝治療第1頁怎樣評定卒中危險怎樣評定出血風(fēng)險抗凝藥品選擇心房顫動卒中評定及抗凝治療第2頁流行病學(xué)患病率：人群患病率：1-2%依據(jù)發(fā)表中國數(shù)據(jù)，30 85歲居民房顫患病率為0.77，其中80歲以上人群患病率達(dá)30以上1,2病因：非瓣膜病房顫占房顫患者絕大多數(shù)（甲亢、高血壓、冠心病、心衰等）在發(fā)展中國家，瓣膜病房顫仍較為常見（風(fēng)心二尖瓣狹窄）中國心房顫動卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范房顫是最常見心律失常之一第3頁房顫篩查在65歲患者，推薦經(jīng)過觸脈搏及ECG檢驗進(jìn)行房顫篩查在65歲患者，推薦經(jīng)過觸脈搏及ECG檢驗進(jìn)行房顫篩查TIA或缺血性卒中患者，推薦ECG及連續(xù)心電監(jiān)測最少72H進(jìn)行房顫篩查

2、推薦定時進(jìn)行起搏器或ICD程控了解心房高頻事件。有心房高頻事件患者在開啟房顫治療前，應(yīng)行深入ECG檢驗明確房顫診療卒中患者推薦長程ECG或植入事件統(tǒng)計儀以統(tǒng)計無癥狀房顫75歲或卒中高風(fēng)險患者，推薦進(jìn)行系統(tǒng)ECG檢驗進(jìn)行房顫篩查第4頁房顫診療癥狀：和心室率快慢相關(guān)，心慌，胸悶，頭昏等不適，也能夠無任何癥狀體征：三個絕對不一致（心律不齊、心音不等、脈搏短促）心電圖：Holter：第5頁ESC房顫五大分類及新增臨床分類新發(fā)房顫：首次發(fā)覺陣發(fā)性房顫：自行終止或經(jīng)過干預(yù)后在發(fā)作7天內(nèi)終止連續(xù)性房顫：連續(xù)發(fā)作超出7天，行電復(fù)律或藥品轉(zhuǎn)復(fù)長久連續(xù)性房顫：連續(xù)發(fā)作超出1年，并絕對行節(jié)律控制永久性房顫：長久存在

3、，被醫(yī)生和患者接收，雙方不再嘗試恢復(fù)和/或維持竇性心律新增臨床分類：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病房顫、局灶性房顫、多基因房顫、單基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫和運動員房顫第6頁房顫危害在非瓣膜病房顫，缺血性卒中年發(fā)生率約5，是無房顫患者27倍，瓣膜病房顫卒中發(fā)生率是無房顫患者17倍房顫相關(guān)卒中相比于非房顫：死亡率2倍，醫(yī)療費用1.5倍 16發(fā)生腦卒中風(fēng)險在不一樣房顫類型（陣發(fā)性、連續(xù)性、永久性）是類似房顫所致腦卒中占全部腦卒中20%。中國心房顫動卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘主要原因，而腦卒中則是最為常見表現(xiàn)類型第7頁卒中和全身性栓塞臨床風(fēng)險評分推薦房顫患者卒

4、中風(fēng)險評定基于CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc 風(fēng)險原因評分充血性心力衰竭心力衰竭體征/癥狀或含有左心室射血分?jǐn)?shù)下降客觀證據(jù)+1高血壓最少連續(xù)2次靜息血壓140/90 mm Hg和正接收降壓治療+1年紀(jì) 75歲+2糖尿病空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接收口服降糖藥品和/或胰島素療+1卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周圍動脈疾病或主動脈斑塊病史+1年紀(jì)介于6574 歲+1性別 (女性)+1第8頁依據(jù)危險評分抗凝推薦男性評分2分、女性評分3分推薦抗凝治療評分為1分（男性）、2分(女性）者，依據(jù)獲益與風(fēng)險衡量，可考慮采取口服抗凝藥女性性

5、別在無其它卒中危險原因存在時不增加卒中風(fēng)險 18-19評分為0分，不用抗凝及抗血小板藥品中國心房顫動卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范第9頁腎功效不全與卒中風(fēng)險卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時間(天)一項研究匯總了ROCKET AF和ATRIA研究結(jié)果，評定腎功效不全是否為房顫患者發(fā)生卒中獨立風(fēng)險原因CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞風(fēng)險增加11.5%既往卒中且CrCl60ml/min既往卒中且CrCl60ml/min無既往卒中且CrCl60ml/min無既往卒中且CrCl60ml/minCoppens M, et al. European Heart Journal.;34:170176.

6、第10頁AMADEUS研究納入4576例接收抗凝治療房顫患者，評定腎功效反抗凝療效影響不論CHA2DS2-VASc評分怎樣，CrCl4P0.001P0.001P0.001P75 歲高血壓病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76 (1.08-2.89)1.52 (1.28-1.80)1.39 (1.11-1.76)1.71 (1.21-2.28)123452.77 (1.25-6.13)HU D, et al. Chin J Intern Med, ; 42: 157-161左房血栓與卒中風(fēng)險第12頁內(nèi)容怎樣評定卒中危險怎樣評定出血風(fēng)險抗凝藥品選擇第13頁出血臨床風(fēng)險評分基于出血風(fēng)險評分，抗凝治療患

7、者可糾正和不可糾正出血危險原因可糾正危險原因高血壓(尤其是收縮壓160 mm Hg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療患者抵達(dá)治療范圍時間65歲)（75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳原因b基于生物標(biāo)志物出血危險原因高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/預(yù)計肌酐去除率e不但提出HAS-BLED評分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評分加入了HAS-BLED評分里面沒有貧血，血小板計數(shù)或功效減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長分化因子15e共6項新危險原因Kirchhof P, et al. Eu

8、r Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print第14頁出血臨床風(fēng)險評分基于出血風(fēng)險評分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正出血危險原因可糾正危險原因高血壓(尤其是收縮壓160 mm Hg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療患者抵達(dá)治療范圍時間65歲)（75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳原因b基于生物標(biāo)志物出血危險原因高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/預(yù)計肌酐去除率e對于栓塞風(fēng)險低患者，尤應(yīng)仔細(xì)評定出血風(fēng)險出血風(fēng)險高常伴栓塞風(fēng)險高，仍從抗凝治療中獲益出

9、血風(fēng)險高，不意味著不抗凝，需要糾正出血危險原因不但提出HAS-BLED評分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評分加入了HAS-BLED評分里面沒有貧血，血小板計數(shù)或功效減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長分化因子15e共6項新危險原因Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print第15頁瑞典隊列研究-房顫華法林抗凝治療凈獲益All 182 678 subjects with atrial fibrillation in the Swedish Hospital Discharge Reg

10、ister were studied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk). Our primary end point was net benefit defined as number of avoided ischemic strokes with anticoagulation minus the number of excess intracranial bleedings with a weight of 1.5 to compensate for the generally more severe

11、outcome with intracranial bleedings.Circulation ;125:22982307.第16頁瑞典隊列研究-房顫華法林抗凝治療凈獲益Figure 1 Relative benefits of oral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (antiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Circulation ;125:22982307.All

12、182 678 subjects with AF in the Swedish Hospital Discharge Register werestudied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk).第17頁怎樣權(quán)衡栓塞及出血風(fēng)險出血風(fēng)險高且栓塞風(fēng)險也高患者，接收抗凝治療仍能凈獲益房顫卒中70%后果嚴(yán)重，為致命、致殘性抗凝出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外，大多數(shù)并不含有致命性對出血風(fēng)險高而卒中風(fēng)險較低患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療方式和強度，并應(yīng)考慮患者意愿第18頁內(nèi)容怎樣評定卒中危險怎樣評定出血風(fēng)險抗凝藥品選擇第19頁抗凝藥

13、品種類華法林NOAC低分子肝素普通肝素第20頁A, Relation between CHA2DS2-VASc score and the annual risk of ischemic stroke in elderly atrial fibrillation (AF) patients with no antithrombotic therapy and warfarin. Chung-Wah Siu, and Hung-Fat Tse Circ Arrhythm Electrophysiol. ;7:300-306華法林第21頁華法林降低中國老年房顫患者死亡和缺血性卒中風(fēng)險Siu CW,

14、 et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr;7(2):300-6. 華法林治療無抗凝治療月患者生存率（%）月無缺血性卒中患者生存率（%）華法林治療無抗凝治療中國年紀(jì)80歲老年房顫患者（n=2339）第22頁亞洲房顫患者華法林使用率偏低*與北美比較:P0.005CHADS22房顫患者，使用華法林百分比Healey J et al. ESC ; e-slides available at /eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355; accessed August 第23頁亞洲人群中，房顫卒中預(yù)防更常使用阿司匹林誤認(rèn)為阿司匹林與

15、華法林一樣有效過低評定華法林預(yù)防卒中療效 過高評定了華法林出血并發(fā)癥華法林使用不方便，尤其是無法定時監(jiān)測患者對ICH發(fā)病率和死亡率擔(dān)心ICH = 顱內(nèi)出血Lip GYH. Nat Rev Cardiol ;8:6026即使指南推薦，但很多患者均拒絕使用華法林第24頁在亞洲房顫患者中，阿司匹林預(yù)防卒中效果有限Siu et al. Heart Rhythm. Aug;11(8):1401-8.香港隊列研究（n=9,727）CHADS2評分4-63210總體阿司匹林更加好無治療更加好相對風(fēng)險下降（95%CI）75%50%25%0%-25%-37.4-26.0-21.5-32.1-12.8-18.7第

16、25頁華法林局限Trends in Cardiovascular Medicine, Volume 25, Issue 4, May , Pages 315336VKA可能碰到問題治療窗窄不可預(yù)測抗凝效果需要頻繁監(jiān)測起效/失效慢食物相互作用藥品相互作用第26頁華法林治療亞洲房顫患者顱內(nèi)出血風(fēng)險較高Lip GY, et al. Int J Cardiol. Feb 1;180:246-54. 第27頁NOAC-新型口服抗凝藥Turpie AG. Eur Heart J ;29:15565; 1達(dá)比加群安卓肝素Tecarfarin阿哌沙班利伐沙班依度沙班第28頁新型口服抗凝藥克服了華法林不足Sin

17、naeve PR, et al. J Intern Med. Jan;271(1):15-24. 維生素K拮抗劑(VKA)可能碰到問題以及新型口服抗凝藥品潛在優(yōu)勢VKA可能碰到問題新型抗凝藥品優(yōu)勢治療窗窄更寬治療窗不可預(yù)測抗凝效果可預(yù)測而且更穩(wěn)定抗凝效果需要頻繁監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測起效/失效慢半衰期更短，失效更加快食物相互作用無食物相互作用藥品相互作用無藥品相互作用第29頁NOAC非瓣膜病房顫研究Ruff CT, et al. Lancet. Mar 15;383(9921):955-62. DOAC(事件數(shù)) 華法林(事件數(shù))NOAC占優(yōu) 華法林占優(yōu)NOAC與華法林比較卒中和全身性栓塞事件NOA

18、C與華法林比較大出血事件NOAC占優(yōu) 華法林占優(yōu)DOAC(事件數(shù)) 華法林(事件數(shù))第30頁NOAC非瓣膜病房顫研究顱內(nèi)出血RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50)RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92)RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65)NOAC更加好華法林更加好RE-LY(達(dá)比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95% CI）異質(zhì)性：I2=69%，P0.000010.21危險比50.52胃腸道出血RR 1.29 (95% CI,

19、 1.07 to 1.55)RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78)RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14) RR 1.20 (95% CI, 0.92 to 1.56)NOAC更加好華法林更加好RE-LY(達(dá)比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95% CI）異質(zhì)性：I2=78%，P=0.190.21危險比50.52Gmez-Outes A. Thrombosis. ;:640723.NOAC事件665552總?cè)藬?shù)1209171319120事件9084122總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC事件38522

20、4105總?cè)藬?shù)1209171319120事件149154119總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC與華法林比較顱內(nèi)出血事件NOAC與華法林比較胃腸道出血事件第31頁NOAC在亞洲人群含有更佳風(fēng)險/獲益比Lip GY, et al. Int J Cardiol. Feb 1;180:246-54. 卒中/SE風(fēng)險下降（%）總體出血風(fēng)險下降（%）Absolute risk reductions in efficacy endpoints with NOACs vs warfarin in Asians vs non-Asians第32頁ESC房顫指南-優(yōu)先使用NOACs優(yōu)先使用NOACs，

21、提升到I類推薦A級證據(jù)指南是IIa類推薦European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210第33頁抗凝藥品選擇瓣膜病房顫患者抗栓治療，因為NOAC尚無證據(jù)支持用于這類患者，故應(yīng)選取華法林適應(yīng)證禁忌癥人工機(jī)械瓣膜中到重度二尖瓣狹窄（通常為風(fēng)濕性心臟病起源）中到重度其它自體瓣膜病變重度主動脈瓣狹窄數(shù)據(jù)有限絕大多數(shù)將行介入治療生物瓣膜a術(shù)后前3個月除外二尖瓣修復(fù)a術(shù)后前3-6個月除外PTAV和TAVI尚無前瞻性研究；可能需要與單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板藥品適用：注意出血風(fēng)險肥厚型心肌病尚無前瞻性研究第34頁Kirchhof P, et al. Eur He

22、art J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者卒中預(yù)防流程圖VKA(IA)c,d對于確切禁忌使用OAC患者考慮LAA封堵術(shù)(IIbB)機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評分風(fēng)險原因個數(shù)評定卒中風(fēng)險a無抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血壓、年紀(jì)75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年紀(jì)65-74歲、女性b. 包含無其它卒中風(fēng)險原因女性c. IIaB對于只有1個其它卒中風(fēng)險原因女性d. IIB對于機(jī)械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者應(yīng)考慮

23、OAC(IIa B)適合OAC(IA)評定禁忌癥糾正可逆出血風(fēng)險原因第35頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print左心耳封堵或切除提議推薦等級水平經(jīng)過手術(shù)封堵或切除左心耳后，提議卒中高危房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防卒中。IBLAA封堵可用于含有長久抗凝治療禁忌癥(比如之前發(fā)生無可逆原因危及生命出血)房顫患者卒中預(yù)防。IIbB對于接收心臟手術(shù)房顫患者，提議LAA外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB對于接收胸腔鏡手術(shù)房顫患者，提議LAA外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB第36頁Kirchhof

24、 P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后開啟或繼續(xù)抗凝治療急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)覺顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天開啟OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評定出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評定出血轉(zhuǎn)化考慮傾向于早期/延遲開啟OAC其它臨床原因傾向于早期開啟OAC原因低NIHSS（8）：影像檢驗小/無腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險，比如超聲顯示心臟血栓無需

25、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無需頸動脈手術(shù)無出血轉(zhuǎn)化臨床情況穩(wěn)定年輕病人血壓控制傾向于延遲開啟OAC原因高NIHSS（8）：影像檢驗大/中腦梗塞需要胃或重大手術(shù)干預(yù)需要頸動脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制高血壓第37頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者抗凝治療出血事件管理添加對癥治療：補液輸血治療出血原因(如胃鏡)考慮加維生素K(1-10mg)靜脈內(nèi)給藥活動出血患者機(jī)械壓迫出血部位評定血流動力學(xué)狀態(tài)，血壓，基礎(chǔ)凝血功效，血常規(guī)，肝腎功效取得抗凝治療病史（末次NOAC/VKA劑

26、量）VKA延遲VKA至INR2考慮PCC和FFP考慮在適當(dāng)初置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對癥治療：補液輸血治療出血原因(如胃鏡)考慮口服活性炭假如最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異拮抗劑或PCC（假如無法取得解毒劑）考慮在適當(dāng)初置換血小板第38頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治療ACS合并房顫患者抗栓治療低出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比高出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比ACS后需要OAC房顫患者三聯(lián)治療（IIa B）三聯(lián)治療（IIa B）二

27、聯(lián)治療（IIa C）A或C二聯(lián)治療（IIa C）A或COAC單藥（I B）OAC單藥（I B）自ACS發(fā)生時間0 -1個月 -3個月 -6個月 -12個月 -終生 口服抗凝藥阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天第39頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print消融房顫患者抗凝治療推薦推薦等級水平全部患者應(yīng)在導(dǎo)管（IIa B）或手術(shù)（IIa C）消融后接收口服抗凝治療最少8周。IIaBC在消融術(shù)后成功復(fù)律患者，如有卒中風(fēng)險，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。IIaC當(dāng)計劃行房顫消融后，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林（IIa B）或NOAC（IIa C）。IIbBC第40頁Kirchhof P, et al