醫(yī)療微粒體護理不良事件分析

1、護理不良事件分析與防范主講人：xxx在此輸入您工作單位名稱第1頁護理不良事件概述1235你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦不良事件案例分析護理不良事件原因分析預(yù)防護理不良事件辦法目 錄第2頁護理不良事件分析與防范主講人：xxx在此輸入您工作單位名稱第3頁第一部分護理不良事件概述第4頁 是指在護理過程中發(fā)生、不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關(guān)、非正常護理意外事件。何謂護理不良事件？第5頁第二部分不良事件案例分析第6頁 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并通知紫外線燈開關(guān)不能隨意

2、打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)覺紫外線燈開著，趕快關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不一樣程度不良反應(yīng)，屢次到醫(yī)院要求賠償。案例介紹: 分析原因：1、紫外線開關(guān)安裝位置不適當。2、護士巡視不到位。3、護士安全意識不強。第7頁案例介紹: 一患者做B超檢驗顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)覺尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢驗后發(fā)覺導(dǎo)尿管管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該匯報醫(yī)生，及時處理，

3、應(yīng)考慮患者病情異常。第8頁案例介紹: 2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院一名護士為一位69歲女性住院患者接通了留置于患者右腿部靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在17日1點10分，護士發(fā)覺患者呼吸、心跳停頓，究其原因發(fā)覺輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員馬上將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。原因分析：護士簡化流程第9頁案例介紹: 3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部從屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因以下：2月28日18點，一位20多歲護士發(fā)覺該患者使用蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便給予更換。可她錯將酒精看成蒸餾水放于患者床下，

4、各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這么直到患者出現(xiàn)發(fā)燒等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入酒精約600700ml，因為未能及時采取酒精中毒治療辦法，患者不幸死亡.原因分析：工作態(tài)度不嚴謹?shù)?0頁案例介紹: 4月9日8點45分東海大學醫(yī)學部從屬醫(yī)院一名護士在給一位一歲半女患兒推注口服藥液時（共7種藥品，溶解后約5ml量），一樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。分析原因：(工作態(tài)度不嚴謹，給藥路徑錯誤)第11頁案例介紹: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染

5、病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并通知紫外線燈開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)覺紫外線燈開著，趕快關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不一樣程度不良反應(yīng)，屢次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線開關(guān)安裝位置不適當。2、護士巡視不到位。3、護士安全意識不強。第12頁第三部分護理不良事件原因分析第13頁1234人員原因： 主要指因為護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面原因不能確保工作基本要求而給患者造成不安全影響或隱患。技術(shù)原因： 主要因為護理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩M成威脅。醫(yī)源性原因： 主要指護理人員行為不妥或過失、用藥時藥品配置不妥、給藥路徑

6、不妥，設(shè)備、設(shè)施使用不妥等方面原因給患者造成不安全感或不安全結(jié)果服務(wù)滯后： 不重視語言交流，解釋不耐心，引發(fā)病人不滿，發(fā)生護患糾紛第14頁查對制度不嚴 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 藥品管理混亂未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 護士消極倦怠心理護理不良事件原因分析第15頁第四部分預(yù)防護理不良事件辦法第16頁01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION加強各種藥品管理預(yù)防護理不良事件辦法定時檢驗各種搶救藥品、物品，搶救設(shè)備各項護理辦法實施到位嚴格執(zhí)行消毒隔離制度提升護士綜合素質(zhì)第17頁第五部分你在護理工作中發(fā)生了不良

7、事件怎么辦第18頁發(fā)生護理不良事件主動采取補救或搶救辦法 妥善保管相關(guān)統(tǒng)計、標本、及相關(guān)藥品、器械 當事人馬上匯報值班醫(yī)師、護士長、主任 當事人填寫護理不良事件匯報單，統(tǒng)計不良事件經(jīng)過、 原因、后果及本人對不良事件認識和提議 護士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級 管理方面存在問題，確定事件原因，提出改進辦法，并將討論結(jié)果交護理部護理部要提出建設(shè)性看法，并定時跟蹤改進辦法落實 護理部組織護理管理委員會組員對事件進行討論第19頁主動上報有何意義？ 勉勵上報不良事件，主動上報者不處罰，對隱瞞不報者在質(zhì)量檢驗中被發(fā)覺后，給予處罰。1234 當事人主動主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實統(tǒng)計事件過程，找到事件發(fā)生根本原因。出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效處 理。 經(jīng)過及時與大家分享錯誤，防止了 同行發(fā)生類似錯誤。為管理者提供醫(yī)療安全管理真實依據(jù)。第20頁 發(fā)生