皮質(zhì)類固醇講稿

1、皮質(zhì)類固醇講稿第1頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五基本指征皮質(zhì)類固醇由Hench和Kendall博士于1949年發(fā)現(xiàn)，并于次年獲得諾貝爾獎(jiǎng)皮質(zhì)類骨醇廣泛應(yīng)用于臨床多種適應(yīng)證治療骨科、疼痛科、風(fēng)濕科疾病， 主要有2個(gè)基本指征抑制炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)修飾免疫反應(yīng)By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85第2頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘附、遷移和聚集，防止

2、炎性反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細(xì)胞因子（尤其是白細(xì)胞介素-1以及腫瘤壞死因子的釋放）誘導(dǎo)脂調(diào)素的產(chǎn)生；脂調(diào)素能夠抑制磷脂酶A2產(chǎn)生從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中使對(duì)應(yīng)的白三烯、前列腺素的產(chǎn)生減少第3頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制皮質(zhì)類固醇也抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產(chǎn)生T細(xì)胞增殖以及白細(xì)胞介素合成和分泌的下降通過抑制B抑制因子基因的轉(zhuǎn)錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細(xì)胞因子（IL-1,TNF)的分泌，從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF B的產(chǎn)生干預(yù)Ap-1,NF-AT轉(zhuǎn)錄因子的活性誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的調(diào)亡

3、By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85第4頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五在疼痛治療中的適應(yīng)癥軟組織或骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥 引起的疼痛肌肉韌帶勞損炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）癌痛風(fēng)濕病引起的疼痛非疼痛性病癥第5頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五治療軟組織或骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜

4、合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關(guān)節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等第6頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原稱反射交感性營養(yǎng)不良( Reflex Sympathetic Dystrophy RSD) CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機(jī)制尚不清楚。早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。第7頁，共28頁，2022

5、年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五癌 痛骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛第8頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五風(fēng)濕病引起的疼痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風(fēng)濕性肌痛第9頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五與疼痛相關(guān)的非疼痛性病癥 過敏性疾病 休克 嚴(yán)重急性感染 血液病 急性腎上腺皮質(zhì)功能減癥第10頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五禁 忌 癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者活動(dòng)性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史抗菌藥物不能控制的感染， 如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)

6、功能亢進(jìn)癥骨質(zhì)疏松癥中度以上的糖尿病嚴(yán)重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍第11頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五應(yīng)用基本原則短效或中效的試劑（溶于水） 用于疾病急性期；長效制劑（不溶于水） 主要用于疾病慢性期骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)第12頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五應(yīng)用基本原則藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停藥盡量進(jìn)行物理治療，避免制動(dòng)，預(yù)防肌病防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)補(bǔ)鈣：最低量1500mg/天補(bǔ)充維生素D：最低量400IU/天二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建（推薦7.5mg/天，最少3個(gè)月）對(duì)皮質(zhì)類固醇藥物的不良反

7、應(yīng)進(jìn)行患者教育By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids- Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85第13頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五可能發(fā)生的不良反應(yīng)注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退皮質(zhì)類固醇結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見）紅皮病第14頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五常用藥物分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強(qiáng)度(比值)水鹽代謝(比值)半衰期（分）作

8、用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）短效 可的松250.80.890812氫化可的松201.01.090812中效 潑尼松540.62001236潑尼松龍540.62001236甲潑尼松龍450.52001236曲安奈德4502001236長效 地塞米松0.753003003654倍他米松0.63503003654第15頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五給 藥 途 徑口服肌肉注射及靜脈注射局部敏感點(diǎn)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬膜外腔注射蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)）注射第16頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五局 部 阻 滯治療對(duì)象：對(duì)于可觸及硬結(jié)、條索、敏感壓痛點(diǎn)的病例。方法：敏感點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)

9、痛液。治療作用主要包括兩個(gè)方面：針及注射液對(duì)敏感點(diǎn)的良性刺激作用藥液對(duì)疼痛病因的直接消除作用第17頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五常用注射部位和方法韌帶損傷 注射到韌帶的表面 和其下面肌肉損傷 注入筋膜之下腱鞘炎、腱圍炎 注入鞘內(nèi)腱外滑囊炎、關(guān)節(jié)內(nèi) 注射于其內(nèi)第18頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五如何防止皮質(zhì)類固醇注射引起的局部皮膚萎縮局封注射穿皮進(jìn)入時(shí)防止漏液局封后關(guān)節(jié)制動(dòng)負(fù)重的關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)在注射后休息大約24小時(shí)避免反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射韌帶注射時(shí)注意藥物注射到韌帶周圍，避免韌帶內(nèi)注射肌腱炎或腱鞘炎注射時(shí)應(yīng)當(dāng)將藥物注射到肌腱的周圍或鞘內(nèi)， 不要將藥物直接注

10、射到肌腱本身上， 防止肌肉萎縮美國骨關(guān)節(jié)炎的治療指南中建議使用熒光鏡透視檢查以保證注射部位的準(zhǔn)確性Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.第19頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療對(duì)象：有關(guān)節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關(guān)節(jié)腔注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化主要用于骨關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的附加治療關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇作用的機(jī)制： 抑制血管形成，減少中性粒細(xì)胞移

11、行到關(guān)節(jié)，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生方法療程：根據(jù)制劑特點(diǎn)安排療程，一般制劑每12周一次，三次為一療程。骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)第20頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五關(guān)節(jié)腔穿刺示意圖第21頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五硬膜外腔注射治療對(duì)象：有神經(jīng)根炎性疼痛的病人。作用機(jī)制：使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過氧化穩(wěn)定細(xì)胞膜Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng) 第22頁，共28頁，2022年，5月20日，

12、9點(diǎn)6分，星期五硬膜外腔注射常用方法后路正中入路椎板外切跡經(jīng)小關(guān)節(jié)間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣骶裂孔經(jīng)椎間孔第23頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五椎板外切跡小關(guān)節(jié)間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣正常腰椎CT第24頁，共28頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)6分，星期五蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)）注射 Naoki Kotani, M.D., Tetsuya Kushikata, M.D., Hiroshi Hashimoto, M.D.等人進(jìn)行研究顯示：鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛有較好的療效。 Intrathecal Methylprednisolone for Intractable Postherpet