常見非計劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件

1、常見非計劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施息烽縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科賀先美2018年7月 常見非計劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施息烽縣人民醫(yī)院 呼吸考核題目： 非計劃性拔管的預(yù)防措施有哪些？考核題目：常見非計劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管非計劃性拔管的概念是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī) 目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈置管、各種外科腹腔引流管、胸管等。它們被稱為“ 生命的管道 ”。 它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)。作為臨床護士，必須要做到管

2、理好這些管道，使其各置其位，各司其責(zé)。護理的準確與否，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。 目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈管道分類 供給性管道 排出性管道 監(jiān)測性管道 綜合性管道管道分類 供給性管道 供給性管道是指通過管道把氧氣、水分或藥液補充到體內(nèi)。如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如： 深靜脈置管 由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及能在短時間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補液、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用。 供給性管道是指通過管道把

3、氧氣、水分或藥液補充到體內(nèi)。如：靜 排出性管道是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預(yù)后的指標。如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科手術(shù)引流管等。例如： 胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液、重建負壓、促進肺復(fù)張 ；同時觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。 排出性管道是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等, 監(jiān)測性管道是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，監(jiān)測病情變化的管道。如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動脈置管等。例如： 上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補充液體，還可用來測量中心靜脈壓，表明右心前負荷，對指導(dǎo)補液和調(diào)節(jié)輸液滴速有重要的意義。 監(jiān)測性

4、管道是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，監(jiān)測病情變化的管 綜合性管道是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能在特定情況下發(fā)揮特定的功能。如： 胃管有三重作用：1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。 綜合性管道是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能在特定情況下 常見管道氣管插管膽道引流管(T管)胸腔閉式引流管鼻胃腸減壓管導(dǎo)尿管中心靜脈導(dǎo)管（PICC）腦室引流管 常見管道氣管插管 中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流 中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流常見非計劃性

5、拔管的原因分析與預(yù)防措施課件常見非計劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件 導(dǎo)管護理風(fēng)險識別高危導(dǎo)管： 氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動脈留置針、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管，尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等中危導(dǎo)管： 三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管低危導(dǎo)管： 導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管 導(dǎo)管護理風(fēng)險識別高危導(dǎo)管：導(dǎo)管護理風(fēng)險衡量與評價評估內(nèi)容： 留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施、健康宣教等評價：對于各種導(dǎo)管至少每班評估記錄一次，有情況隨時評估、記錄 評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄導(dǎo)管護理風(fēng)險衡量與評價評估內(nèi)容：胃

6、管 氣管插管 靜脈插管 尿管 引流管非計劃性拔管發(fā)生的順序胃管非計劃性拔管發(fā)生的順序 如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達25%。 國外有研究顯示：與計劃性拔管相比，非計劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。非計劃性拔管的危害 如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后， 呼吸道意外拔管發(fā)生后，可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，相應(yīng)治療費用也增加。增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加.非計劃性拔管的危害 呼吸道意外拔管發(fā)生后，可延長患者機械通氣時間，延長患者住患者發(fā)生非計劃性拔管的原因分析管路評估能力不足管路固定方法

7、不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當(dāng)護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計劃性拔管不配合無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護方面患者文化水平低，不能理解醫(yī)護人員宣教的內(nèi)容，缺乏安全意識用物方面的因素患者發(fā)生非計劃性拔管的原因分析管路評估能力不足管路固定方法不非計劃性拔管的預(yù)防措施非計劃性拔管的預(yù)防措施 采取有效的溝通方式，比如通過手勢，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易接觸到的地方，以增強安全感。做好患者及家屬的知識宣教，反復(fù)強調(diào)意外拔管可造成的傷害和不良后果，并指導(dǎo)患者及家屬配合管道管理的方法。1、加強

8、宣教 采取有效的溝通方式，比如通過手勢，紙筆的交談，了解1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本，對科室發(fā)生的每一例意外拔管均作討論，分析脫管原因，改進操作流程。有針對性的進行交接班。2)規(guī)范護士操作常規(guī)。如約束、口腔護理、翻身、吸痰、移動等。如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管。進行護理操作如：翻身、移動患者時，動作應(yīng)輕柔，妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對于躁動患者，在搬運和翻身時一定要約束好患者后再進行其他護理操作。2、規(guī)范護理工作1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本，對科室發(fā)生的每一例意外拔管3)提高年輕護士識別意

9、外拔管高危因素的能力： a 病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動病人時，是意外拔管易發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。 b 意識障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生意外拔管的高危人群。 c 清晨、中午、夜間等醫(yī)務(wù)人員少的時段容易發(fā)生意外拔管。2、規(guī)范護理工作3)提高年輕護士識別意外拔管高危因素的能力：2、規(guī)范護理工作 護士長實行彈性排班, 在躁動病人較多、意外拔管高危時期增加護理人力, 注意新老護士搭配, 減少意外拔管的發(fā)生。注意觀察，及時反映病情, 為醫(yī)生提供拔管的動態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。3、護理人員配備合理 護士長實行彈性排班, 在躁動病人較多、意外拔管高危時

10、鎮(zhèn)靜治療，對躁動或意識不清的患者，應(yīng)正確進行鎮(zhèn)靜治療。以減輕患者的不適，緩解焦慮、恐懼等一些不良情緒。4、根據(jù)病情合理用藥 鎮(zhèn)靜治療，對躁動或意識不清的患者，應(yīng)正確進行鎮(zhèn)靜治療 選用材質(zhì)柔軟、管徑細的材料，增加患者的舒適度。根據(jù)患者的身高、體型選擇管道的型號，確定插管的深度。固定導(dǎo)管方法：a)胃管：留置胃管選擇硅膠胃管，硅膠胃管彈性好，無異味。插管時增加插入長度，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。插管時動作輕柔，插管后，常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面頰。此固定法患者往往因面頰部出汗，出油，固定的膠布容易脫落，而導(dǎo)致胃管滑出?？捎孟祹г谏洗娇拷乔?.5cm處

11、系住鼻胃管端打一結(jié)，然后纏繞頭部1圈固定于患者的耳后或枕后， 防止拔管。5、選擇合適的管道，改進固定方法 選用材質(zhì)柔軟、管徑細的材料，增加患者的舒適度。根據(jù)患b)血管內(nèi)置管：應(yīng)縫線固定，透明敷貼加固，中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)要求更換敷料。PICC管可以用長絲襪固定，用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉，保留襪筒約10-15cm之間，將襪筒從手指末端套向PICC管。應(yīng)指導(dǎo)病人自我護理，如在輸液過程中，經(jīng)常松握拳，以促進血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生，輸液后可以適當(dāng)活動，如寫字、簡單家務(wù)等，但不要劇烈活動。5、選擇合適的管道，改進固定方法b)血管內(nèi)置管：應(yīng)縫線固定，透明敷貼加固，中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)c)尿管：留置尿管前需

12、檢查氣囊質(zhì)量，插管時注入適量的鹽水（根據(jù)導(dǎo)管的說明），不能盲目注水，導(dǎo)致水囊長期張力過大而破裂脫出，也不能注入氣體或者注入液量不夠，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易觸及處。 特別提醒：我院設(shè)備科現(xiàn)提供的單棵導(dǎo)尿管說明中注明：不可使用石蠟油作潤滑劑5、選擇合適的管道，改進固定方法c)尿管：留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量，插管時注入適量的鹽水（根5、選擇合適的管道，改進固定方法中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的固定方法5、選擇合適的管道，改進固定方法 評估患者的意識狀態(tài)、躁動程度、接受程度，選擇合適的約束保護，經(jīng)常檢查約束帶有無松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導(dǎo)管至少20 cm ，

13、使用約束帶時應(yīng)密切觀察局部皮膚情況，約束帶應(yīng)松緊適宜，定時松開。必要時可應(yīng)用指手套約束患者。6、選擇合適的約束保護 評估患者的意識狀態(tài)、躁動程度、接受程度，選擇合適的約 尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對于有拔管危險的患者及曾經(jīng)拔管的患者，在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌, 隨時提醒家屬及醫(yī)務(wù)人員時刻防范意外拔管發(fā)生。加強對病人評估，包括年齡、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況、既往有無自行拔管經(jīng)歷等。每班記錄留置管道深度，班班交接，注意觀察標記的變化，及早發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。7、加強巡視加強重點時段管理 尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對于有拔管危險的患者及曾經(jīng)拔 對外出做檢查或下

14、床活動的患者，應(yīng)認真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告知患者及家屬注意避免牽拉導(dǎo)管，引起導(dǎo)管脫落。8、特殊患者的管理 對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認真檢查導(dǎo)管接口處是 非計劃性拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，直接關(guān)系到患者再插管、插管困難、氣管損傷、增加感染、住院時間延長等。也是醫(yī)患糾紛的隱患，實踐證明50-78%的氣道意外事件部分是可以預(yù)防的。 非計劃性拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，直 常見非計劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件插管方式： 文獻報道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。醫(yī)護人員方面插管方式：醫(yī)護人

15、員方面未采取適當(dāng)有效的肢體約束： 多篇文獻報道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計劃性拔管患者的16.890.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。 部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。 醫(yī)護人員方面未采取適當(dāng)有效的肢體約束：醫(yī)護人員方面 有研究認為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進一步探討醫(yī)護人員方面 有研究認為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療護理操作不當(dāng)： 如：翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。管道缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。醫(yī)護人員方面醫(yī)療護理操作不當(dāng)：醫(yī)