TPN相關(guān)淤膽課件

1、早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科 王 瑾提 綱肝膽發(fā)育及新生兒期特點(diǎn)靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積綜合癥病因機(jī)理防治肝膽系統(tǒng)解剖圖產(chǎn)生增加 中 樞 神 經(jīng)排泄缺陷溶血紅細(xì)胞增多血腫 紅細(xì)胞破壞 釋出Hb 膽紅素白蛋白結(jié)合排泄未成熟受抑制 酶缺乏缺氧肝臟損害膽道梗阻郁積上消化道梗阻腸肝循環(huán)附著 新生兒高膽紅素血癥的病理生理胎兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育 孕周形態(tài) 開始發(fā)生 4w 肝小葉形成 11w功能 膽汁代謝 11w 膽汁分泌 22wLebenthal A, J Parenter Enteral Nutr. 1999, 23出生肝重占體重5% 膽汁淤積膽汁淤積膽汁流入十二指腸減少或消失分型肝外型：膽

2、總管或肝內(nèi)大膽管機(jī)械性梗阻肝內(nèi)型；肝細(xì)胞/毛細(xì)膽管病變，解剖無梗阻 肝外肝內(nèi)肝內(nèi)因素肝臟炎癥：缺氧，藥物，腸道外營(yíng)養(yǎng)，感染（細(xì)菌、病毒）肝內(nèi)膽道閉鎖肝臟占位性損傷遺傳和代謝疾病Alagille 綜合征（動(dòng)脈、肝臟發(fā)育不全） 早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤滯靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis1971年，Peden首次報(bào)道早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)肝膽并發(fā)癥膽汁淤積-最為常見，早期可逆肝臟脂肪變性膽泥及膽石形成肝纖維化、肝硬化慢性不可逆肝損害肝功能衰竭病 因早產(chǎn)缺少經(jīng)口喂養(yǎng)，長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)感染相關(guān)因素：代謝、環(huán)

3、境、炎癥、遺傳發(fā)病機(jī)理早產(chǎn)膽汁形成、分泌、排泄功能不成熟-肝細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)器，隨胎齡漸成熟膽鹽合成、分泌減少硫酸化等解毒能力下降，石膽酸胃腸道激素水平降低縮膽囊素分泌減少腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)、細(xì)菌移位肝臟枯否細(xì)胞釋放細(xì)胞因子使肝細(xì)胞及肝膽管受損 石膽酸增加，降低毛細(xì)膽管膜Na+K+ATP酶，影響膜通透性膽鹽池的減少，使膽汁的流動(dòng)減少 禁食膽汁淤積發(fā)病機(jī)理靜脈營(yíng)養(yǎng) 時(shí)間靜脈攝入過高熱卡靜脈營(yíng)養(yǎng)過量及營(yíng)養(yǎng)成份失衡 肝損-苯丙氨酸缺乏必需氨基酸-酪氨酸、半胱氨酸、?；撬崛鈮A和膽堿？脂肪來源熱卡過高靜脈營(yíng)養(yǎng)毒性成份（銅、錳、鋁、鉻）銅、錳肝臟代謝，有肝毒性 植物甾醇類的肝毒性 過氧化應(yīng)激脂質(zhì)過氧化物脂褐素 脂

4、質(zhì)過氧化物與TPN肝損相關(guān)性Critical care, 2002TBARS=尿硫酸反應(yīng)代謝物病理改變非特異性炎癥改變實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽鹽升高，如膽汁酸結(jié)合膽紅素升高（總膽15%），TPN 2周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，46周內(nèi)34%患兒 除外其它原因膽汁淤積肝活檢無特異性診 斷早產(chǎn)、手術(shù)后應(yīng)用TPN、喂養(yǎng)史宮內(nèi)感染史發(fā)生於膽時(shí)間、於膽持續(xù)時(shí)間程度肝外臟器受累臨床：黃疸、肝腫大，少數(shù)膽囊水腫可觸及鑒別診斷膽道解剖畸形發(fā)病早白陶土大便肝功能異常影像學(xué)檢查鑒別診斷 肝炎及宮內(nèi)感染感染史胎兒期發(fā)育肝損明顯多臟器受累血清病毒學(xué)檢測(cè)：TORCH等鑒別診斷 遺傳代謝病多臟器受累家族史特殊癥狀、體征染色體等檢

5、查Alpha 1- 抗胰蛋白酶缺乏， 腦肝腎綜合征，染色體異常，囊性纖維性病變，果糖血癥，半乳糖血癥，糖原累積病IV型，酪氨酸血癥， Gaucher病，Niemann-Pick, Wolman防 治盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治感染 恰當(dāng)配比靜脈營(yíng)養(yǎng)熊脫氧膽酸魚油 激素其他 S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性縮膽囊素（CCK）八肽 熊脫氧膽酸治療早產(chǎn)兒外科術(shù)后淤膽Singapore Med J, 2006納入標(biāo)準(zhǔn)：TPN2周結(jié)膽34 umol/LTPN前肝功正常全胃腸營(yíng)養(yǎng)后結(jié)膽仍高均除外膽道畸形、肝炎、宮內(nèi)感染、遺傳代謝病、感染UDCA 15-20mg/Kg.d po魚油脂肪乳治療TPN相關(guān)肝損Safety

6、and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver DiseasePediatrics, 2008LiposynIIOmegaven油 黃豆5- 紅花5- 魚-10脂肪，% 亞油酸650.1-0.7 亞油酸40.2 EPA-1.3-2.8 DHA-1.4-3.1 花生四烯酸-0.1-0.4 甘油2.52.5 卵磷脂1.21.2植物甾醇，mg/L38300.5g/Kg.d 2天 1g/Kg.d(12hr)激素治療重癥病例慎用平衡利弊甲強(qiáng)龍?jiān)绠a(chǎn)兒TPN應(yīng)用氨基酸、脂肪乳小劑量開始，逐漸加量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d適量熱卡，脂肪熱量占非蛋白熱卡30%50% 根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整用量盡早開始經(jīng)胃腸喂養(yǎng)胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)素總和計(jì)算發(fā)生淤膽減少Cu、Mn，可加用鋅、硒維生素、微量元素應(yīng)用臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)生長(zhǎng)發(fā)育：體重、頭圍、身長(zhǎng)肝功能：GPT，GOT，rGT堿性磷酸酶（AKP）膽