質量與安全管理小組活動記錄完整

1、質量與安全管理小組活動記錄（優(yōu)質文檔，可直接使用，可編輯，歡迎下載）質量與安全管理小組活動記錄，時間： 2021 -08-20地點：普外科辦公室，醫(yī)療質量存在問 題：，會診質量差，質控提高運行病歷的質量，交接班質量，醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋，科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施，質量與安全管理小組活動記錄時間:2021-08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方質量與安全管理小組活動記錄時間:2021 08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢

2、查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地 方。主要檢查內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地 方。醫(yī)療質量存在問題：病歷：【病歷缺手寫簽名】不合理用藥1。無菌手術使用抗生素；部分病例血、尿常規(guī)正常，無發(fā)熱，長時間使用抗生素；輔 助類藥物使用指證不嚴。核心制度1。會診存在不及時情況；2。會診填寫過于簡單，會診質量差；3.交接班本登記過于簡單。改進措施：1、加強對核心制度相關內(nèi)容的培訓，全科進行對核心制度的學習.2、加強對病歷書寫規(guī)范的學習，加強對科室病歷的一級質控提高運行病歷的質量3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使用的規(guī)范程度

3、4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質量5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患.質控員簽字 2021年8月20日科主任簽字 2021年8月20日醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究.科主任簽字：2021年8月30日質量與安全管理小組活動記錄，時間 :2021 -06-20地點：普外科辦公

4、室，為了保證 醫(yī)療質量，保障患者生命安全， 醫(yī)療質量存在問題：，務必做到人人知曉對病程記錄中節(jié)點 時間的評估，提高運行病歷質量建立科室住院超30天患者病情登記本，時間：2021 -07-16地點：普外科辦公室，主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質量檢查），3。交接班記錄過簡，提高運行病歷的質量，班質量，質量與安全管理小組活動記錄時間：2021-0質量與安全管理小組活動記錄時間:2021-06-20 地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病情評估檢查）為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、科學的評價，醫(yī)師能做出詳細、科學的治療計劃，當病情變化時，能及時調整治療方案，有

5、利于病人恢復。所 以，病情評估在臨床治療，相當重要。主要檢查內(nèi)容：檢查本科在治療患者期間，病情評估情況.醫(yī)療質量存在問題：1、2、醫(yī)生對相關制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺乏了解病情評估在病歷中無法體現(xiàn)，術前、術后，住院超30天的評估內(nèi)容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。論改進措施：2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強對病情評估制度的培 訓及學習，務必做到人人知曉對病程記錄中節(jié)點時間的評估，科室可以制訂專科模板，對病情評估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論科室整改措施：3、科室開展對病情評估制度的學習，做到全科人員培訓加強對科

6、室運行病歷的一級質控，提高運行病歷質量建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超30天患者都有階段性的分析和總結4、嚴格按照醫(yī)務處整改意見執(zhí)行質控員簽字2021年6月20日科主任簽字2021年6月20日 質量與安全管理小組活動記錄時間:2021 07 16地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質量檢查）通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地主要檢查內(nèi)容：總體醫(yī)療質量檢查醫(yī)療質量存在問題：【胃、腸鏡無知情同意書】【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】核心制度1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2。

7、各核心制度登記本均存在代簽情況；3。交接班記錄過簡。改進措施：1、加強對核心制度相關內(nèi)容的培訓，全科進行對核心制度的學習。2、加強對病歷書寫規(guī)范的學習，加強對科室病歷的一級質控提高運行病歷的質量3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使用的規(guī)范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質量5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患.質控員簽字2021年7月16日 科主任簽字 2021年7月16日質量與安全管理小組活動記錄，時間:2021-04-30地點：普外科辦公室，執(zhí)行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則制關于進一步加強全省

8、抗菌藥物臨床應用管理通知的精神，加強處方規(guī)范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，按非限制使用、限制使用和特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術抗生素的預防性應用，質量與安全管理小組活 動記錄時間：2021-04 -30地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內(nèi)容、存 在問題、整改措施等）執(zhí)行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則，認真貫徹關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知的精神，加強處方規(guī)范化管理， 提高抗菌藥物合理應用水平，按照我院抗菌藥物

9、分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按非限制使用、限制使用”和特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術抗生素的預 防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制.1、普外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或多或少的有抗藥性.2、一類切口，無污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時要及時反應，更改抗生素。3、普外胃腸手術的特殊性，術中時

10、間較長，出血較多、對血細胞的破壞，增加了易感因素，術前、術中、術后應用抗生素，維持有效白濃度，減少感染機會.主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素醫(yī)療質量存在問題：1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象 ，如褥瘡的局部用藥。改進措施：1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習.質控員簽字2021年4月30日科主任簽字2021年4月30日質量與安全管理小組活動記錄時間：2021 -05-21地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（對查對制度的教育及檢查情況）查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度，做好

11、手術中的查對制度是非常重要的.據(jù)研究表明，有近一半的護理差錯事故是由于不嚴格執(zhí) 行這一制度造成的。嚴格執(zhí)行各種查對制度，是保證手術室護理工作安全進行的重要措施。包括手術患者的接送及入室查對、 術中輸血、輸液及用藥的查對、 手術物品的清點查對及手 術標本的查對。提高護士的查對意識，較好地防范了因查對制度執(zhí)行不到位， 導致接錯患者， 開錯手術部位，物品遺留體腔等嚴重差錯或事故。主要檢查內(nèi)容：醫(yī)務人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫(yī)療質量存在問題：1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術醫(yī)生在實際操作中對術前查對，術中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。護理人員對查對制度掌握相對良好。手術安全核對表

12、填寫未能嚴格按照規(guī)范執(zhí)行.輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。5、術前、術后患者轉運核對信息 ，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生的核對記錄。改進措施：1、加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術科室應加強對手術相關準備程序的學習及培訓。2、要求各級臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。3、護理人員要對住院患者嚴格執(zhí)行主查七對”，皮試前詢問過敏史，確保用藥及輸液安全。4、對未能執(zhí)行查對制度導致嚴重后果，科室對其個性化獎懲。質控員簽字2021年5月21日科主任簽字 2021年5月21日質量與安全管理小組活動記錄，時間：2021 0228地

13、點：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術中，輸血記錄要完整及時，主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質量存在問題：，時間：2021-03 30地點：普外科辦公室，3、普外科的急診手術的特殊性，醫(yī)療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：，質量與安全管理小組質量與安全管理小組活動記錄時間：2021-02-28 地點:普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內(nèi)容、存在問 題、整改措施等）輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學的重要支持手段，尤其普外科一

14、向是用血主要科室，為了減少手術的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么，嚴格掌握輸血適應癥，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：1、體液循環(huán)回收術中失血，但是有限。2、在普外科大手術中，防止輸血后合并癥，術前及時申報用血輸血記錄要完整及時，做到嚴查嚴對。主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質量存在問題：1、輸血申請表填寫不規(guī)范2、輸血不良反映未及時上報3、用血不符合標準4、輸血前未及時檢查 RPR抗HIV抗HCV 5、重大手術用血未報醫(yī)務科改進措施：改進申請輸血流程，及時上報輸血不良反應處理預案，認真學習臨床用血規(guī)范，建立科室輸血質控員.質控員簽字2

15、021科主任簽字2021年2月28年2月28日日質量與安全管理小組活動記錄時間:2021-03 -30地點:普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（手術時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內(nèi)容、 存在問題、整改措施等）根據(jù)經(jīng)驗，手術時間與傷口愈合白時間是成正比的，縮短手術時間不僅有利于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：1、術后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟負擔。2、高齡、體弱、輸血較多、手術時間長的患者，創(chuàng)面預合差，切口裂開病例增加；3、普外科的急診手術的特殊性。主要檢查內(nèi)容：手術時間的控制醫(yī)療質量存在問

16、題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：1、手術適應癥的把握不及時2、手術方式的選擇不恰當3、新技術、新手術的開展時機，理論準備欠充分4、術中意外的處理，根據(jù)術中復雜的難以預料的情況及時調整手術方案應急預案不完備改進措施：術前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術水平和硬件，開展新技術。質控員簽字2021科主任簽字2021年3月30年3月30日日質量與安全管理小組活動記錄時間：2021-01-30 地點：普外科辦公室主持人參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病歷書學規(guī)范；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內(nèi)容、存 在問題、整改措施等）病歷是醫(yī)務人員在診治活動中的全面記錄，應遵循病

17、歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī)則與要求.由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個過渡期，所以上個月存在的問題1、以前感染報表是手寫的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全面，有些科室數(shù)據(jù)缺失。2、電子病例的模板設計尚有不完善；3、專業(yè)知識編輯補充不及時，有關心外科的操作規(guī)范不全面。主要檢查內(nèi)容：病歷書寫醫(yī)療質量存在問題：1、病歷不及時完成2、首頁漏項目3、醫(yī)囑用商品名4、表格病歷有空項5、病歷書寫簡單欠分析6、上級醫(yī)生查房記錄過簡7、輔助檢查不完善改進措施：加強病例書寫規(guī)范花學習，定時定期檢查病史，自查達到甲級病史。質控員簽字 2021科主任簽字2021質量管理小組會議記錄日期2021年11月31日1

18、主持人參加人員1、表格組存在問題：護理記錄有涂改、漏項、體溫單體溫連線及大使次數(shù)填寫錯誤，未填血壓及頁碼，住院須知未及時簽字。會議會議內(nèi)容進行總結分析，查找原因.加強責人心，加強業(yè)務學習.正確填寫各種 表格。按其整改措施持續(xù)改進。2、危重一級護理組無此類病人。3、病房管理組存在問題：床頭柜上雜物多擺放不整齊，床單有血跡。整改措施；加強病房巡視，督導病人或家屬整理物品，保持病床單元整潔，質控 人員加強督查，持續(xù)改進.4、基礎護理組存在問題：有的病人指甲長。整改措施：為病人剪指甲，護士長及質控人員加強督導.并持續(xù)改進。5、消毒隔離組存在問題：一次性用品過期及未毀形到位，消毒液未按時更換及監(jiān)測，有時

19、壓脈帶未及時消毒。整改措施：一次性用品在效期內(nèi)使用,毀形到位,消毒液按時更換及監(jiān)測，壓脈帶 用后及時消毒.質控組加強督導.持續(xù)改進。6、宣教組存在問題：病人或家屬不知道主任、護士長、管床醫(yī)生，管床護士，不知道飲食。整改措施：加強宣教，持續(xù)改進。7、急救藥械組存在問題；有時急救藥品不齊，急救器械有灰塵。整改措施：急救藥品用后及時補齊，急救器械保持清潔。護士長：本月質控各組對存在問題及整改措施已匯報， 在以后工作中 加強督導，持續(xù)改進。2021年上半年醫(yī)療質量管理委員會會議記錄 會議時間:2021 o 7。9地點：住院部醫(yī)生辦公室主持人：曾德均院長參加人員：范正江、牟蕾、席小萍、陳仕映、晏興林、吳

20、繼華、高尚良、李舉良、劉小玲。會議內(nèi)容：一、由醫(yī)務科科長匯報 2021年上半年全院醫(yī)療質量督察控制情 況。（一）病案質量問題1、個別科室主任及質控醫(yī)師、質控護士不認真審閱病歷，把關不 嚴,上交病歷缺陷太多，極易由現(xiàn)質量安全問題.如：上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷修改不認真，簽字不及時，缺乏分析指導性意見，主要表 現(xiàn)在外科。2、有的科室及臨床工作人員不重視病史的確認及醫(yī)患溝通記錄的 重要性。有些病歷告知溝通不到位，更有的醫(yī)患溝通記錄書寫內(nèi)容缺 少關鍵的條款，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，缺乏溝通技巧 3、目前存在的病歷問題主要是書寫不認真，現(xiàn)病史不能圍繞主訴書寫，缺乏病情的演變過程，體驗不細致 ，遺漏有鑒別

21、意義的陰性體征，病程 記錄由現(xiàn)流水帳，缺少一些陽性檢查的分析及處理措施，病歷歸檔有 的科室不及時。二、曾德均院長針對目前由現(xiàn)的問題，進行原因分析并提由整改措施。原因分析：醫(yī)療質量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題，而病案質量是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質量、醫(yī)護人員素質的主要內(nèi)內(nèi)容之一，因 此病案質量管理是醫(yī)院質量管理的重點，加強病案質量控制，既有利于維護醫(yī)患雙方的合法利益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質量。目前存在的 病歷問題主要是書寫不認真，不詳細，病程記錄由現(xiàn)流水賬，年輕醫(yī) 生的基本功不扎實。希望全體醫(yī)務人員重視醫(yī)療文件的書寫，提高認 識,改進工作作風，改善服務質量，增強質量意識和法律觀念。整改措施：1、

22、強化醫(yī)務人員的醫(yī)療質量安全意識，狠抓醫(yī)療核心制度的執(zhí)行狠抓工作規(guī)范的落實2、加強年輕醫(yī)務人員的學習及培訓，規(guī)范其醫(yī)療行為，提高病歷 書寫質量。3、認真做好醫(yī)患溝通，履行告知同意簽字制度，做到告知到位， 記錄到位簽字到位。4、加強重點科室、重點人群、重點環(huán)節(jié)的管理，尋找由醫(yī)療環(huán)節(jié) 上的薄弱點，加強防范和管理，科主任對科內(nèi)的每個重危病人都要做到 心中有數(shù)，特別是新入院，手術后病人 ，管床醫(yī)師要加強巡視觀察，做好 圍手術期病人的病情評估，嚴格掌握手術指征，告知手術的風險和并 發(fā)癥及注意事項，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療爭議。5、依法行醫(yī)，加強各類人員職責，管理制度的學習，提高醫(yī)療質量， 做到診斷有標準，治

23、療有依據(jù)。加強各類醫(yī)療文件的書寫訓練，以提高病案質量，規(guī)范門診病歷書寫工作，認真執(zhí)行醫(yī)療文件書寫標準，改善服務質量，構建和諧的醫(yī)患關系，明年要有更大改觀.彭州友康中醫(yī)醫(yī)院質量管理委員 2017年7月9日質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保 護意識.自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提 高全員質量管理意識牢固樹立“質量與安全第一的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室 的風險管理，成立醫(yī)療護理

24、質量風險基金。通過風險管理強化醫(yī)務人 員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心， 促進科室 采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常 組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強 自我保護.三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善 醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查及時將檢查情況反饋 同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤 持續(xù) 改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用， 及時發(fā)現(xiàn)問題提 出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。 組織要定期召 開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨 床工作要堅持以病人為