不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷課件

1、不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷 因?yàn)槿梭w肺尖區(qū)域的高氧分壓增加了結(jié)核菌的生存機(jī)會，因此肺結(jié)核好發(fā)部位表現(xiàn)以上葉尖、后段和下葉背段為主 肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程，因此，影像特征與這四個不同時期的病理基礎(chǔ)有關(guān)，表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)形，干酪肺炎形，結(jié)核球，空洞性肺結(jié)核，播散形肺結(jié)核，肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。 一般形態(tài)的肺結(jié)核表現(xiàn)為比較典型的“三多”“三少”特征，即肺結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強(qiáng)性，影像上容易作出診斷。原發(fā)性或急性肺結(jié)核表現(xiàn)不典型時則需要鑒別診斷 。 段性或節(jié)段性陰影的肺結(jié)核相似于肺炎樣改變多發(fā)生在上葉、中葉和下葉，可占

2、據(jù)整個肺葉或12個肺段。是由于大量結(jié)核菌突然侵入一個肺葉或肺段，引起大塊滲出性結(jié)核病變，繼以干酪壞死和空洞形成，多發(fā)生于免疫力低下的兒童及青壯年；臨床表現(xiàn)高熱，咳嗽，咯血，全身癥狀迅速惡化。 肺內(nèi)散發(fā)的小結(jié)節(jié)灶 一般分布在肺外圍及胸膜下，與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或其他肉芽腫性病變不易區(qū)分。該型結(jié)核性結(jié)節(jié)為胸膜結(jié)核或胸腔積液吸收纖維化所致胸膜下纖維素小體形成，形態(tài)欠規(guī)則，部分病灶鈣化，一般有胸膜炎病史。轉(zhuǎn)移瘤邊緣較光滑，臨床上有肺外腫瘤史。空洞為繼發(fā)型肺結(jié)核的常見改變，當(dāng)表現(xiàn)為薄壁的氣囊樣空洞或極小空洞性病灶時，需同空洞性轉(zhuǎn)移瘤鑒別?？斩葱赞D(zhuǎn)移瘤的發(fā)生與原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型有關(guān)。空洞性肺轉(zhuǎn)移常見于頭頸部

3、惡性腫瘤、泌尿生殖系腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等。肺內(nèi)彌漫分布的粟粒影 結(jié)核的血行播散型 急性粟粒性肺結(jié)核 兩肺均勻分布，大小密度相等粟粒狀陰 影（直徑 1.52毫米） 正常肺紋理不易顯示 血行播散型（早期）彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌肺腺癌兩肺彌漫小結(jié)節(jié) 同時伴有小葉間隔增厚特別是肺內(nèi)表現(xiàn)與肺癌相似時，診斷上容易傾向于后者。原發(fā)型或急性肺結(jié)核伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，一般腫大淋巴結(jié)局限于肺內(nèi)病變同側(cè)肺門或氣管分又及隆突下組淋巴結(jié)，增強(qiáng)檢查可顯示特征性環(huán)行強(qiáng)化，中心為低密度區(qū)。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大往往涉及縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié) 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核右下肺中央型肺癌特殊人群的不典型肺結(jié)核 某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、 體征

4、和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn)， 較易延誤診斷。 免疫損害者 （指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者） 由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋， 肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微， 可缺乏呼吸道癥狀， 也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病， 病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、 侵犯肝、 脾和淋巴結(jié)等全身癥狀 而肺部X線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病 （暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥） 艾滋病合并肺結(jié)核1、起病比較急病情進(jìn)展快，常見臨床癥狀為：發(fā)熱、咳嗽、全身酸痛、 乏力、活動后氣促、腹痛、

5、 腹瀉 2、 肺結(jié)核 影像學(xué)表現(xiàn)不典型， 出現(xiàn)空洞少，浸潤型結(jié)核病灶多，且較均勻一致的片狀、 絮狀、 云霧狀陰影，缺乏一般結(jié)核的滲出、 增生、 鈣化同時存在多形態(tài)特征性表現(xiàn)，病灶進(jìn)展快，播散型病灶亦多，還有少數(shù)不典型病灶改變，如腫塊形。3、肺外結(jié)核多見，大多無肺部表現(xiàn)。需巴結(jié)活檢和CT 影像學(xué)方可診斷。4、合并多種其他機(jī)會性感染。口腔食道真菌染、 肺部感染、 感染性腹瀉等。尤其是肺部感染,5、PPD 試驗(yàn)陽性率低。結(jié)核菌素試驗(yàn)是診結(jié)核菌感染的常用參考指標(biāo)，但是由于免疫抑制，多數(shù) HIV/ AIDS 混合感染結(jié)核分枝桿菌時，結(jié)核素試驗(yàn)呈陰。CD4T淋巴細(xì)胞的量值是影響肺結(jié)核病變的動態(tài)變化及預(yù)后的重要因素糖尿病合并肺結(jié)核1、以滲出、干酪病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為大片、巨塊、空洞，可多塊、多空洞，可蟲蝕狀。2、好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野；也可為原結(jié)核好發(fā)部病灶進(jìn)展，干酪灶溶解播散。