醫(yī)院評審第三周期醫(yī)院等級評審標準框架思路與創(chuàng)新點課件

1、第三周期醫(yī)院等級評審標準框架思路與創(chuàng)新點12第三周期醫(yī)院等級評審標準框架思路與創(chuàng)新點提 綱一、醫(yī)院評審概念二、醫(yī)院評審概況三、第三周期評審標準框架思路四、第三周期評審標準創(chuàng)新點五、第三周期評審標準修訂過程提 綱一、醫(yī)院評審概念一、醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審】第三周期醫(yī)院等級評審標準框架思路與創(chuàng)新點課件（一）名詞解釋 1、醫(yī)療機構與醫(yī)院 2、評估、評價與評審 3、醫(yī)院等級評審（一）名詞解釋（二）醫(yī)院評審通常的做法醫(yī)院評審是動態(tài)和循證過程1、建立一個評審制度、評審周期和制訂評審標準2、由政府有關部門負責或由社會評價機構承擔 3、方式：同行進行評議評價 4、內容：（1）考查其結構質量；（2）過程質量；3）

2、結果質量。 （二）醫(yī)院評審通常的做法醫(yī)院評審是動態(tài)和循證過程（三）實施醫(yī)院評審的目的對醫(yī)院：1、判斷醫(yī)院對評審標準的實踐程度2、考核醫(yī)院整體能力與績效對政府：1、奠定分級管理基礎2、合理調配醫(yī)療資源（三）實施醫(yī)院評審的目的（四）實施醫(yī)院評審的意義 確保質量與安全 1、患者受益 獲得優(yōu)質服務 得到尊重和保護 增加培訓機會 2、員工受益 完善診療規(guī)范 改善診療環(huán)境 促進醫(yī)院建設 3、醫(yī)院受益提高管理水平 提升服務品質 （四）實施醫(yī)院評審的意義 二、醫(yī)院評審概況 醫(yī)院評審】第三周期醫(yī)院等級評審標準框架思路與創(chuàng)新點課件 （一）各國醫(yī)院開展評審情況 目前，世界已有30多個國家建立了醫(yī)療機構評審制度，如美

3、國、英國、德國、加拿大、澳大利亞、日本、印度、荷蘭、新加坡等國家，以及我國的臺灣地區(qū)。 （一）各國醫(yī)院開展評審情況（二）中國醫(yī)院開展評審情況 醫(yī)院評審的政策依據(jù) 1994年國務院發(fā)布的醫(yī)療機構管理條例第41條明確規(guī)定：“國家實行醫(yī)療機構評審制度”。 1994年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)療機構管理條例實施細則（二）中國醫(yī)院開展評審情況 醫(yī)院評審的政策（二）中國醫(yī)院開展評審情況 醫(yī)院評審的政策依據(jù) 2009年中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見： 完善監(jiān)管網絡，強化監(jiān)管職責，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制。 建立信息公開制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織、個人對

4、政府部門、醫(yī)藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。（二）中國醫(yī)院開展評審情況 醫(yī)院評審的政策（二）中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評審的歷程 衛(wèi)生部從1989年11月關于實施醫(yī)院分級管理的通知、綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）至1998年8月關于醫(yī)院評審工作的通知暫停，進行總結經驗，共歷時十年。 19891998年底全國醫(yī)院評審統(tǒng)計，共評審了17708所，其中有三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所。國際上名列第一。 （二）中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評審的 全國第一輪醫(yī)院評審 （1989年-1998年） 全國共評審17708所，占全 國醫(yī)院總數(shù)26.4% 其中：三級醫(yī)院558所 二級醫(yī)

5、院3100所 一級醫(yī)院14050所 全國第一輪醫(yī)院評審 （1989年-1998年）（二）中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評審的歷程 2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動方案、醫(yī)院管理評價指南（2005與2008版），全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。 2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務監(jiān)管司”、專門設置了評價處主管醫(yī)院評價活動。制定了三級綜合醫(yī)院評價標準(征求意見稿)及三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則(征求意見稿）。 （二）中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評（二）中國醫(yī)院開展評審情況 為什么要評審？ 法律、法規(guī)的規(guī)定 衛(wèi)生改革的需要 醫(yī)院管理的要求（二）中國

6、醫(yī)院開展評審情況 （三）浙江省醫(yī)院開展評審情況 （三）浙江省醫(yī)院開展評審情況 1987年，我省開始制定評審標準，是國內最早開展的省份 1988年，列為醫(yī)院管理工作目標 1989年，印發(fā)浙江省醫(yī)院評審暫行標準在當時的歷史條件下，由于醫(yī)療機構基礎建設比較差，房屋陳舊、設備落后，所以第一輪評審標準對硬件、設施、設備提出了一定的要求，側重于硬件建設浙江省第一輪醫(yī)院評審歷程 （1987-2001）浙江省第一輪醫(yī)院評審歷程 第一輪醫(yī)院評審結果 1990年，完成第一批15所大醫(yī)院評審 1993年，164所縣及縣以上醫(yī)院中154所通過評審，占全省衛(wèi)生系統(tǒng)所屬醫(yī)院92.3%（第一輪評審時綜合性醫(yī)院占87.2%）

7、 1993-2001年，完成了掃尾工作第一輪醫(yī)院評審結果 1990年，完成第一批15所大醫(yī)院評審促進了醫(yī)院的基本建設，改善了就醫(yī)環(huán)境提高了醫(yī)院標準化管理和科學管理水平促進了醫(yī)療質量和服務水平的提高增強了醫(yī)院職工的凝聚力、積極性和創(chuàng)造性促進了醫(yī)院精神文明建設和醫(yī)德醫(yī)風改善 第一輪評審對醫(yī)院的影響促進了醫(yī)院的基本建設，改善了就醫(yī)環(huán)境第一輪評審對醫(yī)院的影 浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程 （2002年-2007年） 2002年3月15日，50位專家參加評審標準的修訂 2003年底，完成三級綜合性醫(yī)院評審標準修訂 2004年4月，三級綜合性醫(yī)院評審標準下發(fā) 2004年底，完成三級醫(yī)院評審工作 2005年6月，

8、完成二級綜合性醫(yī)院評審標準修訂 2005年底，完成二級綜合性醫(yī)院評審 浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程 2002年3月15日，50 浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程 （2002年-2007年） 2006年7月，完成5種專科醫(yī)院評審標準制訂 （腫瘤、傳染病、口腔、眼科、精神?。?2006年底，完成?？漆t(yī)院評審工作 2007年底，完成緩評醫(yī)院的評審工作 浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程 2006年7月，完成5種專 緩評和降等級醫(yī)院(24家)市級醫(yī)院：6家縣級醫(yī)院：10家民營醫(yī)院：4家其他部門醫(yī)院：4家未參評醫(yī)院：1家 緩評和降等級醫(yī)院(24家)市級醫(yī)院：6家評審結果（至2007年底）評審結果（至2007年底）三乙醫(yī)院三甲

9、醫(yī)院（5 + 11）（4 ）（2）（8 ）（ 3 ）（1）（1）（2）（2）（7）（2）（1）（4 ）（7）（4 ）（3 ）（4 ）（3 ）（1）三乙醫(yī)院三甲醫(yī)院（5 + 11）（4 ）（2）（8 ）（ 3三級醫(yī)院地方區(qū)域分布三級醫(yī)院地方區(qū)域分布圖（單位：家）三級醫(yī)院地方區(qū)域分布三級醫(yī)院地方區(qū)域分布圖（單位：家）三級醫(yī)院行政級別分布三級醫(yī)院行政級別分布圖（單位：家）三級醫(yī)院行政級別分布三級醫(yī)院行政級別分布圖（單位：家）醫(yī)院等級比例分布三甲28家24108（27193）床三乙49家28352（28254）床二甲110家33530（31913）床二乙123家17144（16006）床注：核定床位數(shù)

10、，括號內為實際開放床位數(shù)醫(yī)院等級比例分布三甲28家三乙49家二甲110家二乙123家等級醫(yī)院床位比例分布核定床位比例分布圖（單位：張）開放床位比例分布圖（單位：張）等級醫(yī)院床位比例分布核定床位比例分布圖（單位：張）開放床位比三、第三周期評審標準框架思路三、第三周期評審標準框架思路體現(xiàn)醫(yī)院公益性質，強化公共服務加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完善服務體系加強醫(yī)院內涵建設，持續(xù)質量改進加強制度執(zhí)行力度，促進醫(yī)患和諧突出以人為本理念，構建民本衛(wèi)生促進醫(yī)院文化建設，提升服務品質提高醫(yī)院綜合實力，重視軟實力建設（一）指導思想（一）指導思想引導醫(yī)院進行科學化管理引導醫(yī)院進行精細化管理引導醫(yī)院進行專業(yè)化管理逐步達到最佳的

11、資源配置社會效益和經濟效益雙贏不斷提高可信度和滿意度（二）預期目標（二）預期目標（三）標準依據(jù)“新醫(yī)改”文件中有關內容和要求醫(yī)院管理有關的法律法規(guī)和規(guī)范性文件衛(wèi)生部醫(yī)院評價指南（2008版） 三級綜合醫(yī)院評審標準（征求意見稿）衛(wèi)生部20052009年醫(yī)院管理年活動方案衛(wèi)生部醫(yī)療質量萬里行、大型醫(yī)院巡查方案參考國際上醫(yī)院評價的理念和方法結合浙江省醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)實情況浙江省醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動方案（三）標準依據(jù)“新醫(yī)改”文件中有關內容和要求一類指標：底線不能突破二類指標：級別名副其實三類指標：品質社會公認（四）框架與含義（四）框架與含義 依法執(zhí)業(yè)（一） 醫(yī)療安全六項內容 誠信執(zhí)業(yè) 共15個檢查點一

12、類指標：行風建設 底線一點不破 重大事件 指令性任務（六） （五）框架結構 （五）框架結構 （一） 綜合管理 （六） 共85項評審內容二類指標： （一）要求達標率90以上 質量管理 （十） 技術水平 26個備選?？频?選中備查的?？?病種、技術、手術 要求達標率90以上 （五）框架結構 （一）（五）框架結構醫(yī)院服務管理（一） （七） 患者安全目標（一） （十） 三類指標：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進共284項評審內容 （一） （二七） 要求達標率90以上護理質量管理與持續(xù)改進（一） （五）綜合管理 （一）（七）（五）框架結構醫(yī)院服務管理（一） （七）（五）框架結構四、第三周期評審標準創(chuàng)新點四、第三周

13、期評審標準創(chuàng)新點四、第三周期評審標準創(chuàng)新點（一）評審模式創(chuàng)新（二）標準內涵創(chuàng)新（三）評審方法創(chuàng)新四、第三周期評審標準創(chuàng)新點(一）評審模式創(chuàng)新積極探索“圍評審期”管理模式：醫(yī)院評價評審是引導醫(yī)院健康發(fā)展的導航儀；是提高管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量的工具和手段；是政府衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院的指揮棒已形成共識。如何充分利用醫(yī)院評審這個助推器，需要探索并形成一整套醫(yī)院評價評審的理論體系和實踐模式，積極探索“圍評審期管理模式” 。(一）評審模式創(chuàng)新積極探索“圍評審期”管理模式： 評審周期評審前期 評審期評審后期評審過程PlanDo Check Action (計劃實施）（檢查）（改進）評審標準結構過程

14、結 果持續(xù)改進（指標體系）（指標體系）（回頭看指標）評審維度內部評價外部評價內部推動（三力論）（能力）（壓力）（動力）工具應用各種管理方法學追蹤方法學根本原因分析（工具）（工具）（工具）評審目標質量持續(xù)改進（滾動理論）醫(yī)院“圍評審期”水平流程與動線（表） 評審周期衛(wèi)生行政部門主持成立評審委員會及評審機構明確修訂評價標準的指導思想，目標要求評審機構組織專家修訂標準并充分征求意見成立評審專家?guī)觳⑦M行評審前培訓同時醫(yī)院學習評審標準，明確各項要求醫(yī)院對照評審標準自行測評測評結果在衛(wèi)生部門門戶網站公示專家組進駐醫(yī)院組織現(xiàn)場評審各專家組匯總檢查結果報衛(wèi)生行政部門政府有關部門組成的醫(yī)院評審委員會對照標準投票

15、確認，結果予以公布衛(wèi)生行政部門及評審機構組織回頭看推動醫(yī)院改進管理，提高醫(yī)療服務質量對未達到評價標準的項目和內容，限期改進仍未達標的給予黃牌警告或降低等級進入下周期評審期評審后期評審前期ACPD醫(yī)院“圍評審期”垂直流程與動線（圖）衛(wèi)生行政部門主持成立評審委(二）標準內涵創(chuàng)新1、重視體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性2、明確醫(yī)院的公共衛(wèi)生責任和任務3、強調醫(yī)院要加強軟實力建設4、強調醫(yī)院精細化管理與管理工具應用5、提出職業(yè)化管理與管理知識培訓要求 6、發(fā)揮社團組織作用，體現(xiàn)政府職能轉變(二）標準內涵創(chuàng)新(二）標準內涵創(chuàng)新一類指標：1、內涵總體擴大2、增加“依法執(zhí)業(yè)”條款內容3、增加“誠信執(zhí)業(yè)”并放到重要位置4

16、、把“指令性任務”列為否決指標(二）標準內涵創(chuàng)新(二）標準內涵創(chuàng)新二類指標：1、范圍總體擴大2、把“技術指標”作為二類指標 體現(xiàn)醫(yī)院的服務能力3、強化醫(yī)院綜合實力 主要體現(xiàn)級別（檔次）(二）標準內涵創(chuàng)新(二）標準內涵創(chuàng)新三類指標：1、內涵為同質化管理2、主要重視過程管理3、各項制度落實到人4、促進醫(yī)院工作持續(xù)改進(二）標準內涵創(chuàng)新(三）評審方法創(chuàng)新1、自查公示2、現(xiàn)場檢查（1）必查項目（2）打包抽查（3）模擬檢查 3、記分方法 （1）PDCA法 （2）常規(guī)打分法(三）評審方法創(chuàng)新五、第三周期評審標準修訂過程五、第三周期評審標準修訂過程標準修訂過程3月8日， 成立醫(yī)院等級評審辦公室4月12日，向

17、廳黨組匯報第三周期等級評審工作方案7月5日， 下發(fā)了浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準（征求意見稿1）8月2日，再次向廳領導、相關處室、各市衛(wèi)生局、醫(yī)院評審委員會成員單位、評審專家指導委員會成員、二級以上綜合性醫(yī)院征求意見標準修訂過程標準修訂過程 8月20日至9月2日，委托各市及義烏市衛(wèi)生局對轄區(qū)內的三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院進行論證性調研 9月1日至9月3日，在浙江省人民醫(yī)院進行三甲醫(yī)院試評審，進一步檢驗評審標準的科學性、合理性和可操作性 9月16日，召開了各市及義烏市衛(wèi)生局醫(yī)政處長參加的評審標準定稿座談會，再次聽取對標準的修改意見，并征求了等級評審申報的若干規(guī)定的意見 9月29日，經評審委員會成員討論決定定稿標準修訂過程標準修訂過程 7月5日第一次征求意見，收到廳領導、