二級綜合醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

1、PAGE 二級綜合醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。5、修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，請使用本色筆，錯(cuò)字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。6、護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正書寫中存在的問題。7、護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運(yùn)行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文

2、件書寫規(guī)范、完整?！倔w溫單】1、楣欄應(yīng)使用同色藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。2、42C40C之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時(shí)請用紅簽字筆書寫。3、繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍(lán)色墨水筆。4、呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。5、血壓、體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標(biāo)注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。6、請假前后體溫不相連?！踞t(yī)囑單】1、長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項(xiàng)目填寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行護(hù)士簽名，尤其是臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。2、各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定保存。3、護(hù)士使用計(jì)算機(jī)錄入醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)

3、錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師姓名?！咀o(hù)理記錄】1、危重患者護(hù)理記錄：（1）記錄對象：病危、特級護(hù)理及部分病重患者。（2）記錄頻次：記錄患者24小時(shí)的病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。（3）日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。（4）簽名：正楷書寫，簽全名。且一個(gè)時(shí)間段對應(yīng)一個(gè)簽名，不能打點(diǎn)。（5）每日應(yīng)有日間小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)。（6）有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計(jì)算后的出入量寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。2、一般患者護(hù)理記錄：（1）記錄對象：無危重患者護(hù)理記錄的其它患者。（2）記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。【危重癥護(hù)理記錄單】1、日夜間記錄用藍(lán)黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。2、詳細(xì)準(zhǔn)確記

4、錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡以及各種引流管是否通暢、病情變化。3、詳細(xì)記錄出入量:每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)用量。4、輸液及輸血:準(zhǔn)確記錄實(shí)量，肌肉注射量不必記錄。5、出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。6、病情欄內(nèi)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，以及治療、護(hù)理后的反應(yīng)。7、白班護(hù)士下班前將白天出入量用藍(lán)黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護(hù)士下班前將24小時(shí)出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。8、每項(xiàng)已執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時(shí)間?！静∈医话鄨?bào)告書寫要求】1、楣欄填寫：楣

5、欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。2、病室交班報(bào)告書寫順序及寫法：（1）出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時(shí)間。（2）死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。（3）出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。（4）空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時(shí)間。（5）空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。（6）空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。（7）空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷

6、，病重注明“重”；病危注明“?！?。（8）病?；颊呔枰獣鴮?。3、危重患者主要書寫內(nèi)容:（1）書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時(shí)間（日間2pm、夜間6AM）。（2）患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗(yàn)、治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。4、病室報(bào)告書寫注意點(diǎn):（1）報(bào)告應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。（2）報(bào)告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時(shí)滲血較多，夜間應(yīng)注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。（3）當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時(shí)，楣欄處應(yīng)填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其他項(xiàng)目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。（

7、4）患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報(bào)告中。（5）日間交班報(bào)告由主管（或主班）護(hù)士填寫，晚間由后夜班護(hù)士填寫，簽全名。（6）書寫危重患者報(bào)告內(nèi)容時(shí)，第一行前面空兩格。（7）報(bào)告中注意措詞恰當(dāng)，無錯(cuò)別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報(bào)告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔?！踞t(yī)囑本使用要求】1、醫(yī)囑本楣欄填寫齊全，字跡清楚，日間醫(yī)囑“日”字用藍(lán)筆，“夜”字用紅筆。2、醫(yī)囑不得涂改，如有錯(cuò)誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時(shí)有醫(yī)生簽名。3、醫(yī)囑本不得有缺頁、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年、4、開醫(yī)囑時(shí)間要與實(shí)際時(shí)間相符，護(hù)士有責(zé)任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。5、護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，時(shí)間不得超過15分鐘。6、核對原則：每日核對一次當(dāng)日長期醫(yī)囑并簽名。每周大核對醫(yī)囑一次。必要時(shí)重整醫(yī)囑。7、核對內(nèi)容包括：（1）醫(yī)囑錄入后，確認(rèn)人應(yīng)持醫(yī)囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率