持續(xù)性室性心動過速臨床路徑

1、繼續(xù)性室性心動過速臨床路徑適用對象第一診斷為繼續(xù)性室性心動過速(ICD-10： 147.203)。行經(jīng)導(dǎo)管消融或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療ICD-9-CM-3 : 37.26+ (37.34/37.94)。診斷依據(jù)依據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊(中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)和室性心律失常中國專家共識 中華心律失常學(xué)雜志，2016, 20 (4)： 279-320；2015 ESC室性 心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南Europace, 2015, 1 (11)： 1601-1687；ACC/AHA/HRS 2017年室性心律失常治療和心臟性猝死 預(yù)防指南(Heart R

2、hythm, 2018, 15： e73-e189)等國內(nèi)外治療指 南。臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑目蒙、暈厥等。心電圖表現(xiàn)：異位激動起源于希氏束分叉以下。至少連續(xù)發(fā)生3次。頻率100次/分的心動過速。繼續(xù)性室性心動過速是指繼續(xù)至少30秒以上或雖V30秒但出 現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的室性心動過速。特發(fā)性室性心動過速是指經(jīng)過具體的病史、體格檢查，并經(jīng)過 心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了繼續(xù)存在的顯然器質(zhì)性心臟 病的患者所發(fā)生的室性心動過速。主要包括右心室流出道室性心動過 速亦稱為腺昔敏感性室性心動過速、特發(fā)性左心室室性心動過速 亦稱為維拉帕米敏感性室性心動過速或分支性室性心動過速以及 左心

3、室流出道室性心動過速。三治療方案的選擇及依據(jù)依據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年和室性心律失常中國專家共識 中華心律失常學(xué)雜志，2016, 20 4： 279-320；2015 ESC室性 心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南Europace, 2015, 17 11： 1601-1687；ACC/AHA/HRS2017年室性心律失常治療和心臟性猝死 預(yù)防指南Heart Rhythm, 2018, 15： e73 - e189等國內(nèi)外治療指 南，治療繼續(xù)性室性心動過速和預(yù)防心臟性猝死經(jīng)導(dǎo)管消融或植入 型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。查找引起室性心動過速的病因，確定治

4、療方案。治療誘因包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等。經(jīng)導(dǎo)管消融見附件1。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的器械治療附件2。藥物治療抗心律失常藥物治療。獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為310天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷符合ICD-10： I47.203繼續(xù)性室性心動過速疾病編碼。除外缺血(急性心肌梗死)、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的 可逆性室性心動過速。如同時患有其他疾病，但在住院期間無必須特別處理(檢查和治 療)，也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。首診處理(急診室)明確繼續(xù)性室性心動過速的診斷。明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止室性心動過速的方式血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，馬上給

5、予同步直流 電復(fù)律，終止室性心動過速。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，意識清楚但血壓低或癥狀顯然者，給 予靜脈使用冷靜劑后直流電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果 不好(癥狀加重或血流動力學(xué)不穩(wěn)定)可給予冷靜劑并進(jìn)行直流電復(fù) 律。繼續(xù)性單形室性心動過速如蛻變?yōu)樾氖翌澏稇?yīng)馬上行非同 步電復(fù)律。初步篩查引起室性心動過速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室性心動過速 終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程。急性心肌梗死導(dǎo)致室性心動過速的患者，室性心動過速終 止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程。3一過性缺血導(dǎo)致室性心動過速的患者，室性心動過速終止 后進(jìn)

6、入“擇期PCI手術(shù)流程。4特發(fā)性室性心動過速患者進(jìn)入“電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融 手術(shù)流程。5伴有心肌病、心力衰竭、遺傳性心律失常綜合征等有心律 轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入指征/經(jīng)導(dǎo)管消融的室性心動過速患者，進(jìn)入“心律 轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)手術(shù)流程/經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程。七術(shù)前準(zhǔn)備EPS/RFCA或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)12天必必須的檢查項(xiàng)目：心電圖。血常規(guī)+血型，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心肌 血清生化標(biāo)志物、感染性疾病篩查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等。超聲心動檢查。八選擇用藥依據(jù)基礎(chǔ)疾病狀況對癥治療如合并高血壓病者降壓治療。抗心律失常藥物包括靜脈和口服。EPS+RFCA的患者術(shù)前如 病情同意可停

7、用抗心律失常藥物5個半衰期以上。抗凝及抗血小板藥物的調(diào)整心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入：1非缺血性心臟病患者且血栓低危如合并非瓣膜性心房顫 動CHA黨史2評分V2或穩(wěn)定型缺血性心臟?。喝A法林術(shù)前必須停用3 4天，NOAC停用5個半衰期以上，抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡 格雷等停用7天以上，不使用肝素或低分子肝素橋接。2非缺血性心臟病患者，血栓高危如合并機(jī)械瓣膜或非瓣 膜性心房顫抖CHA黨史2評分N2：服用華法林的患者術(shù)前監(jiān)測了解INR, 手術(shù)當(dāng)日INR小于必須要達(dá)到的治療上限值。3缺血性心臟病患者，如急性心肌梗死后6周或近期植入支 架必須繼續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板患者圍術(shù)期不停用。心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)前使用預(yù)防

8、性抗菌藥物參照抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號。九手術(shù)日為入院第2-5天依據(jù)病情必須要明確患者室性心動過速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇EPS+RFCA或心律 轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)。麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)必須要 誘發(fā)心室顫抖者。手術(shù)內(nèi)置物：心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)中必須要“植入型心律轉(zhuǎn)復(fù) 除顫器。術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。十術(shù)后恢復(fù)37天必須復(fù)查心電圖。心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)者出院前，必須復(fù)查心電圖，必要時復(fù)查 X線胸片、動態(tài)心電圖、起搏器程控。十一出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)。手術(shù)傷口愈合優(yōu)良。植入的心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器工作正常。十二變異及原因分析電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴(yán)重室性心律失常， 必須要藥物治療及擇期行心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)。消融術(shù)部分成功，另必須藥物治療及心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)以確