甲強(qiáng)龍脊髓損傷課件

1、脊髓損傷病理生理改變示意圖神經(jīng)組織死亡、功能喪失A-繼發(fā)損傷的起因；B-缺血后早期反應(yīng)；C-缺血性鏈鎖反應(yīng)；SCBF-脊髓血流；TXA2-血栓烷A2；PGF2a-前列腺素F2a；FFAs-游離脂肪酸SCBF離子泵功能失調(diào)膜通透性改變無氧代謝K+外流Ca+內(nèi)流組織酸中毒、乳酸缺血性鏈鎖反應(yīng)SCBF自由基生成脂質(zhì)過氧化反應(yīng)膜破壞神經(jīng)、軸索損傷磷酸酯酶激活TXA2/PGF2a 血管收縮 血小板聚集RBC淤積粘稠性微血管損傷原發(fā)損傷脊髓、血管損害SCBFABC神經(jīng)外科學(xué)，王忠緘 2019 脊髓損作的病理生理變化急性CNS損傷的病理生理變化很快，伴水腫，明顯缺血和普通性組織結(jié)構(gòu)改變1因此，沒有任何理由設(shè)

2、想推遲到傷后12-14小時(shí)的藥物治療能逆轉(zhuǎn)這些已經(jīng)發(fā)生的變化，改善預(yù)后21. Braughler JM等, J Neurosurg. 1985; 62; 8062. 高立達(dá)、陳東國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊1994; 21(2); P88-91急性脊髓損傷的治療非手術(shù)治療： 如顱骨牽引；頸胸支架；手法整復(fù)；姿勢復(fù)位等藥物治療： 如甲基強(qiáng)的松龍；甘露醇；GM-1等高壓氧和局部低溫療法手術(shù)治療神經(jīng)外科學(xué)，王忠緘 2019 甲潑尼龍的作用機(jī)理提高神經(jīng)元中酶的活性在傷后5分鐘內(nèi)負(fù)責(zé)神經(jīng)元興奮性的酶鈉鉀ATP酶水平下降傷后1小時(shí)內(nèi)單劑大劑量甲潑尼龍的治療可提高鈉鉀ATP酶的活性*Data from P

3、NU file甲潑尼龍的作用機(jī)理抑制脂質(zhì)水解作用脊髓損傷后細(xì)胞膜的脂質(zhì)構(gòu)成會(huì)快速發(fā)生改變脂質(zhì)水解引起脂肪酸釋放（如花生四烯酸在傷后5分鐘的濃度增加20倍）脊髓膽固醇濃度傷后5分鐘內(nèi)減少15%膜結(jié)構(gòu)、流動(dòng)性和滲透性顯著改變導(dǎo)致傷后細(xì)胞內(nèi)鈣離子和細(xì)胞外鉀離子快速增加甲潑尼龍強(qiáng)烈抑制傷后花生四烯酸釋放，而且快速輸注30MG/KG的甲潑尼龍可完全抑制傷后膽固醇的減少*Data from PNU file甲潑尼龍的作用機(jī)理抑制鈣離子介導(dǎo)的神經(jīng)元絲的水解損傷的脊髓由于細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加導(dǎo)致酶降解而使神經(jīng)元絲含量減少甲潑尼龍估計(jì)是通過抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加而防止神經(jīng)元絲蛋白質(zhì)的降解*Data from PNU

4、file甲潑尼龍的作用機(jī)理甲潑尼龍的電生理作用甲潑尼龍對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元電生理的改變導(dǎo)致對損傷的脊髓產(chǎn)生有益作用(促進(jìn)神經(jīng)原興奮和突觸的傳遞)甲潑尼龍對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元電生理的改變不僅能保護(hù)受損的神經(jīng)元組織，而且能促進(jìn)其恢復(fù)*Data from PNU file甲潑尼龍的作用機(jī)理脊髓微血管滲透性的保護(hù)脊髓損傷引起脊髓內(nèi)血流減少，因此導(dǎo)致脊髓進(jìn)行性缺血和細(xì)胞膜內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生髓鞘和軸索組織的損傷是通過脂質(zhì)過氧化的直接作用和缺血導(dǎo)致的乳酸中毒的間接作用而產(chǎn)生的傷后若不治療，這些變化將導(dǎo)致受傷脊髓的病理退變和運(yùn)動(dòng)、感覺功能的永久喪失甲潑尼龍的神經(jīng)保護(hù)藥理作用Oxyen Pedical氧自由基SOLU-MEDRO

5、L甲潑尼龍Phospholipid磷脂Lipid Gilayer脂質(zhì)雙層Cholesterol膽固醇Membrane Protein膜蛋白甲潑尼龍急性脊髓損傷的臨床研究NASCIS IJAMA 1984; 251:45-52NASCIS IIThe new England Journel of Medicine 1990; 332(20)1405-11NASCIS III JAMA 2019; 277(20); 1597-1603NASCIS：全美急性脊髓損傷研究組甲潑尼龍急性脊髓損傷的研究運(yùn)動(dòng)功能的評估14塊關(guān)鍵肌測評0=無收縮作用5=功能正常14塊肌肉5(均正常)=70(最大分值)1413

6、1211109876543217065605550454035302520151050甲潑尼龍急性脊髓損作的研究感覺功能的評估29個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)測評1=無反應(yīng)2=反應(yīng)減弱3=感覺正常29個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)3(均正常)=87(最大分值)2927252321191715131197531877563513927153甲潑尼龍急性脊髓損傷的研究神經(jīng)功能的評估病人隨機(jī)化后行標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能檢查6周和6月隨訪時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能檢查NASCIS I 研究目的：比較小劑量(100mg靜脈快速推注/天10天)和大劑量(1000mg靜脈快速推注/天10天)甲潑尼龍的作用結(jié)果：小劑量和大劑量甲潑尼龍之間不僅沒有任何差異，并且在

7、其使用6個(gè)月或1年后，并不能達(dá)到恢復(fù)臨床功能的預(yù)期結(jié)果，并且連續(xù)10天大劑量應(yīng)用療法可增加感染的機(jī)率這一點(diǎn)，在我們現(xiàn)在看來，是由經(jīng)驗(yàn)主義出發(fā)而非仔細(xì)研究甲潑尼龍的藥理作用而得出的，因此是不成熟的觀點(diǎn)*Edward D. Hall. J Neurosurg 1992, 76; 13-22NASCIS II 研究對象 487名合格病人分成三組：安慰劑組171名納絡(luò)酮組154名甲潑尼龍組162名NASCIS II 研究甲潑尼龍用藥方法傷后8hr30mg/kg，15分鐘靜脈快速注射，暫停45分鐘，23小時(shí)靜脈維持滴注 5.4mg/kg/小時(shí)注意點(diǎn)：首劑使用要在心電監(jiān)護(hù)并能提供除顫器的條件下進(jìn)行，短時(shí)間

8、內(nèi)靜脈注射可能引起心律失常，循環(huán)性虛脫及心臟停搏持續(xù)靜脈輸注的部位應(yīng)選擇與大劑量注射不同的注射部位安置輸液泵NASCIS II 研究作者評論：傷后8小時(shí)以后救治的病人其運(yùn)動(dòng)功能、針刺覺、觸覺甲潑尼龍組和安慰劑組均有改善，但兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，不論是傷后8小時(shí)內(nèi)或8小時(shí)外救治的病人納絡(luò)酮組療效均與安慰劑組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。神經(jīng)功能評分的變化傷后6周時(shí)神經(jīng)功能的評估10.67.26.37.82.54.8P=0.048P=0.034P=0.061NASCIS II 研究作者評論：傷后8小時(shí)以后救治的病人其運(yùn)動(dòng)功能、針刺覺、觸覺甲潑尼龍組和安慰劑組均有改善，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，不論是傷后8小時(shí)

9、內(nèi)或8小時(shí)外救治的病人納絡(luò)酮組療效均與安慰劑組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。神經(jīng)功能評分的變化傷后6月時(shí)的神經(jīng)功能的評估16.011.28.911.44.36.6P=0.033P=0.030P=0.016NASCIS II 研究結(jié)論傷后8小時(shí)以內(nèi)治療可以顯著改善完全或不完全損傷病人的神經(jīng)功能，但傷后8小時(shí)以外治療對神經(jīng)功能的改善無作用,首劑30mg/kg，15分鐘靜脈快速注射，鹽水維持45分鐘，23小時(shí)靜脈維持滴注 5.4mg/kg/小時(shí)NASCIS III 研究研究設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲北美16家ASCI中心參與499名符合入選的ASCI患者傷后8小時(shí)內(nèi)治療NASCIS III 研究研究目的評估甲潑尼龍治療24小時(shí)

10、甲潑尼龍治療48小時(shí)Tirilazad mesylate(TM)治療48小時(shí)的療效NASCIS III 研究研究方案所有入選病人均行首劑30mg/kg甲潑尼龍靜脈快速注射，隨后隨機(jī)分成三組甲潑尼龍24小時(shí)治療組(以5.4mg/kg/小時(shí)維持24小時(shí))甲潑尼龍48小時(shí)治療組(以5.4mg/kg/小時(shí)維持48小時(shí))TM48小時(shí)治療組(以2.5mg/kg q6h共48小時(shí))NASCIS III 研究神經(jīng)功能評分功能自主測定(FIM)6周、6月、1年時(shí)測定測定內(nèi)容：自理、括約肌控制、移動(dòng)性(mobility)、運(yùn)動(dòng)性(Locomotion)、交流、社會(huì)認(rèn)知FIM評分從18分(各方面均需幫助)到126分

11、(完全自主)評估的內(nèi)容根據(jù)首劑使用時(shí)傷后的時(shí)間分析結(jié)果 3小時(shí)根據(jù)神經(jīng)功能喪失的程度來分析結(jié)果 完全喪失 不完全喪失NASCIS III研究結(jié)論傷后3小時(shí)內(nèi)開始甲潑尼龍治療者/不完全損傷者：30mg/kg,5.4mg/kg/小時(shí)維持24小時(shí)傷后3-8小時(shí)內(nèi)開始甲潑尼龍治療者/完全損傷者：30mg/kg,5.4mg/kg/小時(shí)維持48小時(shí)(只要不存在嚴(yán)重并發(fā)癥)甲潑尼龍劑量的計(jì)算和配制首劑劑量：(30mg/kg)(病人體重) 50mg/ml維持劑量：(5.4mg/kg)(病人體重) 50mg/ml=總的沖擊劑量配制的溶液量(ml) =總的維持劑量配制的溶液量(ml)甲潑尼龍脊髓損傷治療的注意點(diǎn)：

12、在首劑和維持治療間隙用生理鹽水維持靜脈通道不論手術(shù)何時(shí)進(jìn)行，甲潑尼龍的輸注必須持續(xù)如果輸注中斷，則需按照原始時(shí)間表重新計(jì)算滴注速率以保證藥物的治療效果甲潑尼龍使用前的準(zhǔn)備每500mg甲潑尼龍無菌粉用7.8ml稀釋液稀釋根據(jù)計(jì)算得到的首劑和維持治療的劑量，將各包裝瓶中配制好的溶液再用無菌水按50mg/ml的最終濃度要求配制到輸液瓶中最終的容量包括最終殘留在輸注裝置中的少量甲潑尼龍藥物配伍包裝500mg無菌粉7.8ml稀釋液計(jì)算60kg體重的病人：24小時(shí)治療：?瓶48小時(shí)治療：?瓶治療費(fèi)用60kg體重的病人：24小時(shí)治療：172元18.5瓶=3182元(計(jì)9252mg)48小時(shí)治療：172元34

13、瓶=5850元(計(jì)17028mg)甲潑尼龍脊髓損傷治療的安全性作者評論：其他并發(fā)癥在6周時(shí)3組間亦相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異7.1%傷口感染3.6%3.3%4.5%3.0%2.0%消化道出血百分比治療6周內(nèi)并發(fā)癥p=0.21p=0.44NASCIS II甲潑尼龍脊髓損傷治療的安全性p=0.78p=0.28p0.99p=0.26感染NASCIS III24.436.338.312.318.513.60.60.60.63.94.47.8甲潑尼龍脊髓損傷治療的安全性p=0.37消化道出血NASCIS IIIp=0.3601.31.3000.6甲潑尼龍脊髓損傷治療的安全性作者評論：除了嚴(yán)重?cái)⊙Y(48小時(shí)MP

14、，24小時(shí)MP，48小時(shí)TM分別為2.6%，0.6%，0.0%，P=0.07)和嚴(yán)重肺炎(5.8%，2.6%，0.6%，P=0.02)有差異外，其余并發(fā)癥三組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異p=0.07p=0.14p=0.14p=0.26p=0.85心動(dòng)過緩心動(dòng)過速其他并發(fā)癥00.62.61.32.500.60.62.611.715.118.24.55.75.8NASCIS III 運(yùn) 動(dòng) 感 覺 組 別 1周 6周 6個(gè)月 1年 1周 6周 6個(gè)月 1年MP組 完全性脊髓損傷 3.0 5.0 14.0 21.0 3.6 28.6 30.6 37.4 不完全性脊髓損傷 8.9 16.6 27.8 39.0# 7.8 36.9 47.2 60.0 #外科減壓組 完全性脊髓損傷 4.0 9.0 16.0 25.0 4.5 27.5 31.5 42.9 不完全性脊髓損傷 10.5 17.6 23.0 32.8 6.4 32.5 40.0 48.0MP+外科減壓組 完全性脊髓損傷 6.0 13.0* 19.0* 31.0* 8.9 29.5* 39.7* 53.5* 不完全性脊髓損傷 13.1 23.0* 44.5* 64.0* 9.9 37.0* 54.9* 70.2*甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)臨床療效 - - - 國內(nèi)治療急性脊髓損傷的研究三