難治性癌痛的綜合治療(詳細介紹“疼痛”共25張)課件

1、難治性癌痛的綜合治療第1頁，共25頁。難治性癌痛的綜合治療第1頁，共25頁。病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病病理生理分類：傷害性疼痛（軀體痛、內(nèi)臟痛）、神經(jīng)源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛按癌痛的部位分類：頭頸部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢體疼痛按時間特征分類：急性疼痛、爆發(fā)痛、慢性疼痛按疼痛的程度分類：輕度、中度、重度疼痛癌痛的分類第2頁，共25頁。病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病持續(xù)疼痛的病機制復(fù)雜，需要?？漆t(yī)生診治癌痛是最為復(fù)雜的疼痛，引起疼痛的性質(zhì)惡劣。癌痛是持續(xù)存在，

2、漸進性加重的疾病，癌痛治療常常是滯后于癌痛的進展需要多種治療技術(shù)癌痛是一種疾病第3頁，共25頁。持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病癌痛是一種疾病第3頁，共25頁。是一種疾病劇烈疼痛是不可忍受的痛苦隨著腫瘤的進展疼痛加重、多變具有不可預(yù)測性、治療是滯后的、被動的超過2個月以上的持續(xù)疼痛感覺回路發(fā)生多元性變化爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風(fēng)險癌痛的特點第4頁，共25頁。是一種疾病癌痛的特點第4頁，共25頁。外周敏化也能導(dǎo)致痛覺增敏外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛：與外周神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合可以產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)介入治療疼痛并非

3、是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療按疼痛的程度分類：輕度、中度、重度疼痛介入治療技術(shù)確切，不會帶來嚴重的并發(fā)癥，身體狀態(tài)能夠耐受和配合手術(shù)介入治療癌痛的決策要點癌痛是最為復(fù)雜的疼痛，引起疼痛的性質(zhì)惡劣。具備熟練的介入技術(shù)和良好的影像學(xué)設(shè)備事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療多學(xué)科治療患者會更受益病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因腫瘤浸潤神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源。癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生

4、腹痛，腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。 癌性疼痛的發(fā)生機制 第5頁，共25頁。外周敏化也能導(dǎo)致痛覺增敏腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因 癌性疼外周敏化通常表現(xiàn)為受到無害的刺激時也會感覺疼痛外周敏化也能導(dǎo)致痛覺增敏炎癥介導(dǎo)因子緩激肽、氫離子、組胺、前列腺素E：和神經(jīng)生長因子(NGF)外周敏化是臨床疼痛藥理學(xué)的一個重要靶標(biāo)。非甾體類抗炎藥是最廣泛應(yīng)用的疼痛療法鈉離子通道的改變是基礎(chǔ)外周敏化第6頁，共25頁。外周敏化通常表現(xiàn)為受到無害的刺激時也會感覺疼痛外周敏化第6頁長期的信號傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產(chǎn)生一系列的不良后果拮抗阿片受體神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過

5、敏痛覺異常NMDA受體第7頁，共25頁。長期的信號傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產(chǎn)生一系列的不良神經(jīng)源性疼痛爆發(fā)痛難以耐受的副作用代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的異常性疼痛嚴重的內(nèi)臟痛：腸梗阻中樞痛難治性癌痛的特征第8頁，共25頁。神經(jīng)源性疼痛難治性癌痛的特征第8頁，共25頁。癌痛是病理機制最為復(fù)雜的一種疾病阿片類藥物對神經(jīng)源性疼痛效能低、副作用高事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段多學(xué)科治療患者會更受益聯(lián)合用藥、聯(lián)合治療手段是改善難治性癌痛的基本方向?qū)W科間的知識不足是阻礙癌痛治療的主要障礙之一難治性癌痛需要多學(xué)科治療第9頁，共25頁。癌痛是病理機制最為復(fù)雜的一種疾病難治性癌痛需要多學(xué)科治療第9癌痛分為一般性疼

6、痛，及難治性疼痛阿片藥物為主的藥物治療存在10-20%的癌痛不能有效緩解-怎么辦？聯(lián)合治療理念、多學(xué)科交叉研究治療介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療減少劑量和疼痛的緩解是微創(chuàng)介入治療癌痛的目標(biāo)改善肢體功能是需要優(yōu)先考慮治療癌痛治療理念的更新第10頁，共25頁。癌痛分為一般性疼痛，及難治性疼痛癌痛治療理念的更新第10頁，癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛-腫瘤科相關(guān)醫(yī)生承擔(dān)；難治性癌痛-疼痛?？漆t(yī)生協(xié)同有效治療的方法包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合癌痛分段管理的理念第11頁，共25頁。癌痛需要

7、分段管理和治療：癌痛分段管理的理念第11頁，共25頁癌痛的綜合治療放療 化療癌癥疼痛介入治療手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物第12頁，共25頁。癌痛的綜合治療放療 化療癌癥介入治療手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物第12頁，共難治性癌痛藥物治療第13頁，共25頁。難治性癌痛藥物治療第13頁，共25頁。脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少疼痛傳入。脊髓上鎮(zhèn)痛：中腦和腦干是重要的位點，減少痛信號的上傳，增加下行抑制。邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛：與外周神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合可以產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的機制與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑

8、制P物質(zhì)釋放，阻斷痛覺傳入大腦，達到止痛效果第14頁，共25頁。脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少15 阿片類藥物能減少傳遞到脊髓的興奮信號 阿片類藥物能抑制過于敏感的神經(jīng)細胞 阿片類藥物能阻礙疼痛記憶的形成阿片類藥物能打破惡性循環(huán)，積極治療疼痛阿片類藥物治療的作用: 抑制中樞敏化，打破惡性循環(huán)Sandkhler, J.: Pain Memory - Origin, Avoidance, and Removal. Deutsches rzteblatt 42, 2725-2730, 2001阿片受體阿片類藥物突觸前抑制突觸后抑制第15頁，共25頁。15 阿片類藥物能減

9、少傳遞到脊髓的興奮信號阿片類藥物治療的作最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1. 疼痛強度 2. 現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療 3. 伴隨疾病常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡 不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動-拮抗劑(地佐辛)部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物第16頁，共25頁。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 不推薦衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法維持性癌痛治療：長效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考

10、酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等）首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號第17頁，共25頁。衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法維持性控緩釋阿片維持治療國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題 副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗不足 藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確 同時使用兩類阿片藥物 劑量調(diào)整過于謹慎或盲目追求大劑量堅持口服首選原則, 有效不換藥第18頁，共25頁。控緩釋阿片維持治療國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題第18頁，共2聯(lián)合用藥難治性疼痛骨轉(zhuǎn)

11、移痛神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop Surg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.第19頁，共25頁。聯(lián)合用藥難治性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物Sinatra RJ Clin Pharmacol.癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)非甾體類抗炎藥是最廣泛應(yīng)用的疼痛療法維持性癌痛治療：長效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）癌痛分為一般性疼痛，及難治性疼痛若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物

12、難治性癌痛-疼痛?？漆t(yī)生協(xié)同增強阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果介入治療癌痛的決策要點 同時使用兩類阿片藥物降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因阿片類藥物能抑制過于敏感的神經(jīng)細胞邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合藥物治療無效、副作用難以耐受腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。增強阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)聯(lián)合用藥目的第20頁，共25頁。J Clin Pharmacol.增強阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果聯(lián)合常用輔助治療藥物種類疼痛類型強阿片藥物+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的

13、神經(jīng)痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物第21頁，共25頁。常用輔助治療藥物種類疼痛類型強阿片藥物+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾常用輔助治療藥物用法強阿片藥物+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)類固醇 地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫 強的松40-100mg口服抗驚厥藥物 卡馬西平200-1600mg口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛 苯妥英300-500mg口服抗抑郁藥物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻藥 利多卡因5mg/kg皮下/靜脈神經(jīng)源性疼痛 美西律450-600mg口服第22頁，共25頁。常用輔助治療藥物用法強阿片藥物+成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮微創(chuàng)介入治療第23頁，共25頁。微創(chuàng)介入治療第23頁，共25頁。藥物治療無效、副作用難以耐受疼痛局