難治性癌痛的綜合治療(詳細(xì)介紹“疼痛”共25張)課件

1、難治性癌痛的綜合治療第1頁(yè)，共25頁(yè)。難治性癌痛的綜合治療第1頁(yè)，共25頁(yè)。病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病病理生理分類：傷害性疼痛（軀體痛、內(nèi)臟痛）、神經(jīng)源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛按癌痛的部位分類：頭頸部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢體疼痛按時(shí)間特征分類：急性疼痛、爆發(fā)痛、慢性疼痛按疼痛的程度分類：輕度、中度、重度疼痛癌痛的分類第2頁(yè)，共25頁(yè)。病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病持續(xù)疼痛的病機(jī)制復(fù)雜，需要?？漆t(yī)生診治癌痛是最為復(fù)雜的疼痛，引起疼痛的性質(zhì)惡劣。癌痛是持續(xù)存在，

2、漸進(jìn)性加重的疾病，癌痛治療常常是滯后于癌痛的進(jìn)展需要多種治療技術(shù)癌痛是一種疾病第3頁(yè)，共25頁(yè)。持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病癌痛是一種疾病第3頁(yè)，共25頁(yè)。是一種疾病劇烈疼痛是不可忍受的痛苦隨著腫瘤的進(jìn)展疼痛加重、多變具有不可預(yù)測(cè)性、治療是滯后的、被動(dòng)的超過(guò)2個(gè)月以上的持續(xù)疼痛感覺(jué)回路發(fā)生多元性變化爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)癌痛的特點(diǎn)第4頁(yè)，共25頁(yè)。是一種疾病癌痛的特點(diǎn)第4頁(yè)，共25頁(yè)。外周敏化也能導(dǎo)致痛覺(jué)增敏外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛：與外周神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合可以產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)介入治療疼痛并非

3、是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療按疼痛的程度分類：輕度、中度、重度疼痛介入治療技術(shù)確切，不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，身體狀態(tài)能夠耐受和配合手術(shù)介入治療癌痛的決策要點(diǎn)癌痛是最為復(fù)雜的疼痛，引起疼痛的性質(zhì)惡劣。具備熟練的介入技術(shù)和良好的影像學(xué)設(shè)備事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療多學(xué)科治療患者會(huì)更受益病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)癌浸潤(rùn)到胸膜、腹膜或骨膜手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源。癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生

4、腹痛，腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。 癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制 第5頁(yè)，共25頁(yè)。外周敏化也能導(dǎo)致痛覺(jué)增敏腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因 癌性疼外周敏化通常表現(xiàn)為受到無(wú)害的刺激時(shí)也會(huì)感覺(jué)疼痛外周敏化也能導(dǎo)致痛覺(jué)增敏炎癥介導(dǎo)因子緩激肽、氫離子、組胺、前列腺素E：和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)外周敏化是臨床疼痛藥理學(xué)的一個(gè)重要靶標(biāo)。非甾體類抗炎藥是最廣泛應(yīng)用的疼痛療法鈉離子通道的改變是基礎(chǔ)外周敏化第6頁(yè)，共25頁(yè)。外周敏化通常表現(xiàn)為受到無(wú)害的刺激時(shí)也會(huì)感覺(jué)疼痛外周敏化第6頁(yè)長(zhǎng)期的信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產(chǎn)生一系列的不良后果拮抗阿片受體神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺(jué)過(guò)

5、敏痛覺(jué)異常NMDA受體第7頁(yè)，共25頁(yè)。長(zhǎng)期的信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產(chǎn)生一系列的不良神經(jīng)源性疼痛爆發(fā)痛難以耐受的副作用代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的異常性疼痛嚴(yán)重的內(nèi)臟痛：腸梗阻中樞痛難治性癌痛的特征第8頁(yè)，共25頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛難治性癌痛的特征第8頁(yè)，共25頁(yè)。癌痛是病理機(jī)制最為復(fù)雜的一種疾病阿片類藥物對(duì)神經(jīng)源性疼痛效能低、副作用高事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段多學(xué)科治療患者會(huì)更受益聯(lián)合用藥、聯(lián)合治療手段是改善難治性癌痛的基本方向?qū)W科間的知識(shí)不足是阻礙癌痛治療的主要障礙之一難治性癌痛需要多學(xué)科治療第9頁(yè)，共25頁(yè)。癌痛是病理機(jī)制最為復(fù)雜的一種疾病難治性癌痛需要多學(xué)科治療第9癌痛分為一般性疼

6、痛，及難治性疼痛阿片藥物為主的藥物治療存在10-20%的癌痛不能有效緩解-怎么辦？聯(lián)合治療理念、多學(xué)科交叉研究治療介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療減少劑量和疼痛的緩解是微創(chuàng)介入治療癌痛的目標(biāo)改善肢體功能是需要優(yōu)先考慮治療癌痛治療理念的更新第10頁(yè)，共25頁(yè)。癌痛分為一般性疼痛，及難治性疼痛癌痛治療理念的更新第10頁(yè)，癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛-腫瘤科相關(guān)醫(yī)生承擔(dān)；難治性癌痛-疼痛?？漆t(yī)生協(xié)同有效治療的方法包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合癌痛分段管理的理念第11頁(yè)，共25頁(yè)。癌痛需要

7、分段管理和治療：癌痛分段管理的理念第11頁(yè)，共25頁(yè)癌痛的綜合治療放療 化療癌癥疼痛介入治療手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物第12頁(yè)，共25頁(yè)。癌痛的綜合治療放療 化療癌癥介入治療手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物第12頁(yè)，共難治性癌痛藥物治療第13頁(yè)，共25頁(yè)。難治性癌痛藥物治療第13頁(yè)，共25頁(yè)。脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少疼痛傳入。脊髓上鎮(zhèn)痛：中腦和腦干是重要的位點(diǎn)，減少痛信號(hào)的上傳，增加下行抑制。邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛：與外周神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合可以產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的機(jī)制與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑

8、制P物質(zhì)釋放，阻斷痛覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果第14頁(yè)，共25頁(yè)。脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少15 阿片類藥物能減少傳遞到脊髓的興奮信號(hào) 阿片類藥物能抑制過(guò)于敏感的神經(jīng)細(xì)胞 阿片類藥物能阻礙疼痛記憶的形成阿片類藥物能打破惡性循環(huán)，積極治療疼痛阿片類藥物治療的作用: 抑制中樞敏化，打破惡性循環(huán)Sandkhler, J.: Pain Memory - Origin, Avoidance, and Removal. Deutsches rzteblatt 42, 2725-2730, 2001阿片受體阿片類藥物突觸前抑制突觸后抑制第15頁(yè)，共25頁(yè)。15 阿片類藥物能減

9、少傳遞到脊髓的興奮信號(hào)阿片類藥物治療的作最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1. 疼痛強(qiáng)度 2. 現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療 3. 伴隨疾病常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡 不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動(dòng)-拮抗劑(地佐辛)部分激動(dòng)劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物第16頁(yè)，共25頁(yè)。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 不推薦衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法維持性癌痛治療：長(zhǎng)效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考

10、酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等）首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號(hào)第17頁(yè)，共25頁(yè)。衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法維持性控緩釋阿片維持治療國(guó)內(nèi)阿片藥物維持治療常見(jiàn)問(wèn)題 副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗(yàn)不足 藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確 同時(shí)使用兩類阿片藥物 劑量調(diào)整過(guò)于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量堅(jiān)持口服首選原則, 有效不換藥第18頁(yè)，共25頁(yè)。控緩釋阿片維持治療國(guó)內(nèi)阿片藥物維持治療常見(jiàn)問(wèn)題第18頁(yè)，共2聯(lián)合用藥難治性疼痛骨轉(zhuǎn)

11、移痛神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop Surg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.第19頁(yè)，共25頁(yè)。聯(lián)合用藥難治性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物Sinatra RJ Clin Pharmacol.癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)非甾體類抗炎藥是最廣泛應(yīng)用的疼痛療法維持性癌痛治療：長(zhǎng)效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）癌痛分為一般性疼痛，及難治性疼痛若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物

12、難治性癌痛-疼痛?？漆t(yī)生協(xié)同增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果介入治療癌痛的決策要點(diǎn) 同時(shí)使用兩類阿片藥物降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因阿片類藥物能抑制過(guò)于敏感的神經(jīng)細(xì)胞邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合藥物治療無(wú)效、副作用難以耐受腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)聯(lián)合用藥目的第20頁(yè)，共25頁(yè)。J Clin Pharmacol.增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果聯(lián)合常用輔助治療藥物種類疼痛類型強(qiáng)阿片藥物+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的

13、神經(jīng)痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物第21頁(yè)，共25頁(yè)。常用輔助治療藥物種類疼痛類型強(qiáng)阿片藥物+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾常用輔助治療藥物用法強(qiáng)阿片藥物+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)類固醇 地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫 強(qiáng)的松40-100mg口服抗驚厥藥物 卡馬西平200-1600mg口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛 苯妥英300-500mg口服抗抑郁藥物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻藥 利多卡因5mg/kg皮下/靜脈神經(jīng)源性疼痛 美西律450-600mg口服第22頁(yè)，共25頁(yè)。常用輔助治療藥物用法強(qiáng)阿片藥物+成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮微創(chuàng)介入治療第23頁(yè)，共25頁(yè)。微創(chuàng)介入治療第23頁(yè)，共25頁(yè)。藥物治療無(wú)效、副作用難以耐受疼痛局