醫(yī)院信息管理工作制度

1、醫(yī)院信息管理工作制度（一）信息科工作制度 1、在院長領導下積極主動地做好全院信息管理工作。嚴格執(zhí)行崗位職責和請示報告制度。2、對所屬各部門要建立完善的崗位責任制和嚴格的工作制度，工作有計劃、有落實、有檢查。3、定期組織督促檢查微機、圖書、統(tǒng)計、病案等部門的各項工作，充分發(fā)揮信息功能作用，向業(yè)務科室提供信息反饋和醫(yī)藥衛(wèi)生文獻資料。4、定期開展醫(yī)療質量分析工作，向院領導提供醫(yī)療、管理信息，為領導決策提供服務。5、模范遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，盡職盡責做好本職工作，及時完成領導交給的各項任務。 （二）網(wǎng)管中心機房管理制度 1、按管理規(guī)定及操作程序使用、維護和管理網(wǎng)管中心機房內(nèi)的各類軟件和電子設備； 2、

2、網(wǎng)管中心機房的電子設備專機專用，不得挪作他用； 3、保持網(wǎng)管中心機房內(nèi)的清潔衛(wèi)生。設備及物品必須功能分區(qū)，要求擺放整齊。不得堆放雜物； 4、實時監(jiān)控服務器及網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行情況，發(fā)生故障或程序錯誤及時處理； 5、在網(wǎng)絡管理系統(tǒng)出現(xiàn)故障或發(fā)生突發(fā)事件時，網(wǎng)管中心機房工作人員應及時啟動應急預案，預案計劃外的事故以最短的系統(tǒng)恢復時間為應急方案，可采取應急方式處理。 6、非網(wǎng)管中心機房工作人員及軟硬件技術人員嚴禁進入機房； 7、網(wǎng)管中心工作人員不得在機房內(nèi)辦公，嚴禁在機房服務器上處理日常工作；8、定期對網(wǎng)管中心機房的輔助電子設備進行安全檢查； 9、做好防塵、防潮、防靜電、防漏電、防雷擊、防煙火、防盜、防

3、鼠等工作，確保機房安全； 10、離開機房時，認真檢查電子設備運行情況； 11、嚴格執(zhí)行人出管理制度，進出機房必須登記。 （三）網(wǎng)管中心機房值班制度1、自覺遵守、執(zhí)行機房管理制度和保密工作制度；2、機房實行24小時值班制度，工作日專職值班，非工作日輪流值班。值班人員必須到機房進行交接班；3、接班后對機房軟硬件進行巡檢，發(fā)現(xiàn)異常要及時處理，并認真做好故障記錄；4、值班期間接到故障電話后，要及時響應處理，處理不了的問題要耐心解釋，及時通知維護人員協(xié)助處理，并向有關領導匯報；不得以任何理由推諉、拖延障礙處理時間；5、值班期間遇到停電時應及時將電源更換至發(fā)電機電源上，來電后應及時將電源更換至市電電源；

4、6、及時、準確、完整地填寫值班日記、機房值班記錄表）進出機房登記表及其他記錄、報表； 7、值班人員在值班結束后應整理好儀器設備，檢查電路使用是否正常，清理機房，關好門窗。 （四）計算機故障巡邏檢查制度1、網(wǎng)管中心機房（簡稱機房）工作人員每隔兩小時對設備巡邏檢查（簡稱巡檢）一次，每周對各個網(wǎng)點巡檢一次，并做好相應記錄；2、如發(fā)現(xiàn)電路質量欠佳或機線障礙，應立即采取相應措施，作好記錄，并向信息科長匯報；3、如遇電源變化，氣候惡劣情況時，應加強巡檢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與電源維護人員和搶修人員聯(lián)系。4、如機房發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡設備、傳輸線路、代維設備等有不正常情況時應首先檢查本端設備，并作好相應記錄。5、每季度對網(wǎng)

5、絡進行全面測試，并對各分院的數(shù)據(jù)進行備份；6、發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡運行障礙，應及時通知相關部門和維護人員，確保網(wǎng)絡在最短時間內(nèi)恢復運行。（五）信息技術培訓制度1、人員培訓是信息系統(tǒng)實施的重要環(huán)節(jié)，應針對不同崗位的工作要求，采取相應的培訓措施。 2、新進醫(yī)院的相關人員必須進行信息技術崗前培訓，考核合格者方可上崗。 3、管理人員進行管理觀念及管理模式的更新培訓；網(wǎng)絡管理人員進行專業(yè)技術方面的綜合布線、網(wǎng)絡知識、數(shù)據(jù)庫、開發(fā)工具軟件編程、網(wǎng)絡數(shù)據(jù)維護、網(wǎng)絡安全、相應軟件系統(tǒng)的操作培訓，同時進行醫(yī)院信息系統(tǒng)流程及最新信總動向的培訓（每年每人至少安排一次培訓，培訓時間用計為一周至一個月）。崗位操作人員應根據(jù)應用系統(tǒng)

6、的需要分期、分批進行培訓，主要內(nèi)容為計算機基礎知識，本部門應用軟件的操作以及系統(tǒng)需要的相關內(nèi)容的培訓（當應用軟件更新時則應適當進行補充培訓）。 4、培訓結束時進行考核，其結果納入相關人員職稱晉升和在職職工繼續(xù)教育的教育學分。（六）計算機安全檢查制度1、聯(lián)入局域網(wǎng)的計算機不得接入互聯(lián)網(wǎng)，聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)的計算機不得接入局域網(wǎng)。以保證局域網(wǎng)的安全。2、各工作站計算機必須專機專用，不得進行與工作無關的事項（如玩游戲等）。操作人員離開工作站時必須退出所有應用系統(tǒng)。 3、職工個人電腦不得帶入醫(yī)院。 4、嚴禁利用計算機系統(tǒng)或網(wǎng)絡平臺從事一切與國家法律、法規(guī)相違背的活動；嚴禁醫(yī)院工作人員在互聯(lián)網(wǎng)（包括自己的QQ空

7、間、郵箱等）上發(fā)表或傳播危害國家和公民合法權益的內(nèi)容，以及有損醫(yī)院利益、榮譽的言論、圖片、視頻等資訊。5、6、遵守計算機安全與保密規(guī)定。一人一口令，不得向無關人員透露局域網(wǎng)登錄用戶名和密碼。 7、在聯(lián)入局域網(wǎng)的工作站上，不得使用U盤、軟盤和光盤等移動存儲設備，不得私自安裝與工作無關的各類軟件。 8、聯(lián)網(wǎng)用戶不得下載、安裝、拷貝、存儲、運行各類攻擊、破壞程序對計算機及網(wǎng)絡進行任何攻擊、破壞等操作。 9、（七）權限分級（授權）管理制度1、在科室業(yè)務工作中，需要相應權限的，由科室負責人按醫(yī)院管理規(guī)定提出授權申請，經(jīng)院領導批準后，由網(wǎng)絡管理員具體實施。2、在人員和內(nèi)部機構變更、管理方式和流程變更，需要

8、新增、更改、重新組合或取消角色權限時，科室負責人應事先與網(wǎng)絡管理員和具體業(yè)務崗位操作人員進行協(xié)商，經(jīng)院領導同意后方可變更。3、各科室所涉及的權限責任由所屬科室負責，并對相關的操作結果及數(shù)據(jù)負責。4、科室間的權限及數(shù)據(jù)結果必須嚴格保密。5、權限的授予及變更須及時登記備案。（八）保護患者隱私制度 1、計算機操作人員應嚴格執(zhí)行相關制度，不得以任何方式泄露患者隱私。 2、計算機操作人員原則上只能查看本科室患者的診療、護理信息。 3、計算機操作人員不得通過計算機系統(tǒng)隨意向其他人員提供患者的診療、護理、費用等信息。 （九）信息修改制度1、綜合業(yè)務系統(tǒng)重要業(yè)務數(shù)據(jù)修改的范圍：（1）對相關部門角色、人員的授權

9、。（2）工作人員身份、級別的修改及密碼重置。 （3）住院病員就診信息維護、醫(yī)保病員登記信息修改。 （4）報表的新增、修改。 （5）系統(tǒng)業(yè)務參數(shù)的修改。 （6）系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的業(yè)務修改。 （7）基礎數(shù)據(jù)的增加、修改。 （8）其它影響正常業(yè)務操作、系統(tǒng)運行的業(yè)務數(shù)據(jù)修改。 2、重要業(yè)務數(shù)據(jù)修改進行分級管理、逐級審批。3、業(yè)務數(shù)據(jù)修改必須符合相關的會計制度和醫(yī)院計算機信息網(wǎng)絡管理規(guī)定。4、數(shù)據(jù)修改原則以申請書原件為準特殊情況下可通過電話方式上報至網(wǎng)管中心先行修改，但其申請書原件必須于次日上交至網(wǎng)管中心。 5、網(wǎng)管人員在進行數(shù)據(jù)修改之后，需將修改的過程、內(nèi)容、結果做好記錄。 （十）病案室工作制度1、醫(yī)院病

10、案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理、歸檔、保管及借閱等工作。 2、門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案應定期回收并注意檢查首頁是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄人、裝訂上架存檔。 3、不定期檢查病案，發(fā)現(xiàn)編號陳舊不清、損壞應及時修補保證病案的完整性和安全性，為醫(yī)、教、研、防服務。 4、本院醫(yī)師借閱病案。要嚴格執(zhí)行借閱手續(xù)，閱后按期歸還；對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外單位和個人一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準，方可摘錄病案或復印。 5、做好病案資料的保密工作，不得將病案私自帶出醫(yī)院，不在工作場

11、合議論病案的內(nèi)容。 6、住院病案原則上應保存30年。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。（十一）病案管理制度1、病案管理人員在醫(yī)院病案管理委員會及信息科的領導下，負責病案管理工作，嚴格履行職責。 2、各病區(qū)、急診科應有專人負責本病區(qū)、本部門（科室）運行病歷的保存與管理。 3、住院期間病歷因醫(yī)療活動或者復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)或部門（科室）指定的專人負責攜帶和保管。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得值自查閱該患者的病歷，不得泄露患者隱私。4、出院患者的病歷。主管醫(yī)生必須在4天內(nèi)交給該病區(qū)質控員進行出科質控

12、，經(jīng)科主任審閱簽字后上交病案室，并雙方書面交接登記。 5、病案管理人員應履行職責，負責病歷的回收、整理、歸檔、維護、檢查、保管以及病歷資料的索引、登記、編目工作。做好病案室的日常管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。 6、住院病歷必須按時如數(shù)歸檔，對可能產(chǎn)生糾紛的住院病歷在規(guī)定時間完成后即刻歸檔。返修病歷、借閱病歷必須在48小時內(nèi)歸還病案室。 7、由醫(yī)務科負責受理復印病歷資料的申請。 8、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由醫(yī)務科或其指定人員、患者或者其代理人共同在場的情況下封存（包括死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等），并交病案室保管。封存

13、的病歷可以是復印件。 9、違反以上規(guī)定的，按照醫(yī)院相關規(guī)定處理。 （十二）病案回收管理制度 1、出院病歷在72小時（死亡病歷和典型教學病歷7個工作日）內(nèi)交回病案室；月末出院所有病歷必須于次月2日之前交回病案室。 2、在進行病歷交接時，對不合格、不完善的病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。上交病歷時，科室的質檢員應在病案回收登記本上詳細登記，由病案管理人員進行審核回收。 3、病案管理人員應定期向醫(yī)院質控辦反饋超時歸檔病歷等有關信息。4、各病區(qū)要有專人（如病區(qū)質控員或護理質控員）負責病歷回收工作。 5、急診病歷、門診觀察病歷應在完成書寫后1周內(nèi)按時交回病案室，門診日志寫滿一本后應及時歸檔。 （十三）病

14、歷借（查）閱制度1、病案只限本院有關人員借（查）閱，不得隨意帶出病案室。2、本院工作人員因臨床、教學、科研工作需要必須借出病案者，應經(jīng)醫(yī)務科批準并辦理借閱手續(xù)。 3、病案摘抄、復印，必須由病案管理人員監(jiān)督進行，不得污損、拆散，不得在病案上加減任何符號，不得轉告和轉借他人。 4、非本單位工作人員一般不予查閱病案、資料，必要時須經(jīng)醫(yī)務科批準后方可查閱、摘抄、復印。 5、查閱、借閱病案，一律實行登記，以便查找。 6、進修、實習生不得自行借（查）閱病歷。 （十四）醫(yī)院病案資料復印制度 1、可以申請復印病案資料的人員及機構： （1）患者本人及其代理人。 （2）死亡患者近親屬及其代理人。 （3）保險機構。

15、 2、申請人應按照下列要求提供有關證明材料： （1）申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明。 （2）申請人為患者代理人的應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關系的法定證明材料。 （3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關系的法定證明材料。 （4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。 （5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證

16、明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，經(jīng)辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料（合同或法律另有規(guī)定除外）。3、符合以上條件的申請人，在下列任一情況下，可予以復?。海ū仨氃卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病案資料后予以提供。） （1）患者轉科的。 （2）長期住院患者間隔一個月以上提出復印或復制要求的。 （3）患者在本機構診療活動終結的。 （4）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時。 （5）患者死亡的。 （6）省級以上行政部門規(guī)定的其他情形。 4、符合以上條件的申請人復印病案資料可包括：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告

17、、護理記錄出院記錄。 5、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病案資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務科審核同意。 6、病案室工作人員負責病案資料的復?。ú⒃O立病案復印登記本）工作。特殊情況外，由家屬、病案室工作人員共同去院外復印，費用由患方支出。 7、復印病案資料，可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費。 8、申請人復印的病案應妥善保管，無特殊情況不予重復復?。ㄊ澹┙y(tǒng)計室工作制度1、統(tǒng)計工作人員積極開展工作，服從科室安排，團結協(xié)作，出色完成醫(yī)院下達的各項任務。 2、3、認真負責，盡職盡責，搞好統(tǒng)計、分析等工作，要求及時、準確，達到工作質量各項

18、標準，為醫(yī)、教、研、防和醫(yī)院管理，提供各種資料。 4、積極做好醫(yī)療資料和文獻的收集、整理、加工、傳遞、刊用、反饋和保管工作。 5、積極參加科室業(yè)務學習和醫(yī)院的學術活動，加強基本功訓練，不斷提高專業(yè)技術水平。 6、搞好科室清潔衛(wèi)生，做到通風、安全、整潔，下班時要關好門窗，切斷電源，關好水管，以防意外事故發(fā)生。 （十六）醫(yī)療信息登記與統(tǒng)計制度 1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。 3、醫(yī)療質量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質