起搏器講義課件

1、心臟起搏治療概況1主要內(nèi)容心動(dòng)過緩及其診斷心動(dòng)過緩治療方法起搏器及其應(yīng)用起搏器適應(yīng)證常見問題2正常心臟及其電系統(tǒng)各部自律細(xì)胞頻率正常范圍竇房結(jié) 60-100bpm房室交界區(qū)40-60bpm心室20-40bpm心房 心室 竇房 (SA) 結(jié)房室 (AV) 結(jié)3心律失常常見癥狀腦供血不足: 頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯(cuò)亂周身供血不足: 心悸、胸悶、氣短、疲乏、活動(dòng)耐量降低、心衰、5病人診斷病史體格檢查生活類型評(píng)估發(fā)現(xiàn)心律失常：12導(dǎo)ECG；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) (Holter)；置入式 Holter輔助檢查: 活動(dòng)平板試驗(yàn), 電生理檢查, 神經(jīng)學(xué)檢查，食道調(diào)搏6發(fā)現(xiàn)心律失常的

2、方法傳統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)ECG連續(xù)ECG記錄 (Holter)或植入式心電監(jiān)測(cè)儀(Reveal Plus)活動(dòng)平板試驗(yàn) 心內(nèi)電生理檢查7常見心動(dòng)過緩種類：竇房結(jié)功能障礙 (病竇綜合征)房室傳導(dǎo)阻滯其它: 束支阻滯、急性心肌梗塞后、肥厚梗阻型心肌病, 擴(kuò)張性心臟病, 長(zhǎng)QT 綜合征等8竇房結(jié)功能障礙 - 竇性心動(dòng)過緩竇房結(jié)頻率持續(xù)緩慢，此波形上的參數(shù)包括：P波頻率在60 bpm以下PR 間期在0.12s以上 10竇房結(jié)功能障礙 - 竇房阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)的短暫阻滯頻率 = 52 bpmPR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.1 秒間歇2.1 秒間歇12房撲心房?jī)?nèi)存在一個(gè)微折返環(huán)，使整個(gè)心房大范圍折返

3、沒有P波，240340bpm、方向相同、間隔勻齊的F波心室率決定于房室傳導(dǎo)比例14房顫心房?jī)?nèi)存在數(shù)量不等的微折返環(huán)，造成心房、心室完全不整齊搏動(dòng)沒有P波，350600bpm、大小、形狀不同的f波心室率不勻齊15竇房結(jié)變時(shí)性功能不全最大靜止心率時(shí)間開始活動(dòng)停止活動(dòng)快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化16房室傳導(dǎo)阻滯I 房室傳導(dǎo)阻滯II 房室傳導(dǎo)阻滯I（文氏）型 II（莫氏） 型III 房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯17I 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)延遲，而且 PR 間期延長(zhǎng)（ 200 毫秒 或 0.2 秒）心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則QRS正常P波存在PR 間期異常340 毫秒18II 房室傳導(dǎo)阻滯 - M

4、obitz II 型（莫氏型）有規(guī)律的心室跳動(dòng)的脫落2:1 阻滯（2 個(gè) P 波至 1 個(gè) QRS 復(fù)合波）心室率：心房率=1：2或1：3心室節(jié)律、心房節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)正常、QRS有阻斷PR正常P PQRS20III 房室傳導(dǎo)阻滯心房沖動(dòng)不能傳導(dǎo)到心室心室率2040bpm心房率可能正常節(jié)律規(guī)則QRS寬度120msP波存在PR 間期 不確定21雙束支阻滯右束支阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯23雙分支阻滯右束支阻滯 和左前分支阻滯24三分支阻滯右束支的完全阻滯，和：左束支的兩分支的完全和不完全阻滯26主要內(nèi)容心動(dòng)過緩及其診斷心動(dòng)過緩治療方法起搏器及其應(yīng)用起搏器適應(yīng)證常見問題27心動(dòng)過緩治療方法 藥物治療

5、起搏器28 藥物治療的局限性依從性副作用對(duì)心功能影響致心律失常作用與其他藥物的相互作用其他副作用耐藥性長(zhǎng)期使用的費(fèi)用CAST試驗(yàn)(藥物對(duì)心律失常抑制試驗(yàn))結(jié)果：用藥組死亡率明顯高于對(duì)照組。30 起搏的作用有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率 50-60%!31心臟起搏治療的預(yù)后-完全性房室傳導(dǎo)阻滯40506070809010001年2年無起搏起搏正常人生存率%壽命線種類：32主要內(nèi)容心動(dòng)過緩及其診斷心動(dòng)過緩治療方法起搏器及其應(yīng)用起搏器適應(yīng)證常見問題33起搏系統(tǒng)34脈沖發(fā)生器：電源或電池電極導(dǎo)線陰極（負(fù)電極）陽極（正電極）人體組織起搏器-人體組織系統(tǒng)脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽極陰

6、極起搏器各組成部分與人體組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路35裝有電池，為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源裝有控制起搏器工作的電路電路電池脈沖發(fā)生器36起搏器的特征 大?。喝缒惺绞直?重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控37起搏導(dǎo)線Screw-In Tip翼狀頭激素電極導(dǎo)線螺旋頭電極導(dǎo)線38 刺激心臟使它除極 感知心臟自身電活動(dòng) 對(duì)增加的新陳代謝需求作出反應(yīng)，提供頻率適應(yīng)性起搏 提供由起搏器存儲(chǔ)起來的心電診斷信息絕大多數(shù)起搏器具有四個(gè)功能39單腔起搏系統(tǒng)示意圖40關(guān)于起搏器置入手術(shù)室有X線透視基本外科技能局麻手術(shù)時(shí)間短，不開胸，創(chuàng)傷小短暫住院41起搏器置入過程局部麻醉經(jīng)靜脈放置

7、起搏導(dǎo)線和測(cè)試制作囊代、置入起搏器手術(shù)過程只需1小時(shí)！42靜脈通道頭靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈43起搏導(dǎo)線插入路徑44放置起搏導(dǎo)線45透視：右心室起搏導(dǎo)線就位右心室46右心房起搏導(dǎo)線常用位置右心耳47透視：雙腔起搏導(dǎo)線就位右心房右心室48起搏導(dǎo)線測(cè)試49置入起搏器50病人隨訪第一次隨訪: 置入后2 周 至 3個(gè)月以后由醫(yī)生決定51 常規(guī)隨訪檢查程控參數(shù)看ECG評(píng)估自身節(jié)律檢查感知、奪獲、輸出安全范圍記錄遙測(cè)結(jié)果體外程控儀52北美和英國(guó)起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼 I起搏心腔II感知心腔III 對(duì)感知的反應(yīng)IV 程控功能 /頻率調(diào)節(jié)V抗快速心率失常功能V: 心室V: 心室T: 觸發(fā)P: 頻率和/或 輸出程

8、控P: 起搏A: 心房A: 心房I: 抑制M: 頻率、輸出、 靈敏度、方式 等多項(xiàng)程控S: 電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D: 雙 (A+V)D: 雙 (A+V)D: 雙 (T+I)C: 通訊遙測(cè)D: 雙 (P+S)O: 無O: 無O: 無R: 頻率調(diào)整O: 無S: 單(A 或 V)S: 單 (A 或 V)O: 無53AAI心房起搏、心房感知抑制VVIR心室起搏、心室感知抑制、頻率適應(yīng)VDD心室起搏、心房、心室感知抑制與觸發(fā)(對(duì)心室)DDD房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)(對(duì)心室)、心室起搏、心室感知抑制常見起搏方式及含義54起搏方式選擇AAI 用于：竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)正常DDD 或 VDD 用于：竇

9、房結(jié)正常，房室傳導(dǎo)阻滯DDDR 用于：快慢綜合征VVI 用于：慢性房顫或無反應(yīng)心房頻率適應(yīng)功能 用于：變時(shí)性功能不全55功能狀態(tài)起搏頻率適應(yīng)功能變時(shí)性功能良好變時(shí)性功能不良R竇房結(jié)節(jié)律正常竇率竇緩、慢/快AAI房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)正常房室阻滯VVI竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)及頻率適應(yīng)功能均異常變時(shí)性功能不良竇緩、慢/快房室阻滯DDDR起搏方式選擇(二)56理想的起搏治療目標(biāo)恢復(fù)心率與傳導(dǎo)，以:消除或減輕癥狀恢復(fù)心功能和生活質(zhì)量減少病人死亡率57與最佳起搏有關(guān)的主要因素：心率變化（起搏頻率）房室同步性心房間及心室間激動(dòng)順序常用單或雙腔起搏器解決的問題多部位起搏解決的問題范疇58心率、傳導(dǎo)功能對(duì)心輸出量的作用正常心

10、臟每搏排血量的儲(chǔ)備可使心輸出量增加達(dá)50%心率儲(chǔ)量能適應(yīng)新陳代謝的要求將總的心輸出量增加300% 59日?；顒?dòng)的頻率變化日?；顒?dòng) 頻率適應(yīng)起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來坐起走路跑步休息心率 bpm60美國(guó)病人對(duì)模式的優(yōu)先選擇DDDR 59%DDIR 13%任何雙腔模式 9%無首選 9%DDD 5%VVIR 5%Sulke N, et al. J AM Coll Cardiol; 17(3):696-706, 199161VDD 0.2%DDD 18%VVI 76%DDDR 2.9%VVIR 2.9%中國(guó)患者選擇的起搏方式(美敦力用戶數(shù)據(jù))只有21.1%的患者植入了雙腔方式6

11、2人工心臟起搏發(fā)展簡(jiǎn)介1952年Zoll采用體外心臟起搏，挽救了2例頻于死亡的房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏患者，人工心臟起搏開始應(yīng)用于臨床。Zoll被稱為“心臟起搏之父”。1957年Lillehei對(duì)心臟手術(shù)中發(fā)生房室傳導(dǎo)組織的患者，將電極縫置于心外膜進(jìn)行心臟起搏。1958年Furman等開始用心內(nèi)膜電極起搏。631979年在 VAT基礎(chǔ)上出現(xiàn)了同步心室抑制型起搏器（VDD），隨后研制成功DDD 起搏器，至此，雙腔生理起搏技術(shù)基本成熟。1980年初研制成功頻率適應(yīng)起搏器，例如：Medtronic Activitrax 起搏器問世。1980年,Mirowski首次為患者植入了一臺(tái)AID（Automat

12、ic implantable defibrillator)。以后改進(jìn)為AICD(Automatic implantable cardioveter-defibrillator)，簡(jiǎn)稱ICD。人工心臟起搏發(fā)展簡(jiǎn)介64起搏器簡(jiǎn)史65起搏器獲得的榮譽(yù) 1984年美國(guó)職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。 2001年因特網(wǎng)和起搏器分獲美國(guó)國(guó)立工程院最高獎(jiǎng)，公司創(chuàng)始人厄爾.巴肯和威爾森.格雷特巴奇獲得50萬美元的拉斯獎(jiǎng)。 66起搏器技術(shù)成熟、安全嗎？經(jīng)半個(gè)世紀(jì)不斷完善；手術(shù)死亡率幾乎為0；全球共有三百多萬患者行心臟起搏治療；每年約有三十多萬患者新置入起搏器67中國(guó)內(nèi)地

13、10香港140臺(tái)灣110韓國(guó)30印度1英國(guó)340美國(guó)750加拿大500歐洲500日本400拉丁美州952000年每百萬人口植入多少臺(tái)起搏器？68中國(guó)已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)0100020003000400050006000700080009000100001980198519901995199719981999起搏器臺(tái)數(shù)臺(tái) 數(shù)年 度69國(guó)內(nèi)僅23有適應(yīng)證的患者得到起搏治療3%97%每年全國(guó)起搏器置入約10，000例未置入置入70主要內(nèi)容心動(dòng)過緩及其診斷心動(dòng)過緩治療方法起搏器及其應(yīng)用起搏器適應(yīng)證常見問題71永久起搏器適應(yīng)證:不可逆性心動(dòng)過緩72兒童和青少年的起搏 肥厚性、或擴(kuò)張性心肌病及心臟移植后的起搏

14、起搏預(yù)防和終止快速心律失常與急性心肌梗塞有關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯的起搏成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的起搏頸動(dòng)脈竇過敏和迷走血管性暈厥綜合征的起搏竇房結(jié)功能障礙的起搏慢性雙束支和三束支傳導(dǎo)阻滯的起搏 1998ACC/AHA 永久起搏的適應(yīng)證 73起搏器適應(yīng)證分類 (1998 ACC/AHA指南)第 I 類 - 有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要置入永久性起搏器第 II 類 - 經(jīng)常使用永久性起搏器，但對(duì)植入必要性及有效性尚有意見分歧第 II a 類：證據(jù)/意見傾向于該治療有用/有效。第 II b 類： 證據(jù)/意見傾向于該治療無用/無效。 第 III 類 - 一致認(rèn)為不需要起搏器JACC Vol. 31, no. 5

15、April 1998, 1175-120974竇房結(jié)功能障礙起搏適應(yīng)證JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙，具有有癥狀竇性心動(dòng)過緩的證據(jù)有癥狀變時(shí)性功能不全第 II 類適應(yīng)證第 II a 類：有癥狀病人，有竇房結(jié)功能障礙，癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯第 II b 類：清醒時(shí)心率經(jīng)常 3 秒清醒時(shí)逸搏頻率 40 bpm無癥狀的 II II 型房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯，電生理研究時(shí)發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) I 房室傳導(dǎo)阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕第 II b 類

16、： I 房室傳導(dǎo)阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改善77房室傳導(dǎo)阻滯起搏適應(yīng)證第 III 類適應(yīng)證無癥狀的 I 房室傳導(dǎo)阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏?。㎎ACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-120978慢性雙束支和三束支阻滯起搏適應(yīng)證 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)證間歇 III 房室傳導(dǎo)阻滯II II 型房室傳導(dǎo)阻滯第 II 類適應(yīng)證第 II a 類： 不能證明是房室傳

17、導(dǎo)阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速HV 間期延長(zhǎng) ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，79慢性雙束支和三束支阻滯適應(yīng)證 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：無第 III 類適應(yīng)證無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 I 房室傳導(dǎo)阻滯80肥厚性心肌病的起搏適應(yīng)證 第 I 類適應(yīng)證如前所述的竇房結(jié)功能障礙或傳導(dǎo)阻滯 I 類適應(yīng)證。第 II 類適應(yīng)證第 II b 類： 藥物難治的、有癥狀的肥厚性心肌病，伴顯著的休息或激動(dòng)時(shí)左心室流出道阻滯。81擴(kuò)張性心肌病的起搏適應(yīng)證 第 I 類適應(yīng)

18、證如前所述的竇房結(jié)功能障礙或傳導(dǎo)阻滯 I 類適應(yīng)證。第 II 類適應(yīng)證第 II b 類： 藥物難治的、有癥狀的擴(kuò)張性心肌病，伴顯著的PR間期延長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)研究已表明起搏有助于血流動(dòng)力學(xué)方面的改善。82防止心動(dòng)過速的起搏適應(yīng)證第 I 類適應(yīng)證長(zhǎng)期的停搏依賴型室性心動(dòng)過速，無論有無QT延長(zhǎng)，其起搏的有效性都被證實(shí)。第 II 類適應(yīng)證第 II a 類： 有先天性長(zhǎng)QT綜合征的高危病人。第 II b 類：藥物或消融治療無效的房室折返性或房室結(jié)折返性室上性心動(dòng)過速病人。有癥狀，藥物治療無效的長(zhǎng)QT間期綜合征。83頸動(dòng)脈竇過敏綜合征和迷走血管性暈厥起搏適應(yīng)證由頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)發(fā)作性昏厥；輕度的頸動(dòng)脈竇壓迫引起心室停搏 3 秒 (CSS)第 II a 類無明顯刺激，伴過渡心臟抑制反應(yīng)的復(fù)發(fā)性昏厥?；柝试虿幻?，而且在電生理檢查中發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)明顯異常。第 II b 類神經(jīng)因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗(yàn) (VVS）引起顯著的心動(dòng)過緩第 I 類適應(yīng)證 第 II 類適應(yīng)證 8