社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎課件

1、社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺炎（pneumonia)：是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥。美國(guó) 560萬(wàn)/年，110萬(wàn)人需要住院治療，死亡率12%;我國(guó) 每年約有250萬(wàn)例肺炎，死亡12.5萬(wàn)人，為第五位死因 一、概述肺炎（pneumonia)：是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥。一、概述（一）病因分類 1細(xì)菌性肺炎：最多見(jiàn)，占肺炎的80% （1）需氧革蘭陽(yáng)性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等 （2）需氧革蘭陰性菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等 （3）厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌二、肺炎的分類（一）病因分類 1細(xì)菌性肺炎：最多見(jiàn)，占肺炎的80% 2病毒性肺炎：冠狀病毒（SARS

2、）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。 3真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌 4其它病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、寄生蟲、卡氏肺包子蟲 5理化性病因包括類脂性、毒氣、毒物、藥物、放射線等 2病毒性肺炎：冠狀病毒（SARS）、腺病毒、呼吸社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（二）根據(jù)肺炎發(fā)生的場(chǎng)所分為社區(qū)獲得性肺炎（二）根據(jù)肺炎發(fā)生的場(chǎng)所分為是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣

3、義上的肺間質(zhì))炎是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。革蘭陰性桿菌為主，常為混合感染，綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌，金黃色葡萄球菌；醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP)是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在1、大葉性肺炎2、小葉性（支氣管）肺炎3、間質(zhì)性肺炎（三）解剖學(xué)分類1、大葉性肺炎（三）解剖學(xué)分類重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.神志模糊2.呼吸頻率30次/分3.PaO28kPa或PaO2/FiO

4、240kPa（300mmHg），需行機(jī)械通氣治療；（四）按病情及病理、生理分： 普通型、重癥型、休克型重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）按病情及病理、生理分： 4.動(dòng)脈收縮壓12kPa(90mmHg)和/或舒張壓8.0kPa;（心房纖顫）5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%6.少尿，尿量7mmol/L,血漿白蛋白25g/L）休克型肺炎屬重癥肺炎，只是強(qiáng)調(diào)合并休克4.動(dòng)脈收縮壓12kPa(90mmHg)和/或舒張壓8.1、急性肺炎2、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道癥狀、X線胸片異常持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月（五）按病期分1、急性肺炎（五）按病期分（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血或胸液培養(yǎng)到致病菌2、經(jīng)

5、纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度 105cfu/ml（半定量+）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本 104cfu/ml（+），防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本 103cfu/ml（+）3、呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；4、血清肺炎衣原體抗體呈4倍或4倍以上增高；5、血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高；三、實(shí)驗(yàn)室診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室診斷(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。 (2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2。 (3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)

6、本（鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野,或二者比例10 109 /L或30次/分+20 收縮壓90mmHg+20 體溫40C+15 脈搏125/分+10實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查 動(dòng)脈血pH 30 mg/dl+20 血鈉250 mg/dl+10 血球壓積 30%+10 動(dòng)脈血氧分壓30次/危險(xiǎn)分度分?jǐn)?shù)使用人數(shù)建議病人數(shù)死亡率（%）無(wú)30340.1門診7057780.6門診71 9067902.8門診或簡(jiǎn)短住院91 13013,1048.2住院130933329.2住院根據(jù)PORT評(píng)分不同層次的死亡率和建議治療地點(diǎn)危險(xiǎn)分度分?jǐn)?shù)使用人數(shù)建議病人數(shù)死亡率（%）無(wú)30340.1CURB-65ConfusionUre

7、mia :BUN7mmol/Lrespiratory rate:30次/分low blood pressure：收縮壓65歲。 2、存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素： 慢性阻塞性肺疾??； 糖尿??； 慢性心、腎功能不全； 吸入或易致吸入因素； 近1年內(nèi)因CAP住院史； 精神狀態(tài)改變； 脾切除術(shù)后狀態(tài)； 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。 我國(guó)CAP指南建議住院治療的指標(biāo)具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時(shí)，建議住院治療 我國(guó)CA3 體征異常 呼吸頻率30次/min； 脈搏120次/min； 血壓90/60mmHg； 體溫40或20109/，或4109/，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/； 呼吸空氣時(shí)PaO260mmHg、Pa

8、O2/FiO250mmHg； 血肌酐（Scr）106mol/或血尿素氮（BUN）7. 1mmol/； Hb90/或紅細(xì)胞壓積（HCT）30%； 血漿白蛋白30次/min（3）PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療；（4） 血壓90/60mmHg；（5）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；或入院48內(nèi)病變擴(kuò)大50%；（6）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。 重癥肺炎 （1）意識(shí)障礙2019 IDSA/ATS 重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)（Minor criteria）：（1）呼吸頻率30次/分；（2）PaO2/FiO2250;（3）多葉肺浸潤(rùn)；（4）意識(shí)

9、障礙；（5）尿毒癥，BUN20mg/dl；（6）白細(xì)胞減少癥，WBC4000/mm3；（7）血小板減少癥，血小板100,000/mm3；（8）低溫36；（9）要求大量液體復(fù)蘇的低血壓；主要標(biāo)準(zhǔn)(Major criteria)（1）有創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）需要升壓藥物的敗血癥休克。 2019 IDSA/ATS 重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)（Minor c組 青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者組 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者組 需要住院患者組 需入住ICU重癥患者 A 無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 B 有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素（五）我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層組 青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者（五）我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層（六）CAP治療早期、適

10、當(dāng)、足夠抗生素的重要性（六）CAP治療早期、適當(dāng)、足夠抗生素的重要性早期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)后的影響從國(guó)家醫(yī)?；颊咧须S機(jī)抽取65歲以上18,209例患者進(jìn)行回顧性研究所有患者胸片證實(shí)存在肺炎13,771 (75.6%)例患者在入院前未用過(guò)抗生素根據(jù)抗生素應(yīng)用的時(shí)間判斷預(yù)后：住院病死率30天病死率住院天數(shù)超過(guò)中位數(shù)5天的患者比例30天內(nèi)再入院率Houck PM et al. Arch Intern Med 2019; 164:637-44早期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)后的影響從國(guó)家醫(yī)?；颊咧须S機(jī)抽取65歲以上1、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者青霉素類(青霉素、阿莫西林等)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)大環(huán)內(nèi)酯類第一代或第二代頭孢菌

11、素呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易產(chǎn)生耐藥及交叉耐藥,增加MRSA以及萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌等耐藥菌感染的機(jī)會(huì)。北美指南中，限用于有合并癥，3個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥的肺炎鏈球菌流行區(qū)患者)1、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等) 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦) 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類。 2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 3、需入院治療、但不必收住ICU的患者 第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西

12、林/ 克拉維酸、氨芐西林/ 舒巴坦) 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3、需入院治療、但不必收住ICU的患者 4、需入住ICU的重癥患者 （1）A 組:無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類- 內(nèi)酰胺類/- 內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/ 克拉維酸、氨芐西林/ 舒巴坦) 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 4、需入住ICU的重癥患者 （2）B 組:有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等) 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)

13、還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類; 具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合喹諾酮類; 環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 （2）B 組:有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 2019年IDSA/ATS指南門診病人既往健康，無(wú)耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險(xiǎn)因素：阿奇霉素(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù))；或多西環(huán)素(推薦度弱；3級(jí)證據(jù))有基礎(chǔ)疾病或近3月用抗生素：呼吸氟喹諾酮類；或一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；2019年IDSA/ATS指南門診病人住院病人（普通病房）呼吸氟喹諾酮類(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù))；或內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù))（推薦內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林；特定病人可用厄他培南)住院病人（

14、普通病房）住院病人（ICU病房）有假單胞菌感染可能，應(yīng)當(dāng)選擇下述三個(gè)方案之一：內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙或左氧； 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素； 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮。內(nèi)酰胺類：抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南住院病人（ICU病房）無(wú)假單胞菌感染可能內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(推薦度強(qiáng))。內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林舒巴坦如果考慮性社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（CAMRSA感染），加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺無(wú)假單胞菌感染可能有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降呼吸道癥狀可有改善白細(xì)胞恢復(fù)和線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢

15、查結(jié)果如何，仍維持原有治療大多數(shù)CAP患者在治療3內(nèi)應(yīng)有顯著的臨床狀況的改善初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng)初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)如患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)換為口服抗生素，執(zhí)行序貫治療 (1)咳嗽和呼吸困難改善； (2)發(fā)熱減退(間隔8的2次體溫均 38C，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和膿性分泌物）中至少2項(xiàng)，是HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)BAL: 支氣管肺泡灌洗 PSB: 防污染標(biāo)本刷病原學(xué)診斷 采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的 BAL 或 PSB 標(biāo)本）來(lái)確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為106cfu/mL，支氣

16、管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/ mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為 103cfu/mL2019年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)Ame臨床診斷：符合下述兩條之一 1. 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一： (1) 發(fā)熱 (2) 白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高 (3) X 線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變 2. 慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支 氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、 哮喘、支氣管擴(kuò)張癥) 繼發(fā)急性 感染,并有病原學(xué)改變或X線胸片 顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或 新病變。國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行). 現(xiàn)

17、代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2019 , 15 (7): 460 -465附：醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。臨床診斷：符合下述兩條之一國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述六條之一經(jīng)篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原體痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)106cfu/ mL血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)106cfu/mL；經(jīng)BAL分離到病原菌104cfu/ mL；或經(jīng)PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性

18、肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須103cfu/ mL痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行). 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2019 , 15 (7): 460 -465國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述六條之一中華人民共和國(guó)衛(wèi)病原學(xué)診斷注意點(diǎn)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP 處理的重要性甚過(guò)CAP。HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒) 的檢查。

19、在ICU 內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè) 為減少上呼吸道菌群污染,在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)病原學(xué)診斷注意點(diǎn)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP 處理的重要性甚過(guò)關(guān)于診斷(VAP)常用標(biāo)準(zhǔn)：X線新出現(xiàn)或進(jìn)展性炎性浸潤(rùn) 發(fā)熱 白細(xì)胞增高 2/3項(xiàng) 氣道膿性分泌物 敏感性高，但特異性50%!關(guān)于診斷(VAP)常用標(biāo)準(zhǔn)：X線新出現(xiàn)或進(jìn)展性炎性浸潤(rùn)（五）治療原則盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目股刂委?根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的分布和變化選擇合理的抗生素 根據(jù)下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的治療，控制療程以防止過(guò)度使用抗生素；應(yīng)用防止產(chǎn)生耐藥性的策略，如針對(duì)糾正危險(xiǎn)因素的防治措施。 （五）治療原則盡早

20、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目股刂委熌壳爸鲝堅(jiān)讷@得培養(yǎng)結(jié)果之前,應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療,要求覆蓋所有最可能的病原菌抗假單胞內(nèi)酰胺類(包括不典型內(nèi)酰胺類)聯(lián)合氨基糖苷或喹諾酮類作為推薦方案。 目前主張?jiān)讷@得培養(yǎng)結(jié)果之前,應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療,在免疫低下并發(fā)HAP、先期已接受抗生素治療或機(jī)械通氣超過(guò)1周的VAP、以及可能為產(chǎn)ESBL菌株感染者應(yīng)用碳青霉烯類具有極強(qiáng)指征。有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間存在高度一致,因而主張?zhí)热敉科l(fā)現(xiàn)+球菌,最初經(jīng)驗(yàn)性治療方案即應(yīng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。Kollef提出最初經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)當(dāng)是“猛擊”（hitting hard）的治療策略,在重癥HA

21、P和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。而一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的抗生素治療（降階梯治療策略）(De-escalation Therapy Strategy) 在免疫低下并發(fā)HAP、先期已接受抗生素治療或機(jī)械通氣超過(guò)1周早發(fā)、輕中癥HAP：以肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSA等常見(jiàn)抗感染藥物可選擇第二、三代頭孢、內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉素過(guò)敏者，可選用氟喹諾酮（左氧、加替、莫西沙星）早發(fā)、輕中癥HAP：以肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌晚發(fā)、重癥HAP：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、MRSA

22、等多見(jiàn)。藥物選擇：氟喹諾酮或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮或哌啦西林；廣譜內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑如哌啦西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦；亞胺培南或美羅培南；金葡菌感染時(shí)，加用萬(wàn)古霉素或替考拉林。當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。 晚發(fā)、重癥HAP：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、MRGuidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am

23、erican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2019; 130; 597-604可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對(duì)選擇性患者治療78天，再進(jìn)行評(píng)價(jià)考慮停用抗生素調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性 培養(yǎng)陰性有沒(méi)有4872小時(shí)是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能） 除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查L(zhǎng)RT標(biāo)本陰性，否則要根據(jù)治療法則 以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAP抗生素治療策略主要步驟多藥耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/內(nèi)酰胺- 內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類 + 氨基苷類/喹諾酮類 + 萬(wàn)古霉素/利奈唑胺局限性