胰腺癌的護(hù)理

1、胰腺癌護(hù)理 韋淑怡 2016-1-15 胰腺解剖、生理概要 人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)胰形態(tài)細(xì)長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞【概況】胰腺癌（pancreas cancer）是指胰導(dǎo)管上皮來源的腫瘤，是消化系統(tǒng)高度惡性腫瘤其惡性程度高，發(fā)展快，具有發(fā)病晚、病程短、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差等特點(diǎn)。發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷升高，已經(jīng)成為常見癌癥死亡原因之一。胰腺癌自然生存率時間為6-12個月，根治性手術(shù)切除術(shù)后5年生存率為20%左右。轉(zhuǎn)自：全球華人抗癌新藥網(wǎng)/【病因與病理】病因胰腺癌的確

2、切病因尚不清楚。近年來的研究證明其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后20年的病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等?！静∫蚺c病理】病理90%的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞癌，此外有粘液癌和胰鱗癌，少見類型有囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌，組織學(xué)特點(diǎn)為致密的纖維性硬癌或硬纖維癌，腫瘤質(zhì)硬。侵潤性強(qiáng)而沒有明顯界限；易侵及附件的膽總管、十二指腸等器官和組織，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。胰頭癌

3、可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶、肝動脈、腸系膜根部及腹動脈旁淋巴結(jié)；晚期可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處。可發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)腹痛 最常見，早期由于胰管或膽管受侵、受壓部分梗阻造成胰管及膽管內(nèi)壓力增高，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；15%的病人可無疼痛，故常不被注意而延誤診斷；少數(shù)呈巨痛。黃疸 為主要體征。其特征呈進(jìn)行性加重，伴有尿黃、皮膚瘙癢、大便呈陶土色。黃疸出現(xiàn)早晚于腫瘤所在部位有關(guān)。長期或嚴(yán)重黃疸可有出血傾向。 消瘦和乏力 由于消化不良、飲食減少、疼痛影響睡眠及腫瘤消耗等，所以在

4、初期病人會出現(xiàn)消瘦和營養(yǎng)不良。消化系統(tǒng)癥狀 因膽汁受阻，常用食欲不振、腹脹、腹瀉和便秘，晚期侵及十二指腸可出現(xiàn)消化道梗阻或消化道出血。發(fā)熱 可出現(xiàn)持續(xù)性和間歇性低熱。合并膽道感染時出現(xiàn)高熱。其他： 可觸及上腹腫塊、部分表現(xiàn)有輕度糖尿病癥狀。【輔助檢查】 如出現(xiàn)頑固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜間明顯，仰臥時加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進(jìn)一步做實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)志物測定、癌基因分析等，對胰腺癌確定診斷和判斷能否手術(shù)切除有相當(dāng)大的幫助。一般情況下B超、糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（C

5、EA）可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時，可選擇ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功，對嚴(yán)重黃疸患者可延遲手術(shù)12周。MRI對胰腺癌的診斷價值并不優(yōu)于CT。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。對不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)檢查是必要的。對有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。【處理原則】 目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1.外科治

6、療手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。保留幽門的胰十二指腸切除手術(shù)圖示【處理原則】2.姑息治療對于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時間在六個月左右?！咎幚碓瓌t】3.綜合治療胰腺癌由于惡

7、性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會，因此需要對胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。（1）放射治療胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。（2）化療對不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進(jìn)行化學(xué)治療。對胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。（3）生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因?yàn)橄褚认侔┻@樣的難治

8、腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療：基因治療：多數(shù)仍然停留在臨床前期，少有進(jìn)入臨床期或期試驗(yàn)。免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，是綜合治療的一部分。（4）其他療法胰腺癌屬于對放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對熱敏感性增高。近年來由于技術(shù)上的改進(jìn)，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用。常用的溫度是44。但還需對加溫和測溫方法加以改進(jìn)?！咎幚碓瓌t】4.對癥支持治療胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑；必要時用50%75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況?！咀o(hù)

9、理措施】術(shù)前疼痛 劇烈疼痛病人予鎮(zhèn)痛治療，并教會非藥物止痛法，如：心理暗示；放松腹肌、背肌、腳肌，緩慢作腹式呼吸、物理止痛按摩、涂清涼止痛藥等，也可以采用各種溫度的溫敷；轉(zhuǎn)移止痛法改善營養(yǎng)狀況 飲食高蛋白、高糖、高維生素低脂實(shí)物。 補(bǔ)充VIt K，改善凝血功能。控制血糖 合并糖尿病者應(yīng)用胰島素控制；若有低血糖表現(xiàn)適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。防治感染 遵醫(yī)囑予抗生素腸道準(zhǔn)備 術(shù)前三天口服慶大、甲硝唑片；術(shù)前日晚予灌腸。心理護(hù)理 宣教與疾病和手術(shù)有關(guān)的知識，邀請同病室或相同疾病的病友介紹經(jīng)驗(yàn)。檢查及護(hù)理前給予解釋，幫助病人和家屬進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o(hù)理措施】術(shù)后觀察生命體征 準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)生

10、命體征、傷口滲液、滲血幾引流量防治感染控制血糖 根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達(dá)到8.411.2mmol/L。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 準(zhǔn)確記錄出入量，檢測電解質(zhì)，按醫(yī)囑補(bǔ)液。引流管護(hù)理 包括胃管、營養(yǎng)管、腹引、T管、胰支撐管等，觀察引流顏色、性質(zhì)和量營養(yǎng)支持：一般禁食35天；拔除胃管后，由流質(zhì)（無油）過渡到普食，消化酶制劑。護(hù)理措施8.補(bǔ)液護(hù)理1.密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚粘膜溫度和色澤.2.記錄每小時尿量、24h出入量；3.建立2條靜脈通路，監(jiān)測CVP；4.調(diào)節(jié)輸液速度；5. 注意有無休克發(fā)生9.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺

11、胃腸吻合口瘺術(shù)后710天為高峰期9.并發(fā)癥觀察和護(hù)理（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達(dá)80，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后57天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進(jìn)瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。（2）膽瘺： 術(shù)后29天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀。處理:早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。（3）出血 1、定時監(jiān)測血壓、脈搏 2、觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤 3、遵醫(yī)囑給與止血藥和抗菌藥，并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。 （4）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等?！疽认侔┑慕】抵笇?dǎo)】40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性