醫(yī)療核心制度1

1、 醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查并認(rèn)真記錄病歷。診斷明確的患者應(yīng)積極治療；診斷不明確的患者在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會診。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及注意事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。對急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)積極實施搶救。如合并多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急危重

2、患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、個人不得以任何理由推諉或拒絕。 三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。（副）主任醫(yī)師每周查房2次；主治醫(yī)師每日查房1次。住院醫(yī)師對所管患者實習(xí)24小時負(fù)責(zé)制，實習(xí)早晚查房。對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師臨時檢查患者。新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患

3、者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。查房前做好充分準(zhǔn)備，如病歷、X光片、各項檢查報告及檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確指示。查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑；詢問檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。主治醫(yī)師查房。要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住

4、院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（副）主任醫(yī)師查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者的出院、轉(zhuǎn)院等。 疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。會診由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主

5、管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室接到通知后應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位，簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）?？苾?nèi)會診每周一次，主要對本科疑難、危重、手術(shù)病例等進(jìn)行全科會診。由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況、會診目的。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明要求和目的，送交被邀請科室，應(yīng)邀科室應(yīng)

6、在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取意見，填寫會診記錄。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政科指定會診日期，會診科室應(yīng)提前將會診病歷、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政科，由其通知相關(guān)科室人員參加。會診由醫(yī)政科或科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。院外會診邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救

7、治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。搶救過程中要邊搶救邊記錄，時間具體到分鐘。未及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒、定期檢查維修。手術(shù)分級管理制度手

8、術(shù)分級： 一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級： （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師

9、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。 （四）主任醫(yī)師 三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)即科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手

10、術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 （一）常規(guī)手術(shù) 1.一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。 2.二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。 3.三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 4.四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 （二）高度風(fēng)險手術(shù) 須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)教科，由醫(yī)教科主任決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)發(fā)手術(shù)通知單。 （三）急診手術(shù) 原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別醫(yī)師主持手術(shù)，但在緊急搶救情況

11、下，在上級醫(yī)師暫時不能到場期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。 （四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任填寫手術(shù)審批單，簽署同意后報醫(yī)教科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實施，對重大的涉及生命安全的手術(shù)需上報衛(wèi)生行政主管部門。 （五）外出會診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，須辦理相關(guān)審批手續(xù)，所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定 1.二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

12、 2.一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。術(shù)前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論內(nèi)容：診斷及其診斷依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點、注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合需要；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 死亡病例討論制度死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病

13、理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教科派人參加。死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對制度臨床科室手術(shù)室藥房血庫檢驗科病理科放射科理療科及針灸室心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等臨床科室 1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別床號、住院號（門診號）。 2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)

14、行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3.清點藥品時和使用前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5.輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室 1.接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏實驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3.凡進(jìn)行體腔或

15、深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房 1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。四、血庫 1.血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科 1.采取標(biāo)本時，要查對科

16、別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?2.收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5.發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科 1.收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 2.制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3.診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4.發(fā)報告時，查對單位。七、放射科 1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3.發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科 1.各種治療時，查

17、對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4.針灸治療時，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3.發(fā)報告時，查對科別、病房。 醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。病區(qū)實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)

18、療工作。急危重患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者的病情和所有應(yīng)處理事項向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字注明日期時間。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時醫(yī)療工作和處理。一線值班人員在診療活動中遇到疑問時幾時請示二線值班醫(yī)師。二線醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班指導(dǎo)處理。遇有需行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政科。一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)，須向值班護(hù)士說明去向聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，接到電話時立即前往。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，急診手術(shù)除外，但病區(qū)需有備班醫(yī)師。

19、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政科。醫(yī)政科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。新

20、業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政科提交總結(jié)報告，醫(yī)政科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展?？剖抑魅螒?yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔

21、病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫 質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。 4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(2010 版)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 201011 號)、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002)193 號) 及 我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī) 師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 三、加強(qiáng)

22、對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以

23、上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。 4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特

24、殊病歷（如死亡病歷、典 型教學(xué)病歷) 歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。 六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。 談話告知制度1、來院患者均擁有醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等基本權(quán)利，故醫(yī)護(hù)人員均有向病人或家屬提供必需的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保護(hù)隱私的義務(wù)。2、所有損傷性診斷，治療及麻醉、手術(shù)和輸血等均應(yīng)事先向病人或直系家屬交代病情、轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥等相關(guān)問題并簽字。3、手術(shù)及治療過程發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論有出入，需要調(diào)整手術(shù)治療方案，而原談話又未涉

25、及到的內(nèi)容時，須及時通知病人或家屬，征得其同意并重新簽字。并在病志中記錄。4、病重、病?；颊邞?yīng)將其病情、治療搶救情況及可能的預(yù)后告知患者家屬并在病重病危通知單上簽字。5、重要的檢查和治療及患者病情變化時應(yīng)告知患者或患者家屬，知情同意。6、門診病人就診時，接診醫(yī)師對病人的初步診斷及所需要做的檢查必須有詳細(xì)的告知，對所開藥品的用法、副作用向病人和家屬告知。7、對住院病人告知醫(yī)院的規(guī)章制度和病室的管理制度并簽字。8、嚴(yán)格按照醫(yī)療文書所要求的談話記錄執(zhí)行，不得隨意修改。9、嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、進(jìn)修、實習(xí)人員代理談話簽字記錄。10、醫(yī)保病人還須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保談話簽字制度。醫(yī)患溝通制度（一）溝通的基本原

26、則 1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾旬，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。 2、二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會心理狀況。 3、三個注意：注意溝通的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；注意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；注意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。 4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。（二）溝通的形式 1、門診溝通 門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)詳細(xì)全面詢問了解患者的現(xiàn)病史、規(guī)范體格檢查

27、、輔助檢查等，根據(jù)以上資料對疾病作出初步診斷，提出門診治療意見，符合入院指征者收入院治療。在此其問門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解，必要時應(yīng)將溝通內(nèi)容簡要記錄在門診病歷，拒絕診療措施者應(yīng)請患者或家屬在門診病歷上簽字。 2、入院時溝通 病房接診醫(yī)師應(yīng)在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進(jìn)行全面溝通。溝通內(nèi)容包括病因、解剖、生理、病理、病理生理、病程演變過程、藥理、檢查診斷方法、預(yù)后，大概費(fèi)用等。平診患者的首次溝通應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。 3、住院期間溝通：下列情況必須與患者及（或）委托代理人進(jìn)行正式溝通。 （1）患者病情變化時隨時溝通； （2）急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸應(yīng)及時溝通； （3）藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通； （4）輸血前溝通； （5）醫(yī)保目錄以外的診