定壓和定容兩種模式在老年單肺通氣麻醉中的應(yīng)用

1、定壓和定容兩種形式在老年單肺通氣麻醉中的應(yīng)用【摘要】目的觀察在單肺通氣(ne-lungventilatin,LV)期間定壓和定容兩種通氣形式應(yīng)用于老年胸科手術(shù)時，對呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)、肺呼吸生理學(xué)的影響。方法選擇36例老年胸科手術(shù)患者，ASA級，隨機分為觀察組和對照組各18例，全憑靜脈快速麻醉誘導(dǎo)下雙腔氣管導(dǎo)管插管，先行雙肺定容通氣形式，潮氣量為10l/kg，呼吸頻率為12次/in，進胸后行單肺通氣。觀察組采用定壓形式，壓力限定設(shè)為雙肺通氣時的氣道峰壓值，呼吸頻率為14次/in;對照組采用定容形式，潮氣量為10l/kg，呼吸頻率為14次/in。麻醉機監(jiān)測氣道峰壓(Ppeak)、氣道平均壓(P

2、ean)、分鐘通氣量(V)，監(jiān)測心電圖(EG)、動脈血壓(BP)、血氧飽和度(Sp2)和呼氣末二氧化碳分壓(PET2)。術(shù)前和術(shù)后分別抽取動脈血做血氣分析，記錄動脈血氧分壓(Pa2)、動脈血二氧化碳分壓(Pa2)，并根據(jù)Fik公式計算出肺泡-動脈血氧分壓差(PA-aD2)。結(jié)果觀察組和對照組比擬，Ppeak、Pean均下降，術(shù)后Pa2升高，PA-aD2減小(P0.01)。結(jié)論老年單肺通氣采用定壓通氣形式有利于肺泡氧合，降低單肺通氣對呼吸力學(xué)影響和肺生理功能的損傷?！娟P(guān)鍵詞】單肺通氣;呼吸力學(xué);肺生理功能;老年Abstrat:bjetiveTinvestigatetheeffetftdiffer

3、entventilatindesfne-lungventilatin(LV)ithpressurentrlledventilatin(PV)rvluentrlledventilatin(VV)inthraisurgeriesnrespiratryehanis,hedynaisandpulnaryrespiratryphysilgyintheaged.ethds36elderlypatientsithASA-undergingthraisurgeriesererandlydividedintntrlgrupandexperientalgrupith18patientseah.Underrapid

4、ttalintravenusanesthesia,duble-luenendtrahealtubes(DLT)ereintubated.Firstt-lungvluentrlledventilatin(TLV-VV)asseletediththetidalvlue(VT)f10l/g,atarespiratryfrequeny(f)f12breathsperinute(bp).henthepleuralavityaspened,ventilatindeasshiftedtLV.TheexperientalgrupassettdefLV-PV,iththepressureliitasPpeaki

5、nTLVataratef14bp,andthentrlgrupassettLV-VV,ithaVtf10l/gandafrequenyf14bpardingly.ThevaluesfPpeak,PeanandVereeasuredbyTaeaanesthesiaahine.eanhileEG,iBP,Sp2andPET2,erealsnitred.Besides,Pa2andPa2bybldgasanalyzerserererdedbefreandafterthesurgery,andPA-aD2asalulatedardingtFikfrula.Resultsparediththentrlg

6、rup,PpeakandPeandereased(P0.01),Pa2signifiantlyinreased(P0.01)andPA-aD2diinished(P0.01)intheexperientalgrup.nlusinTheventilatindefLV-PVinelderlypatientsfailitatesthexygenatinfalveliandattenuatestheeffetfLVnrespiratryehanisandinjuriestthephysilgialfuntinsfthelungs.Keyrds：ne-lungventilatin;respiratrye

7、hanis;physilgialfuntinsfthelungs;theelderly單肺通氣(ne-lungventilatin,LV)?？梢疠^嚴(yán)重的呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)及肺氧合的改變1-4，尤其是老年患者呼吸生理呈退行性變化，且常合并肺氣腫，慢性阻塞性肺病甚至心血管系統(tǒng)疾病，加之胸科手術(shù)操作的損傷，術(shù)中常有呼吸循環(huán)功能紊亂，術(shù)后低氧血癥等呼吸并發(fā)癥時有發(fā)生。本研究擬通過觀察單肺定容(ne-lungventilatin-vluentrl,LV-VV)、單肺定壓(ne-lungventilatin-pressurentrl,LV-PV)2種通氣形式對呼吸力學(xué)血流動力學(xué)和血氣的影響，為臨床選擇

8、通氣形式提供理論根據(jù)。1資料和方法1.1一般資料常州市第一人民醫(yī)院老年患者36例，男28例，女8例，ASA級，年齡6576歲，體重4874.5kg,行胸科手術(shù)，其中食道癌根治術(shù)24例，肺葉切除術(shù)12例，所有病例術(shù)前肺功能級，術(shù)前動脈血氣分析無明顯差異，并征得患者及家屬書面同意。1.2麻醉方法患者入手術(shù)室開放靜脈，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪唑安定0.51g/kg，丙泊酚11.5g/kg，芬太尼1.52g/kg，順苯阿曲庫銨0.15g/kg下行氣管插管，使用Rbertsha雙腔氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)徑男患者選用3739號，女性患者選用3537號(其中左徑32例，右徑4例)，用lypus纖支鏡確認(rèn)雙腔氣管導(dǎo)管對位

9、準(zhǔn)確，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚5060gkg-1in-1、順苯阿曲庫銨12gkg-1in-1泵注，芬太尼連續(xù)推注(總量810g/kg)維持麻醉。所有病例均為純氧通氣(Fi21.0)，氧流量恒定(1L/in)，吸呼比(IE)為12。1.3監(jiān)測方法采用TaeaALY2000麻醉機控制呼吸，并監(jiān)測氣道峰壓(Ppeak)、氣道平均壓(Pean)、分鐘通氣量(V)、氧濃度(Fi2)。Dash3000監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(EG)、血氧飽和度(Sp2)、呼氣末二氧化碳分壓(PET2)，橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)后，先采用雙肺定容通氣形式(t-lungvlue-ntrlledventilatin,TLV-

10、VV)通氣方式，潮氣量(VT)=10l/kg，呼吸頻率(f)=12次/in，待呼吸血流平衡后，記錄Ppeak，進胸后，觀察組行LV-PV，壓力限定設(shè)為TLV-VV時的Ppeak值，f=14次/in，對照組行LV-VV，VT=10l/kg，f=14次/in。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸氧(Fi20.4)，抽取動脈血做血氣分析，記錄動脈血氧分壓(Pa2)、動脈血二氧化碳分壓(Pa2)，并根據(jù)Fik公式5計算出術(shù)后肺泡-動脈血氧分壓差(PA-aD2)與術(shù)前PA-aD2的差PA-aD2。1.4統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以s表示,采用單因素方差分析和q檢驗,P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果與對照組相比，觀察組術(shù)

11、中Ppeak、Pean、V明顯下降(P0.01)，PET2明顯升高(P0.01)，術(shù)后Pa2明顯升高(P0.01)，Pa2無明顯改變(P0.05)，PA-aD2明顯減小(P0.01)。詳見表1、2。表12種通氣形式下呼吸監(jiān)測指標(biāo)的變化與對照組比擬：*P0.01;1H2=0.098kPa,1Hg=0.133kPa表22種通氣形式下動脈血氣分析指標(biāo)的變化與對照組比擬：*P0.01轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論單肺通氣?？梢疠^嚴(yán)重的呼吸力學(xué)、血液動力學(xué)及肺氧合的改變,體位、手術(shù)及低氧性肺血管收縮(hypxipulnaryvasnstritin,HPV)可影響低氧血癥的發(fā)生,特別是側(cè)臥位時,下側(cè)肺受到

12、縱隔及本身重量的影響,肺及胸壁的順應(yīng)性下降,而下垂肺血流又相應(yīng)增加,導(dǎo)致通氣/血流(V/Q)比值下降,肺內(nèi)分流Qs/Qt增多,而非通氣側(cè)肺內(nèi)靜脈血摻雜造成Qs/Qt進一步增加,Pa2下降6。目前臨床上對單肺通氣期間通氣形式的利弊仍有爭議。老年人呼吸生理呈退行性變化，呼吸肌的肌力下降,支氣管壁上杯狀細(xì)胞增多,可致分泌亢進，同時肺臟變小,彈性減退,呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管擴大,因此老年人肺活量、最大呼氣量均減少,殘氣量逐漸增加,通氣功能、換氣功能、彌散功能均隨年齡增長而減退。老年患者?；加蟹螝饽[、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺病,又易合并其他系統(tǒng)疾病,如心血管并神經(jīng)系統(tǒng)疾患等,這些原發(fā)病本身可引起呼吸循

13、環(huán)功能紊亂,造成機體缺氧,再加上胸科手術(shù)刺激和單肺通氣的影響，術(shù)中及術(shù)后低氧血癥發(fā)生率大大增加。如何既保證良好的通氣，防止低氧血癥的出現(xiàn)，又兼顧氣道壓力，盡可能防止肺損傷，是老年人單肺通氣麻醉中的重點和難點。定壓通氣形式通常被認(rèn)為是單肺通氣的較為合理的形式7,這種形式控制下,呼吸機將送出一個恒定壓力的、按預(yù)置頻率在吸氣時間內(nèi)送出流量波形下降的呼吸,在吸氣時間提供恒定壓力程度;防止不必要的頂峰氣道壓力,減少氣道損傷,提供下降的流量通氣,有利于時間常數(shù)大的肺泡單位充氣,改善通氣/灌流比(V/Q)。國內(nèi)有學(xué)者將PV應(yīng)用于小兒單肺通氣麻醉。胡智勇等8研究說明，采用定壓通氣形式可能會減少低氧血癥的發(fā)生率

14、,其原因與定壓通氣的原理相關(guān),定壓通氣吸氣時氣流漸漸減速,降低了氣道峰壓，減輕肺損傷,從而降低肺泡內(nèi)峰壓,減少肺泡張力,使得單肺通氣側(cè)肺血管內(nèi)血流增加,最終改善V/Q比值。王洪等9研究說明，在小兒肺葉切除術(shù)單肺通氣時,采用定壓形式更有利于改善肺泡氧合,預(yù)防和減輕單肺通氣造成的低氧血癥。Tugrul等10對48名行開胸手術(shù)患者進展了單肺通氣形式的研究，結(jié)果顯示LV-PV與LV-VV相比，氣道峰壓(P=0.000)、氣道平臺壓(P=0.01)均顯著降低，Pa2顯著升高(P=0.03)，肺血管分流顯著減少(P=0.02)。同時，Tugrul等10發(fā)現(xiàn)LV期間不同通氣形式Pa2的改變與術(shù)前用力肺活量(frevitalapaity，F(xiàn)V)之間有顯著相關(guān)性，由于使用定壓通氣而使Pa2改善的患者通常術(shù)前FV較差，由此認(rèn)為，對于患有呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致肺功能不全的患者，單肺通氣期間應(yīng)用定壓形式，可能從中獲益更多。本研究中可見，定壓形式相比定容形式，盡管V明顯下降，但術(shù)中Sp2沒有明顯