有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房精選課件

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房 敵百蟲中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房 主要內(nèi)容（一） 概述（二） 中毒途徑與機(jī)制（三） 病情評(píng)估（四） 急救原則（五） 護(hù)理措施（六） 護(hù)理查房主要內(nèi)容（一） 概述概述屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物目前在我國廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中對(duì)人、畜、家禽均有毒性多成油狀或結(jié)晶狀，稍有揮發(fā)性，且有 蒜味。概述屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物中毒途徑與機(jī)制中毒途徑 1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等 2、使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用） 3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）中毒方式中毒途徑與機(jī)制中毒途徑中中毒途徑與機(jī)制毒

2、物的分類 劇毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏等 中毒：樂果、敵百蟲等 低毒：辛硫磷等毒性程度中毒途徑與機(jī)制毒物的分類毒中毒途徑與機(jī)制毒物的吸收和代謝 吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 粘膜吸收 分布：肝腎、肺、脾肌肉、腦 代謝：肝臟 排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺 體等中毒途徑與機(jī)制毒物的吸收和代謝中毒途徑與機(jī)制毒性機(jī)制 A 中毒機(jī)制 抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性 B 解毒機(jī)制 與乙酰膽堿（Ach）競爭 膽堿能受體中毒途徑與機(jī)制毒性機(jī)制病情評(píng)估臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸26h后發(fā)病，口服中毒在10mi

3、n至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。病情評(píng)估臨床表現(xiàn)病情評(píng)估臨床表現(xiàn)1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）。可有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。 可用阿托品對(duì)抗病情評(píng)估臨床表現(xiàn)1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 病情評(píng)估臨床表現(xiàn)2煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱

4、瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。 不可用阿托品對(duì)抗病情評(píng)估臨床表現(xiàn)2煙堿樣癥狀(N樣癥狀)病情評(píng)估臨床表現(xiàn)3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等病情評(píng)估臨床表現(xiàn)3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病情評(píng)估臨床表現(xiàn)4其他癥狀 中毒后“反跳” 病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡 遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 重度中毒癥狀消失后23周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮 中間型綜合征 發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后14d突然死亡病情評(píng)估臨床表現(xiàn)4其他癥狀病情評(píng)估輔助檢查血液檢查

5、：全血膽堿酯酶活（CHE） 測(cè)定 特異性指標(biāo)尿液檢查 ：尿液中有有機(jī)磷殺蟲藥分 解產(chǎn)物病情評(píng)估輔助檢查病情評(píng)估病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀， CHE50%30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)， CHE30%病情評(píng)估病情判斷輕度中毒中度中毒重度中毒急救原則一般急救一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物將中毒者移出現(xiàn)場(chǎng)，除 去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物， 再徹底洗胃，然后用 MgSO4導(dǎo)瀉眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃 敵百蟲不能用堿性溶液洗胃 對(duì)硫磷禁用高錳酸鉀洗胃急

6、救原則一般急救一般急救原則：減少吸收，加快排泄急救原則解毒藥物應(yīng)用解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M(fèi)樣癥狀及中樞 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑 制根據(jù)病情每10min 30min或 12h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥 狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表 現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時(shí)間阿托品化的表現(xiàn) 瞳孔較前擴(kuò)大 顏面潮紅 皮膚干燥，腺體分泌 減少，無汗，口干 肺部濕啰音減少 心率增快急救原則解毒藥物應(yīng)用解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)急救原則解毒藥物應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時(shí)應(yīng)用兩種以上解磷注射液急救原則解毒藥物

7、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙急救原則對(duì)癥處理對(duì)癥處理預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺 水腫、呼吸衰竭急救原則對(duì)癥處理對(duì)癥處理護(hù)理措施病情觀察1、生命體征觀察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征之一3、應(yīng)用阿托品的觀察 A 阿托品使用的注意事項(xiàng) 阿托品不能作為預(yù)防用藥 阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧 及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱 大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血護(hù)理措施病情觀察1、生命體征觀察：T、P、R、BP B 阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別護(hù)理措施病情觀察區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或

8、模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱，40oC心率增快120次/min，脈博快而有力心動(dòng)過速、甚至有室顫發(fā)生 B 阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別護(hù)理措施病護(hù)理措施病情觀察4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察 早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶 堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于 肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生 反跳和猝死多發(fā)生在中毒后27d,反跳的先兆 癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽 困難等護(hù)理措施病情觀察4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察護(hù)理措施維持有效通氣功能 使用阿托品，減少腺體分泌 及時(shí)清除分泌物，預(yù)防誤

9、吸和窒息 保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開 維持有效通氣，鼻塞給氧，人工氣道內(nèi)給 氧，機(jī)械通氣護(hù)理措施維持有效通氣功能 使用阿托品，減少腺體分泌護(hù)理措施洗胃的護(hù)理洗胃要盡早、徹底、反復(fù)洗胃液的選擇洗胃過程中的病情觀察護(hù)理措施洗胃的護(hù)理洗胃要盡早、徹底、反復(fù)護(hù)理措施心理護(hù)理A 根據(jù)病人不同的心理特點(diǎn) 予以心理疏導(dǎo)B 做好家屬的思想工作護(hù)理措施心理護(hù)理A 根據(jù)病人不同的心理特點(diǎn)Company Logo護(hù)理查房一、現(xiàn)病史:患者因與家人生氣自服敵百蟲約20ml一小時(shí)余，在門診給予清水機(jī)械洗胃，待胃液澄清后轉(zhuǎn)入我科，門診給予“解磷定”及阿托品搶救處理及完善相關(guān)檢查后擬“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（敵百蟲）”收住我

10、科。病例報(bào)告： 患者陳玉俠，女性，59歲，于2019年5月23日12:30入院。Company Logo護(hù)理查房病例報(bào)告：Company Logo護(hù)理查房三、個(gè)人史四、生命體征二、即往史平素身體健康。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無手術(shù)、輸血、外傷史。無藥物過敏史。生于原籍，在原籍長大，無外地居住史。無疫區(qū)，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無吸毒史，無吸煙嗜酒史 。生命體征：體溫36.5攝氏度，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分 血壓：92/68mmHgCompany Logo護(hù)理查房三、個(gè)人史四、生命體征二、即Company Logo護(hù)理查房五、一般狀況神

11、志清醒，呼吸有明顯大蒜味，無震顫，皮膚無濕潤，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，兩肺聞及少許濕羅音。六、輔助檢查五、一般狀況2019.5.23床邊心電圖;竇性心動(dòng)過緩、PR縮短 輔助檢查：膽堿酯酶10.62K U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6 10 9/L,心肌酶譜及電解質(zhì)未見異常。5.24膽堿酯酶24.67KU/L，5.25膽堿酯酶28.32KU/L 5.26膽堿酯酶32.22KU/LCompany Logo護(hù)理查房五、一般狀況神志清醒，呼吸有Company Logo七、入院診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥敵百蟲中毒 八、目前治療：入院后即遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，禁

12、食，0.9%NS 250ml胃內(nèi)沖洗Q6h下病危通知，記24小時(shí)出入量，保持呼吸道通暢，予阿托品靜脈微泵注入盡快阿托品化，抑酸，抗炎，營養(yǎng)心肌，護(hù)肝等對(duì)癥處理。Company Logo七、入院診斷：八、目前治療：護(hù)理診斷1.體液不足 與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)2. 清理呼吸道低效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管 分泌物過多有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭4. 恐懼、焦慮 與預(yù)后有關(guān) 5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān)護(hù)理診斷1.體液不足 與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有護(hù)理措施P1:體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂 與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、 機(jī)體消耗增加有關(guān)。 I: 1、遵醫(yī)囑給予

13、靜脈補(bǔ)液，記錄病人出入量。 2、觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入。 3、保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味， 減輕惡心刺激。 4，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 護(hù)理措施P1:體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂 與有機(jī)磷農(nóng)藥護(hù)理措施P2: 清理呼吸道低效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān) I: 1、維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。 2、鼓勵(lì)病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。 3、給予氧氣吸入，氧流量為34L/min，保持氧飽和度在90%以上。 4、解毒劑的應(yīng)用。使用微泵靜注阿托品，使腺體分泌減少。應(yīng)用原則為早期、

14、足量，聯(lián)合，重復(fù)用藥。護(hù)理措施P2: 清理呼吸道低效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支護(hù)理措施P3: 潛在并發(fā)癥： 肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 I: 嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。應(yīng)了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。 護(hù)理措施P3: 潛在并發(fā)癥： 肺水腫、腦水腫、呼吸衰

15、竭護(hù)理措施P4: 恐懼、焦慮 與預(yù)后有關(guān) I:1、加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于 患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、 不言語、無聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，并為患者保密。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵(lì)患者積極配合治療，去除自殺念頭。并避免患者獨(dú)處，移去床旁的危險(xiǎn)品，防止患者再次自殺。 2、安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護(hù)外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。護(hù)理措施P4: 恐懼、焦慮

16、與預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施 P5:皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān)I5:1.清水清潔皮膚更換清潔的衣服； 2.鼓勵(lì)并協(xié)助定時(shí)翻身； 3.應(yīng)用氣墊床； 護(hù)理措施 P5:皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期13、出院指導(dǎo)對(duì)防護(hù)不當(dāng)?shù)幕颊撸杭訌?qiáng)防毒宣教工作，講解防護(hù)知識(shí)；注意生產(chǎn)設(shè)備的改善與維修，防止泄露，健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；注意個(gè)人防護(hù)措施，施藥人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并制定安全保管制度。噴灑農(nóng)藥應(yīng)注意：配戴個(gè)人防護(hù)用具，避免皮膚和藥液接觸;施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進(jìn)飲食;施藥時(shí)注意逆風(fēng)向行進(jìn)，藥液污染皮膚時(shí)，立即用清水清洗;施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護(hù)用具都需用堿水浸泡，盛過農(nóng)藥的容器絕對(duì)不能盛裝食品。凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血ChE活力明顯低于正常者均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)加工與施藥工作。13、出院指導(dǎo)對(duì)防護(hù)不當(dāng)?shù)幕颊撸杭訌?qiáng)防毒宣教工作，講