內(nèi)科臨床路徑

1、目錄社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑1一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程1二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單3慢性阻塞性肺疾病臨床路徑5一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程5二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單7支氣管擴張癥臨床路徑10一、支氣管擴張臨床路徑標準住院流程10二、支氣管擴張癥臨床路徑表單12支氣管哮喘臨床路徑14一、支氣管哮喘臨床路徑標準住院流程14二、支氣管哮喘臨床路徑表單17自發(fā)性氣胸臨床路徑20一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標準住院流程20二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單23肺血栓栓塞癥臨床路徑26第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）26二、肺血栓栓塞癥（低危、中

2、低危）臨床路徑表單28三、肺血栓栓塞癥（中高危、高危）臨床路徑表單31膽總管結(jié)石臨床路徑33一、膽總管結(jié)石臨床路徑標準住院流程33二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單36胃十二指腸潰瘍臨床路徑39一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程39二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單42反流食管炎臨床路徑44一、反流食管炎臨床路徑標準住院流程44二、反流食管炎臨床路徑表單47大腸息肉臨床路徑49一、大腸息肉臨床路徑標準住院流程49二、大腸息肉臨床路徑表單51輕癥急性胰腺炎臨床路徑55一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程55二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單57肝硬化腹水臨床路徑60一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程60二

3、、肝硬化腹水臨床路徑表單63肝膿腫臨床路徑66一、肝膿腫臨床路徑標準住院流程。66二、臨床路徑表單68胃惡性腫瘤臨床路徑73一、胃惡性腫瘤臨床路徑標準住院流程73二、胃惡性腫瘤臨床路徑表單75慢性膽囊炎臨床路徑80一、慢性膽囊炎臨床路徑標準住院流程80二、慢性膽囊炎的臨床路徑表單84膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑89一、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標準住院流程89二、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單93膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑98一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程98二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單102上消化道出血臨床路徑109一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程109

4、二、上消化道出血臨床路徑表單112十二指腸潰瘍出血臨床路徑115一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標準住院流程115二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單118胃潰瘍合并出血臨床路徑122一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）122二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單125短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑129一、 短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程129二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單133腦出血臨床路徑136 HYPERLINK l _TOC_250049 一、腦出血臨床路徑標準住院流程136 HYPERLINK l _TOC_250048 二 、腦出血臨床路徑表單138吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑141一、吉蘭

5、-巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程141 HYPERLINK l _TOC_250047 二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單143 HYPERLINK l _TOC_250046 多發(fā)性硬化臨床路徑148 HYPERLINK l _TOC_250045 一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程148二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單150癲癇臨床路徑154 HYPERLINK l _TOC_250044 一、癲癇臨床路徑標準住院流程154 HYPERLINK l _TOC_250043 二、癲癇臨床路徑表單157 HYPERLINK l _TOC_250042 重癥肌無力臨床路徑160 HYPERLINK l

6、_TOC_250041 一、重癥肌無力臨床路徑標準住院流程160 HYPERLINK l _TOC_250040 二、重癥肌無力臨床路徑表單163腦挫裂傷臨床路徑166 HYPERLINK l _TOC_250039 一、腦挫裂傷外科治療臨床路徑標準住院流程166二、腦挫裂傷臨床路徑表單170腦梗死臨床路175 HYPERLINK l _TOC_250038 一、腦梗死臨床路徑標準住院流程175 HYPERLINK l _TOC_250037 二、腦梗死臨床路徑表單178 HYPERLINK l _TOC_250036 病毒性腦炎臨床路徑181（一）適用對象。181 HYPERLINK l _

7、TOC_250035 第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。181 HYPERLINK l _TOC_250034 194二、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑表單198 HYPERLINK l _TOC_250033 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑202 HYPERLINK l _TOC_250032 一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程202二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單207慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑213 HYPERLINK l _TOC_250031 一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程213二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

8、表單217急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療222 HYPERLINK l _TOC_250030 一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單226急性左心功能衰竭臨床路徑232 HYPERLINK l _TOC_250029 一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程232二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單234病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑238 HYPERLINK l _TOC_250028 一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標準住院流程238二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單242持續(xù)性室性心動過速臨床路徑245一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院

9、流程245第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）245 HYPERLINK l _TOC_250027 二、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單249 HYPERLINK l _TOC_250026 急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑253一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單257 HYPERLINK l _TOC_250025 急性左心功能衰竭臨床路徑262 HYPERLINK l _TOC_250024 二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單264特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑268 HYPERLINK l _TOC_25

10、0023 一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標準住院流程268 HYPERLINK l _TOC_250022 二、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑表單270急性早幼粒細胞白血病臨床路徑273一、急性早幼粒細胞白血病（APL）臨床路徑標準住院流程 273 HYPERLINK l _TOC_250021 一、初治APL臨床路徑標準住院流程276 HYPERLINK l _TOC_250020 二、初治APL臨床路徑表單279完全緩解的APL臨床路徑283 HYPERLINK l _TOC_250019 一、完全緩解的APL臨床路徑標準住院流程283二、完全緩解的APL臨床路徑表單286 HYPER

11、LINK l _TOC_250018 終末期腎臟病臨床路徑290一、終末期腎病臨床路徑標準住院流程290 HYPERLINK l _TOC_250017 二、終末期腎臟病的臨床路徑表單292狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑295 HYPERLINK l _TOC_250016 一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標準住院流程295二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單299 HYPERLINK l _TOC_250015 急性腎損傷臨床路徑302 HYPERLINK l _TOC_250014 一、急性腎損傷臨床路徑標準住院流程302二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單305 HYPERLINK l

12、_TOC_250013 IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑308 HYPERLINK l _TOC_250012 一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標準住院流程308 HYPERLINK l _TOC_250011 二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單311型糖尿病臨床路徑314 HYPERLINK l _TOC_250010 一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程314 HYPERLINK l _TOC_250009 二、I型糖尿病臨床路徑表單317 HYPERLINK l _TOC_250008 型糖尿病臨床路徑319 HYPERLINK l _TOC_250007 一、2型糖尿病臨床路徑

13、標準住院流程319二、2型糖尿病臨床路徑表單322 HYPERLINK l _TOC_250006 嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑325 HYPERLINK l _TOC_250005 一、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑標準住院流程325 HYPERLINK l _TOC_250004 二、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單327 HYPERLINK l _TOC_250003 庫欣綜合征臨床路徑329 HYPERLINK l _TOC_250002 一、庫欣綜合征臨床路徑標準住院流程329二、庫欣綜合征臨床路徑表單332 HYPERLINK l _TOC_250001 Graves病臨床路徑

14、334 HYPERLINK l _TOC_250000 一、Graves病臨床路徑標準住院流程334二、Graves病臨床路徑表單336 PAGE PAGE 11社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（吸病學(xué)分會，2006）伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。白細胞數(shù)量1010/L109/，伴或不伴細胞核左移。變。1-415可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得

15、性肺炎診斷和治療指南（吸病學(xué)分會，2006）支持、對癥治療。經(jīng)驗性抗菌治療。根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標準住院日為 7-14 天。（五）進入路徑標準。編碼。（六）1-31.必需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；C感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；病原學(xué)檢查及藥敏；胸部正側(cè)位片、心電圖。2CT、D-聚體、血氧飽和度、B（七）治療方案與藥物選擇。評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8給予抗菌藥物。（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。2-3抗菌藥物。對癥支持治療：退熱、止咳化痰

16、、吸氧。（八）出院標準。72影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。療，導(dǎo)致住院時間延長。病情較重，符合重癥肺炎標準，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-14天時間住院第 1-3 天住院期間主詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是要診上級醫(yī)師查房評估特定病原體的危險因否有異常療 素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療或調(diào)整抗菌藥物工 開化驗單，完成病歷書寫 觀察藥物不良反應(yīng)作住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 呼吸內(nèi)科

17、護理常規(guī)一三級護理（根據(jù)病情） 一三級護理（根據(jù)病情）吸氧（必要時） 吸氧（必要時）抗菌藥物 抗菌藥物祛痰劑 祛痰劑重 臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥點 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 臨時醫(yī)囑：醫(yī) 規(guī)對癥處理囑 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉CRP復(fù)查血常規(guī)感染性疾病篩查胸片檢查（必要時）病原學(xué)檢查及藥敏異常指標復(fù)查胸正側(cè)位片、心電圖病原學(xué)檢查（必要時）血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)B超D-有創(chuàng)性檢查（必要時二聚體（必要時）對癥處理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 觀察患者一般情況及備情變化入院護理評估，護理計劃 注意痰液變化護理隨時觀察患者情況觀察治療效果及藥物工作靜脈取血，用藥指導(dǎo)應(yīng)進行戒煙、戒酒的建議和 疾病相

18、關(guān)健康教育教育及輔助檢查病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名時間出院前 1-3 天住院第 7-14 天（出院日）主上級醫(yī)師查房完成出院小結(jié)要診療工作評估治療效果確定出院后治療方案 向患者交待出院后注意預(yù)約復(fù)診日期長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重呼吸內(nèi)科護理常規(guī)二三級護理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）出院帶藥門診隨診點醫(yī)囑抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整主要副作用觀察療效、各種藥物作用和恢復(fù)期生活和心理護理出院準備指導(dǎo)出院指導(dǎo)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：（必要時）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查觀察患者一般情況幫助患者辦理出院

19、手續(xù)一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10（二）診斷依據(jù)。（民衛(wèi)生出版社COPD（2007（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）有慢性阻塞性肺疾病病史。出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。（民衛(wèi)生出版社COPD（2007（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）根據(jù)病情嚴重程度選擇治療方案。必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標準住院日為 10-21 天。（五）進入路徑標準。肺疾病急性加重期疾

20、病編碼。（六）1-31.必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；D-二聚體（D-dimeCCR，感染性疾病篩查（丙肝、梅毒、艾滋病等；痰病原學(xué)檢查；B（病情允許時2.根據(jù)患者病情進行：胸部 CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。一般治療：吸氧，休息等。對癥治療：止咳、化痰、平喘等?？咕幬铩Ｌ幚砀鞣N并發(fā)癥。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定 24 小時以上。（九）變異及原因分析。病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單J44.001J44.101）患者姓名：性別：年齡：門診號住院號：時間住院第 1 天住院第 2-3 天住院第 4

21、-7 天主 完成病史詢問和體格檢查上級醫(yī)師查房，病情嚴重上級醫(yī)師查房，治療效要 初步評估病情嚴重程度，是程度分級果評估診時間住院第 1 天住院第 2-3 天住院第 4-7 天主 完成病史詢問和體格檢查上級醫(yī)師查房，病情嚴重上級醫(yī)師查房，治療效要 初步評估病情嚴重程度，是程度分級果評估診否有指征行無創(chuàng)輔助通氣評估輔助檢查的結(jié)果指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)療 有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入根據(jù)患者病情調(diào)整治療方用工ICU 繼續(xù)治療，退出路徑，案根據(jù)患者病情調(diào)整治療作轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理可能發(fā)生的并發(fā)癥指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用方案完成三級醫(yī)師查房紀錄重長期醫(yī)囑：AECOPD 護理常規(guī)特級/二/三級護理控制性氧療持續(xù)心電

22、、血壓和血氧飽和長期醫(yī)囑：AECOPD 護理常規(guī)特級/二/三級護理控制性氧療持續(xù)心電、血壓和血氧飽長期醫(yī)囑：AECOPD 護理常規(guī)特級/二/三級護理控制性氧療持續(xù)心電、血壓和血氧點度監(jiān)測等(重癥)和度監(jiān)測等(重癥)飽和度監(jiān)測等(重癥)醫(yī)吸痰（必要時）吸痰（必要時）吸痰（必要時）囑陪住（必要時）記出入量（必要時）無創(chuàng)正壓通氣（重癥）抗生素祛痰劑、止咳劑、支氣管舒陪?。ū匾獣r）記出入量（必要時）無創(chuàng)正壓通氣（重癥）抗生素祛痰劑、止咳劑、支氣管陪住（必要時）記出入量（必要時）無創(chuàng)正壓通氣（重癥）抗生素祛痰劑、止咳劑、支氣張劑糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）其它對癥治療基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時

23、醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)血型、血氣分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅細胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、術(shù)前免疫八項、血脂痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏軍團菌抗體、結(jié)核抗體肺功能（病情允許時XBNPCT胸腔積液超聲、胸腔穿刺、（必要時特殊病原菌檢查（結(jié)核菌等，必要時）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估隨時觀察病人情況用藥指導(dǎo)主要 健康宣教、戒煙宣教護理 指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法工作吸入裝置的使用舒張劑糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）吸入糖皮質(zhì)激素、長效 受體激動劑、長效抗膽堿能藥物（必要時）低分子肝素（必要時）其它對癥治療基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：糾正水、

24、電解質(zhì)失衡血氣分析（必要時）重復(fù)異常的化驗檢查對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查觀察患者病情變化教會患者有效的咳嗽排痰患者拍背排痰方法疾病相關(guān)的健康教育密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用管舒張劑（減量酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）吸入糖皮質(zhì)激素、長效低分子肝素（必要時）其它對癥治療基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血氣分析質(zhì)+血糖胸部正側(cè)位 X 線片（或治療無效時）重復(fù)異常的檢查對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查觀察患者病情變化密切觀察藥物療效及

25、不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的使用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮力訓(xùn)練）恢復(fù)期心理與生活護理根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動病情無有，原因：12無12有，原因：無12有，原因：是否退出路徑是否，原因1212否，原因：12否，原因：護士簽名白班小班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜大夜班班醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名時間住院第 8-9天住院第 10-22天（出院日） 上級醫(yī)師查房：治療效果評估；確定患者近 如果患者可以出院：期是否可以出院教導(dǎo)患者識別長期控制吸入用藥及主 向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)要要求及長期家庭氧療方法吸入裝置的正確性；交代患者長診家庭氧療的重要性療完成出院小結(jié)

26、工向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)作診日期說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：AECOPD護理常規(guī) 維持所開的長期醫(yī)囑二/三級護理臨時醫(yī)囑：控制性氧療 重復(fù)異常的化驗檢查抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑； 血常規(guī)、血氣分析糖皮質(zhì)激（減量抑酸劑或胃黏膜保護（必 肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血要時）胸部正側(cè)位X線片重吸入糖皮質(zhì)激素、長效受體激動劑點無創(chuàng)正壓通氣（重癥）出院醫(yī)囑：醫(yī)低分子肝素（必要時 ）出院帶藥囑其它對癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療祛痰劑、止咳劑、支氣管擴張劑臨時醫(yī)囑：吸入糖皮質(zhì)激素/長效受體激動劑重復(fù)異常的檢查長效抗膽堿能藥物（必要時）對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排 短

27、效 受體激動劑/抗膽堿能藥物2進行相關(guān)檢查抗生素如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進行相 其他內(nèi)科疾病用藥關(guān)檢查觀察患者病情變化出院注意事（戒煙避免煙塵吸入、密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)堅持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強主要 疾病恢復(fù)期心理與生活護理養(yǎng)）護理 根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療 教導(dǎo)患者應(yīng)用含激素吸入用藥后工作與活動漱口出院準備指導(dǎo)復(fù)診計劃，就醫(yī)指征病情無12有，原因：無12有，原因：是否退出路徑12否，原因：12否，原因：護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班11簽名醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師簽名支氣管擴張癥臨床路徑一、臨支氣管擴張床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管擴張癥（IC

28、D-10：J47）（二）診斷依據(jù)。（人民衛(wèi)生出版社）病史：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血。影像學(xué)檢查顯示支氣管擴張的異常改變。（三）治療方案的選擇。（人民衛(wèi)生出版社）保持氣道通暢，積極排出痰液。積極控制感染。咯血時給予止血治療。對癥治療。（四）標準住院日為 7-14 天。（五）進入路徑標準。ICD-10：J47 PAGE PAGE 21（六）1-31.必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；C（CR凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；痰病原學(xué)檢查；胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進行：血氣分析、肺功能、胸部 CT、超聲心動圖。（七）治療方案與藥物選擇。（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285）

29、要時可用支氣管鏡吸痰。咯血的處理：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（八）出院標準。1.癥狀緩解。病情穩(wěn)定。沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。物，導(dǎo)致住院時間延長。診斷和治療。伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。二、支氣管擴張癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日 出院日期：年 月日標準住院日：7-14天時間住院第 1-3 天住院期間 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 進行病情初步評估 評估輔助檢查的結(jié)果主 上級醫(yī)師查房 注意觀察咳嗽、痰量、咯血的變化要 確定治療方案，進行經(jīng)驗性抗

30、感 病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整診染治療治療方案療 中醫(yī)醫(yī)師查房，辨證治療 住院醫(yī)師書寫病程記錄工 開化驗單，完成病歷書寫 體位引流作 監(jiān)測痰量、痰色、有無咯血，體溫情況 體位引流師簽名師簽名時間1-37-14（出院日）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重內(nèi)科護理常規(guī)一級護理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌藥物祛痰劑支氣管舒張劑（必要時）止血藥（必要時）1呼吸內(nèi)科護理常規(guī)一/二級護理常規(guī)（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰藥支氣管舒張劑（必要時）止血藥（必要時）1點臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 復(fù)查血常規(guī)、ESR、CPR囑CRP痰找抗酸桿菌胸正側(cè)位片、心電圖血氣分析、肺功能、胸部 CT超聲心動圖（

31、必要時）復(fù)查胸片（必要時）CT（必要時）異常指標復(fù)查痰找抗酸桿菌（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況觀察患者一般情況及病情變化流護理 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 觀察藥物不良反應(yīng)工作指導(dǎo)正確留取痰標本知道正確拍背排痰、體位引流進行戒煙、戒酒的建議和教育 疾病相關(guān)健康教育病情無有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)主 上級醫(yī)師查要 評估治療效診 確定出院后治療方案療 完成上級醫(yī)師查房記工作長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)二級護理中藥日1付早晚分服重 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥點 祛痰藥醫(yī) 支氣管舒張劑（必要時囑 止血藥（必要時）臨時醫(yī)囑：血常

32、規(guī)、胸片檢查（必要時根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢主 觀察患者一般情況要 注意痰液的色、質(zhì)、量變化護 觀察療效、各種藥物作用和理作用工 恢復(fù)期生活和心理護理作 出院準備指導(dǎo)病無有，原因情1.變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)1.2.支氣管哮喘臨床路徑一、支氣管哮喘臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管哮喘（非危重（ICD-10：J4）（二）診斷依據(jù)。（喘學(xué)組修訂，2008）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷音。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶

33、和咳嗽。1支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；FEV1FEV1200ml；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（2）變異率201、2、3、44、5（三）治療方案的選擇。（喘學(xué)組修訂，2008）根據(jù)病情嚴重程度及治療反應(yīng)選擇方案。必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標準住院日為 7-14 天。（五）進入路徑標準。ICD-10：J45（六）1-31.必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；CCRPD（D-dime（；胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（病情允許時。2.根據(jù)患者病情選擇：血清過敏原測定、胸部 CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平

34、衡等。支氣管擴張劑：首選速效使用抗膽堿能藥物（吸入制劑、茶堿類藥物?？寡姿幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗白三烯藥物等?？惯^敏藥：根據(jù)病情選用。根據(jù)病情嚴重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。（八）出院標準。癥狀緩解。病情穩(wěn)定。沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。延長。徑。常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。二、支氣管哮喘臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：院號：住院日期：年月性別：年齡：日 出院日期：年門診號：月日住標準住院日：7-14時住院第1-3天間 詢問病史及體格檢查主 進行病情初步評估，病情嚴重度分要診 上級醫(yī)師查療工

35、 明確診斷，決定診治方作 開化驗單住院期間上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常物觀察藥物不良反應(yīng)完成病歷書寫 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：支氣管哮喘護理常規(guī)一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時）支氣管舒張劑長期醫(yī)囑：支氣管哮喘護理常規(guī)二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時）支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素；胃黏膜保護劑（必要時 糖皮質(zhì)激素藥物（有感染證據(jù)） 臨時醫(yī)囑：胃黏膜保護劑（必要時） 抗菌藥物（有感染證據(jù)）重電解質(zhì)、血糖、血脂；紅細胞沉降率、CRP點血氣分析、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、根據(jù)病情調(diào)整藥物醫(yī)出凝血檢查；動脈血氣分析；臨時醫(yī)囑：囑 痰細胞學(xué)檢查

36、（細胞分類、找瘤細胞、痰涂 對癥治療片細菌檢查（普通、抗酸、真菌、痰培養(yǎng)及 復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時藥敏試驗；傳染性疾病篩查X（適時） 異常指標復(fù)查CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、過敏原測定（皮IgE、血細菌培養(yǎng)、病原學(xué)檢查（支原體、衣原體、軍團菌、病毒（ANAENAANCAds-DNARFNO（必要時）維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡合并癥及對癥治療介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃主要 觀察患者情護理 靜脈取血，用藥指工作 進行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病無有，原因：無有，原因：情1.1.變

37、2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天 上級醫(yī)師查房，評估治療效果主要 確定出院后治療方案診療工作 完成上級醫(yī)師查房紀錄住院第 7-14 天（出院日）完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 支氣管哮喘護理常規(guī)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 門診隨診 氧療（必要時）重點醫(yī)囑 支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素 胃黏膜保護劑（必要時）抗菌藥物（有感染證據(jù)臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查 觀察患者一般情況 幫助患者辦理出院手續(xù)主要 觀察療效、各種藥物作用和不良反應(yīng) 出院指導(dǎo) 恢復(fù)期生活和心理護理出院準備指導(dǎo)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄

38、2.2.護士簽名醫(yī)師簽名22自發(fā)性氣胸臨床路徑一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-1：J93.0-J93.。/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3:32.2 和/34.601,34.9201。（二）診斷依據(jù)。衛(wèi)生出版社)。明顯誘發(fā)因素。嚴重程度從輕微不適至嚴重呼吸困難，甚至休克。30可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側(cè)移位。CT。（三）治療方案的選擇。 PAGE PAGE 33衛(wèi)生出版社)保守治療。手術(shù)治療：復(fù)發(fā)性氣胸；CT氣胸合并胸腔出血者；3-7患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標準

39、住院日為 15-22 天。（五）進入路徑標準。第一診斷符合 ICD-10：J93.0-J93.1碼。響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-71.必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；（3）X 線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：超聲心動圖（60以上或伴有心血管疾病者CT（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004285 號）建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日 2-3 次；性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾

40、病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；率20ml/min30.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min0.7520.75g1性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。0.531（八）手術(shù)日為入院第 4-8 天。麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。手術(shù)耗材：直線型切割縫合器。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：視術(shù)中情況而定。病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 14

41、-28 天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標準。體溫正常，無呼吸困難。拔除引流管，切口無感染。復(fù)查化驗結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析。和治療。間。(十二) 參考費用標準：8000-10000二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 和/34.6 01,34.9201）患者姓名：性別：年齡：門診號：院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月標準住院日：15-22天時間住院第 1 天住院第 2-7 天住院第 4-8 天（手術(shù)日）詢問病史及體格

42、檢查上級醫(yī)師查房 手術(shù)完成病歷書寫完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)者完成手術(shù)記錄主開具檢查檢驗單根據(jù)體檢、胸部平片或 CT行 完成術(shù)后病程記錄要醫(yī)師查房與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情診 初步確定治療方式（保 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級 向患者及家屬交代病情療守或手術(shù)治療醫(yī)師查房記錄等病歷書寫及術(shù)后注意事項工要急診處理以及確定手 簽署手術(shù)知情同意書、自費用作術(shù)方式和日期品協(xié)議書、輸血同意書 行胸腔閉式引流術(shù) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 胸外科二級護理常規(guī) 胸外科一級或特級護理 吸氧 吸氧 心電監(jiān)護 飲食 飲食 體溫、血壓、

43、脈搏、呼臨時醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥吸、血氧飽和度監(jiān)測重點醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖血氣分析和肺功能（酌情）臨時醫(yī)囑：除和/或胸膜固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前置尿管備皮備血（酌吸氧6質(zhì)飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用臨時醫(yī)囑：CT（酌情）超聲心動圖（酌情）情）（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要 （ 術(shù)前準備（備皮等） 觀察患者病情變化護理人員等） 術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁 術(shù)后心理與生活護理工作 入院護理評估食、禁水）病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)生簽名住院第 5-9 日住院第

44、6-10 日住院第 7-11 日至出院日住院第 5-9 日住院第 6-10 日住院第 7-11 日至出院日（術(shù)后第 1 日）（術(shù)后第 2 日）（術(shù)后第 3-15 日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷 視胸腔引流情況及胸片拔歷書寫書寫除胸腔引流管 觀察胸腔引流情況， 觀察胸腔引流情況，保 切口換藥保持胸腔引流管通暢持胸腔引流管通暢 24-48 注意觀察生命體征 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、時復(fù)查胸片（體溫、心率、呼吸、行呼吸功能鍛煉 根據(jù)患者情況決定出院時血壓等） 視胸腔引流情況及胸片間 鼓勵并協(xié)助患者咳拔除胸腔引流管、切口 完成出院記錄、病案首頁、嗽

45、、行呼吸功能鍛煉換藥出院證明書等 12-14引流口縫線于拔管后兩周 拆除長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 半流質(zhì)改普食 普食 普食 一級護理 二級護理 二級護理主要診療工作重 停心電監(jiān)護（視病 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定出院醫(yī)囑：而定）點 拔除尿醫(yī)是否停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 交待返院復(fù)診時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的處理等復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補液血氣分析（必要時）術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線 復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補液血氣分析（必要時）術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線 觀察患者情況 觀察患者情況 指導(dǎo)患者

46、術(shù)后康復(fù) 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后心理與生活護理 出院宣教 術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功能鍛煉等） 協(xié)助辦理出院手續(xù)工作病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名肺血栓栓塞癥臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據(jù)。（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社（華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2001）臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等?？捎蟹窝ㄋㄈY的危險因素如深靜脈血栓等。下列檢查一項或以上陽性，可以確診：C肺動脈造影CTPA：表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)的低密度充磁共振肺動脈造影MRPA核素肺

47、通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并部位通氣良好或X線胸片無異常；選擇性肺動脈造影：發(fā)現(xiàn)PE造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓。栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。（三）治療方案的選擇。（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社（華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2001）一般處理，血流動力學(xué)及呼吸支持?？鼓?、溶栓治療。置入腔靜脈濾器等。（四）10-17-1（五）進入路徑標準。癥疾病編碼。3.栓塞癥臨床路徑。（六）1-31.必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；D- 二聚體D-dimer、感染性疾病篩查（病等；TI；胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲。CT灌注掃描、

48、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影。BNP、免疫指標（磷脂抗體S、蛋白CIII（七）選擇用藥?？鼓委煟焊嗡?、低分子肝素、華法林等。（八）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。調(diào)節(jié)國際標準化比值達標（2.0-3.。沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。 1.伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二、肺血栓栓塞癥（低危、中低危）臨床路徑表單適用對象第一診斷為肺血栓栓塞（患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：時間1住院期間（2-6） 詢問病史及體格檢查時間1住院期間（2-6） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 進行病情初步評估，病情嚴重度分級 評估輔助檢查的結(jié)果主要診療工作 上級醫(yī)師查房 明確診斷，

49、決定診治方案治療方案觀察藥物不良反應(yīng) 開化驗單，完成病歷書寫 確認有無并發(fā)癥長期醫(yī)囑 呼吸內(nèi)科護理常規(guī)住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二級護理（根據(jù)病情） 一/二級護理（根據(jù)病情）重點醫(yī)囑 臥床休息 臥床休息 吸氧（必要時） 吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）抗凝治療 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）臨時醫(yī)囑 抗凝治療臨時醫(yī)囑 D-二聚體、感染性疾病篩查、肌鈣蛋白TI、BNP、腫瘤標志物圖、D-二聚體X 異常指標復(fù)查靜脈超聲CT振肺動脈造影或選擇性肺動脈造影SC凝血酶、抗心磷脂抗體等介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃主要 觀察患者情況、監(jiān)測生命

50、體征護理工作 觀察各種藥物療效和不良反應(yīng)靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查必要時復(fù)查 BNP、肌鈣蛋白 I、血氣分析定時監(jiān)測生命體征觀察患者一般情況及病情變化觀察療效和藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間時間1-3 天主要診療工作 上級醫(yī)師查房，治療效果評估7-10（出院日） 完成出院小結(jié) 進行病情評估，確定華法林是否達到治療水平，確定是否符合出院標準、是否出院 向患者交待出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期33確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房紀錄長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)二/三級護理（根據(jù)病情）臥床休息重 吸氧（必要時點醫(yī)

51、 心電呼吸血壓血氧監(jiān)（必要時囑臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查觀察患者一般情況主要護理 工作出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診告知復(fù)診計劃，就醫(yī)指征幫助患者辦理出院手續(xù)恢復(fù)期生活和心理護理出院準備指導(dǎo)出院指導(dǎo)病情無有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名 PAGE PAGE 35三、肺血栓栓塞癥（中高危、高危）臨床路徑表單R57.9I95）患者姓名：性別：年齡：門診號：院號：住院日期：年 月日出院日期：年月日 標準院日：10-14天時間住院第1-3天詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重度分級主要 上級醫(yī)師查診療 明確診斷，決定診治方工作 開化驗單，完成病歷書寫長期醫(yī)囑呼

52、吸內(nèi)科護理常規(guī)（根據(jù)病情）特級護理告病危（重）重點 臥床休息醫(yī)囑 氧療、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑凝血功能、血型、血氣分析、 D-dimer、感住院期間上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果 病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案發(fā)癥住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑特級護理臥床休息監(jiān)測抗凝治療臨時醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心電圖異常指標復(fù)查必要時復(fù)查BNPTI、染性疾病篩查、BNPTI，胸X脈超聲CT共振肺動脈造影或選擇性肺動脈造影SC、抗凝血酶 III、抗心磷脂抗體等血管活性藥物(必要時)介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃主要 觀察各種藥物療效和不良反應(yīng)護理 靜脈取血，用藥指導(dǎo)工作 協(xié)助

53、患者完成實驗室檢查及輔助檢查血氣分析定時監(jiān)測生命體征觀察患者一般情況及病情變化觀察療效和藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3 天住院第 10-14 天（出院日） 完成出院小結(jié)主 進行病情評估，確定華法林是否達到 向患者交待出院后注意事要診治療水平，確定是否符合出院標準、 預(yù)約復(fù)診日療是否出院工 確定出院后治療方作完成上級醫(yī)師查房紀錄長期醫(yī)囑：一/二/三級護理臥床休息重 吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)點（必要時）醫(yī)囑 抗凝治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診觀察患者一般情況 告知復(fù)診計劃，就醫(yī)指征觀

54、察療效、各種藥物作用和不良反應(yīng) 幫助患者辦理出院手續(xù)主要護理 恢復(fù)期生活和心理護理 出院指工作出院準備指導(dǎo)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名 PAGE PAGE 43膽總管結(jié)石臨床路徑一、膽總管結(jié)石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)（12（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社（2（科學(xué)出版社外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（Charcot腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT 或MR

55、CP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。（著，人民軍醫(yī)出版社（12（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社（2（版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南急診手術(shù)：急性膽管炎。ERCP（四）標準住院日為 7-10 天。（五）進入路徑標準。編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）1-21.必需的檢查項目：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型RH凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動、腹部 CT 、MRCP 等。（七）選擇

56、用藥。（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285）與使用時間。試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）內(nèi)鏡治療（ERCP）3-4操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。ERCPEST籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復(fù) 3 天。粉酶。汁排泄的廣譜抗菌藥物。并作相應(yīng)處理。（十）出院標準。一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。實驗室檢查基本正常。無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。入相應(yīng)臨床路徑。合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路

57、徑。二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5） 行膽總管切開取石術(shù)+T 管引流術(shù)患者姓名：性別：住院號：年齡：門診號：住院日期：年月 日日 標準住院日 14-16出院日期：年月時住院第1天住院第2間住院第 1-3 天（手術(shù)日） 詢問病史與體格檢查 詢問病史與體格檢查 上級醫(yī)師查房，明 手術(shù) 完成病歷書寫確下一步診療計 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完善檢查劃 麻醉師完成麻醉記錄 上級醫(yī)師查房 術(shù)前討論，確定手 完成術(shù)后病程記錄 完成上級醫(yī)師查房記術(shù)方案 上級醫(yī)師查房錄 完成必要的相關(guān) 向病人及/或其家屬交 確定診斷和初定手術(shù)科室會診待手術(shù)情況和術(shù)后注日期 患者及/

58、或其家屬簽署手術(shù)知情同意事項意書、自費用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 普通外科護理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用 普通外科術(shù)后護理常 二級護理藥規(guī) 低脂半流食 改善肝臟儲備功 一級護理臨時醫(yī)囑：能的藥物 禁食水 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便臨時醫(yī)囑： 胃腸減壓接負壓吸引重常規(guī)+潛血 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準記量 肝腎功能、電解質(zhì)、血備明日在全麻下 尿管接袋記量點糖、血淀粉酶、凝血功行：膽總管切開取 T 管引流腹腔引流管接能、血型、RH 因子、感石+T 管引流術(shù)袋記量醫(yī)囑染性疾病篩查片超聲心動、腹部 CTMRCP（必要時）術(shù)前禁食水

59、管分鐘使用24臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（時）補液 復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時） 其他特殊醫(yī)囑介紹病房環(huán)境、設(shè)施和宣教、備皮等術(shù)前觀察患者病情變化主要護理工作設(shè)備入院護理評估護理計劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室查靜脈取血（當(dāng)天或次日晨）準備手術(shù)前心理護理手術(shù)前物品準備提醒患者術(shù)前禁食、水T夜間巡視病情變異記錄12有，原因：12有，原因：無有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名時住院第 2-4 天住院第 3-8 天住院第 8-14 天間（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第 2-5 天）（出院日）主療方案T觀察患者排氣情征變化觀察T12T天后撥除,撥管前先行T上級醫(yī)師查房、確定能否出院要 對手術(shù)及手術(shù)切口進確下一步診療計

60、 通知患者及家屬出院診行評估，檢查有無手術(shù)劃 向患者及家屬交代出療并發(fā)癥 復(fù)查異?；炛冈汉笞⒁馐马椆ぷ?完成常規(guī)病程、病歷書寫標準備出院帶藥通知出院處患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：規(guī)一級/二級護理禁食水止痛傷口換藥長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護理常規(guī)一級/二級護理普食（流食/食）臨時醫(yī)囑：電解質(zhì)（必要時復(fù)查血淀粉酶腹部超聲長期醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主 觀察患者病情變化 觀察患者病情變 幫助患者辦理出院手要 手術(shù)后心理與生活護化續(xù)、交費等事宜護理工作理后活動夜間巡視基本生活和心理護理監(jiān)督患者用藥 領(lǐng)取出院帶藥病無有，原因：無有，原因：無有，原因：情11