外科學(xué)專業(yè)《燒傷》課程思政課堂教學(xué)設(shè)計(jì)

1、外科學(xué)專業(yè)燒傷課程思政課堂教學(xué)設(shè)計(jì)課程名稱外科學(xué)授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)授課內(nèi)容燒傷課時(shí)2課程類型A.思想政治理論課：B.通識(shí)課：J C.專業(yè)課；D.實(shí)踐課：【知識(shí)點(diǎn)育人目標(biāo)】1、掌握燒傷病人病情的評(píng)估（燒傷面積、燒傷深度及燒傷程度），培養(yǎng)學(xué)生正確的價(jià)值觀。2、掌握燒傷病人補(bǔ)液的計(jì)算，強(qiáng)化學(xué)生的協(xié)作意識(shí)。3、熟悉燒傷病人的急救處理和創(chuàng)面的處理，樹立學(xué)生的大無(wú)畏精神。教學(xué)目標(biāo)【知識(shí)點(diǎn)思政元素】1 了解燒傷病理生理改變培養(yǎng)珍愛生命、尊重生命、堅(jiān)定信念的價(jià)值觀以及愛崗敬業(yè)、恪盡 職守、廉潔奉公、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。燒傷病人病情的評(píng)估、補(bǔ)液計(jì)算融入知識(shí)點(diǎn)病例教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)：.燒傷病人病情的評(píng)估敬畏生命，

2、熱愛生命的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。融入方式2.燒傷病人病情的補(bǔ)液計(jì)算樹立不畏艱難、無(wú)所畏懼、救死扶傷的大無(wú)畏精神。課程思政價(jià)值觀、協(xié)作精神、大無(wú)畏精神用政元素?zé)齻∪瞬∏榈脑u(píng)估、補(bǔ)液計(jì)算思政資源思政案例教學(xué)實(shí)施男性，75歲，在家不慎被開水燙傷，檢查發(fā)現(xiàn)雙小腿皮膚水腫，有多個(gè)大水皰，皰壁較薄， 疼痛較明顯，雙足有多個(gè)小水皰，皰壁較厚，基底紅白相間、濕潤(rùn)，痛覺遲鈍。教學(xué)引入請(qǐng)問：該病人的燒傷面積、深度及嚴(yán)重程度如何？目前應(yīng)如何處理？燒傷燒傷泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等因素所致，起始于皮膚、由表及里的一 種損傷。通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷?！静∫蚣胺诸悺?/p>

3、教學(xué)展開1.熱力燒傷：火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等引起的燒傷最為多見，占燒傷的85%90%.化學(xué)燒傷：由強(qiáng)酸、強(qiáng)堿造成的燒傷，如硫酸、鹽酸、氫氧化鉀、氫氧化鈉等。.電燒傷：包括電弧燒傷和電接觸燒傷，前者為高壓電放電產(chǎn)生電弧的熱力燒傷。常引起廣泛 的組織凝固性壞死，電阻低的組織損傷大。體內(nèi)各種組織中電阻最小的是血管，其他依次為神 經(jīng)、肌肉、皮膚、脂肪、肌腱和骨組織。.放射線燒傷：由放射線所致的燒傷?！静±砩怼扛鶕?jù)燒傷的病理生理反響及其病程演化過程分為三期，各期?；ハ嘤?疊，分期的主要R的是 便于臨床處理和護(hù)理。.休克期嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆错懯求w液滲出。燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘即開始，至2

4、3小時(shí) 最快,8小時(shí)達(dá)高峰，12飛6小時(shí)減緩,48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收,燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的 危險(xiǎn)是低血容量性休克臨床稱之為休克期。.感染期嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反響,對(duì)致病菌的易感性增加,早期即可并發(fā)全身性感染。燒傷后 皮膚牛.理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基,感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈即使淺度燒傷，假設(shè) 早期處理不當(dāng)，亦可發(fā)生創(chuàng)周炎癥（如蜂窩織炎等），深度燒傷形成焦癡，至傷后23周進(jìn)入組織溶 解期，此為并發(fā)全身性感染的第二個(gè)高峰，創(chuàng)面污穢、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片、覆慈膿性分泌 物，并有臭味，邊緣皮膚亦被侵襲溶解,即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，此稱“燒傷創(chuàng)面膿毒血 癥”。.修

5、復(fù)期燒傷早期出現(xiàn)炎癥反響的同時(shí)組織修復(fù)開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)；深11度燒傷靠殘存上 皮融合修復(fù)；III度燒傷只能依賴皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重的深度燒傷，創(chuàng)面的纖維化修復(fù)是不可防止 的，痕增殖和縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙【臨床表現(xiàn)和診斷】根據(jù)燒傷面積、深度和部位而定.燒傷面積我國(guó)統(tǒng)一使用的燒傷面積計(jì)算法有：（1）手掌法：傷者本人五指并攏的手掌面枳約為體表總面枳的 序,此法較簡(jiǎn)易，亦可輔助九分法評(píng) 估。（2）中國(guó)新九分法將人體按體外表積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%,構(gòu)成100%,適用于較大面積 燒傷的評(píng)估，可簡(jiǎn)記為:3. 3. 3（頭、面、頸），5. 6. 7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.

6、 7. 13. 21（雙臀、雙 足、雙小腿、雙大腿），13.13（軀干），會(huì)陰1。.燒傷深度通常采用三度四分法，即分為I度、淺II度、深I(lǐng)I度和川度，1度、淺II度為淺度燒傷，深I(lǐng)I 度和HI度那么為深度燒傷。（1）I度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在，表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無(wú)水 皰,37日愈合，脫屑后初期有色素加深以后逐漸消退、不留痕跡。（2）淺【度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清 液體、基底潮紅濕潤(rùn)疼疝劇烈，水腫明顯。2周左右愈合，有色素沉著，無(wú)痕。（3）深I(lǐng)I度燒傷：傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺

7、遲鈍，有 拔毛痛,34周愈合,留有搬痕。III度燒傷：傷及皮膚全層，可達(dá)皮卜、肌肉或骨骼，創(chuàng)面無(wú)水皰，痛覺消失,無(wú)彈性，干燥如皮 革樣或呈蠟白、焦黃，甚至炭化成焦涼,痂下水腫。.燒傷嚴(yán)重程度根據(jù)燒傷面積和燒傷深度進(jìn)行綜合性評(píng)估，以利傷員分類治療和評(píng)價(jià)療 效。我國(guó)多采用的分度法是：（1）輕度燒傷：H度面積9%。（2）中度燒傷:H度面積為10*29%或IH度面積缺乏10%。（3）重度燒傷:總燒傷面積達(dá)30%49%或III度面積達(dá)10V19%,或雖然H度,111度燒傷面積缺乏上 述百分?jǐn)?shù),但病人己并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。(4)特重?zé)齻?總燒傷面積50%或川度20%,或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

8、.吸入性損傷既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身,還包括熱力作用(燃燒)時(shí)產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用， 因吸入性室息,有些甚至無(wú)體表燒傷即已死亡?！局委熢敲础?現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場(chǎng)和施行生命救治。(1)迅速脫離熱源:燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救最前.要的是滅火、救人、迅速脫離熱源，如就地翻滾壓滅火焰 并用濕衣物撲打或覆蓋滅火;假設(shè)有水源，可用大量冷水沖淋或濕敷,能阻止熱力向深部組織滲透,終 止熱力所致的病理過程,減輕創(chuàng)面疼痛;手、足部燒傷劇痛時(shí)可持續(xù)冷敷.(2)搶救生命：是急救的首要任務(wù)，大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T最初意識(shí)清晰

9、，且積極合作，假設(shè)傷員獲救后 反響遲鈍,應(yīng)懷疑合并傾腦損傷或已休克,假設(shè)心跳呼吸停止,應(yīng)即刻就地實(shí)施心肺復(fù)蘇。(3)保持呼吸道通暢：火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，應(yīng)仔細(xì)觀察燒傷征象，保持呼吸 道通暢，必要時(shí)放置通氣道、行氣管插管或切開,合并CO中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，并吸氧。(4)保護(hù)創(chuàng)面和保暖:為防止創(chuàng)面的二次污染和損傷，貼身衣服應(yīng)剪開，不可撕脫，以防扯被粘貼的 創(chuàng)面皮膚。裸露的體表和創(chuàng)面,應(yīng)立即用無(wú)菌敷料或干凈床單覆蓋包裹。協(xié)助病人調(diào)整體位，防止 創(chuàng)而受壓。寒冷環(huán)境,應(yīng)特別注意增加被蓋，防止傷員體溫散失。(5)糾正低血容量快速建立靜脈輸液通道,補(bǔ)充血容量。(6)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定傷員情緒

10、。(7)盡快轉(zhuǎn)送:提前聯(lián)系接收傷員的醫(yī)院或搶救中心,轉(zhuǎn)送途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。.燒傷處理(1)保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染:輕度燒傷的治療主要為創(chuàng)面處理，應(yīng)剃凈創(chuàng)周毛、發(fā) 清潔健康皮膚。在處理創(chuàng)面同時(shí)應(yīng)取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)。(2)治療低血容量性休克:主要為液體療法國(guó)內(nèi)通用的補(bǔ)液方案是按燒傷面積和體重計(jì)算補(bǔ)液量，即：傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面 積(II度、山度)每千克體重應(yīng)補(bǔ)充液體L 5m(小兒為1.8m,嬰兒為2m),其中晶體液量和膠體液量 之比2:1,另加每H生理需水量2000ml (小兒按年齡或體值計(jì)算)，即為補(bǔ)液總量。晶體液首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉;膠體液首選同型血漿，

11、亦可給全血或血 漿代用品，但用量不宜超過10m,度燒傷應(yīng)輸全血;生理需水量多用5%10%葡萄糖液。上述總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完,另一半在其后的16小時(shí)輸完，傷后第二個(gè)24小時(shí) 補(bǔ)液量,按第二個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1/2,再加每日生理需水量補(bǔ)給,第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量,視傷員 病情變化而定。防治感染：及時(shí)、積極地糾正休克；正確處理創(chuàng)面:深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)及早切癡、削癡和植皮；合理使用抗生素,感染控制后,應(yīng)及時(shí)停藥，以防菌群失調(diào)或并發(fā)二重感染：加強(qiáng)支持治療：平衡水電解質(zhì),給予營(yíng)養(yǎng)支持,盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(4)促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率：切癡，即切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面；削癡，削除壞死組織至健康組織平面

12、；新鮮創(chuàng)面植皮。.休克期護(hù)理嚴(yán)密觀察病情,準(zhǔn)確輸液和保證輸液途徑的通暢,根據(jù)傷情合理分配液體量液體性質(zhì)和決定輸入速度等。液體療法有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是:傷員神志清醒、尿量成人為30“50ml/h(兒童一般為20m/h,嬰 兒為lm/(kgh),CVP6-12cmH。血清電解質(zhì)，如K+J、Na值正常。傷員無(wú)惡心嘔吐、腹脹、腹 痛等病癥盡量防止口服補(bǔ)液，假設(shè)病情平稔，口渴較虱在嚴(yán)密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.38g、碳酸 氫鈉0. 15g的燒傷飲料。.創(chuàng)面護(hù)理(I)包扎療法：包扎療法適用于小面積或肢體部位創(chuàng)面,可用牛.理鹽水、5%氯己定或碘伏等消毒后，涂以燒 傷軟膏，覆蓋厚層紗布后包扎;包扎厚度為3

13、5cm,包扎范圍超過創(chuàng)面邊緣5cm。II度燒傷者的水 皰可保存或用空針抽出內(nèi)液，破裂的水皰囊及異物應(yīng)予清除,創(chuàng)面用 戰(zhàn)磺胺腌喔銀糊等涂布。包 扎療法護(hù)理如下：1)采用吸水性強(qiáng)的數(shù)料,包扎壓力均勻,到達(dá)要求的厚度和范圍。2)抬高肢體,保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和僦關(guān)節(jié)外展位。3)觀察肢體末梢的血循環(huán)情況,如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。4)保持敷料干燥,假設(shè)被滲液浸濕污染或有異味,應(yīng)及時(shí)更換。(2)暴露療法：特殊部位，如頭、面、頸、會(huì)陰部不便包扎的創(chuàng)面亦可用暴露療法或半暴露法，趨于愈合或小片植皮的創(chuàng)面亦可半暴露。暴露療法的護(hù)理重點(diǎn)是保持創(chuàng)面干燥、促使焦癡或 癡皮早日形成且完整1)控制室溫于2832C,濕

14、度于70與左右。2)隨時(shí)用無(wú)菌吸水?dāng)?shù)料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液,尤其是頭面部創(chuàng)面。3)適當(dāng)約束肢體,防止無(wú)意抓傷。4)焦痂可用2%碘酊涂擦24日，每日4飛次。5)用翻身床或定時(shí)翻身，防止創(chuàng)面因受壓而加深。6)環(huán)形焦者,應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。7)創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。(3)半暴露創(chuàng)面：用單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創(chuàng)而稱為半暴露療法。.感染的處理(1)嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人病房。(2)嚴(yán)密觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒血癥。(3)做好口腔及會(huì)陰部護(hù)理,防止創(chuàng)而污染。(4)加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌原那么。(5)定期做室內(nèi)環(huán)境、創(chuàng)面、血液及各種排泄物、分泌液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。合理選用 廣譜高效抗生素及抗真菌藥物。(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高免疫力，提供可口飯菜,保證熱氮量,改善進(jìn)餐環(huán)境,減少進(jìn)餐時(shí)可能導(dǎo)致疼痛的 護(hù)理。燒傷是臨床上比擬常見的損傷類型，由于燒傷病情的復(fù)雜，早期的救治和后期的護(hù)理顯得尤 為重要。燒傷病理生理改變會(huì)經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期，初期為體液滲出期,此期病人容易發(fā)生低血容量性 休克，所以學(xué)會(huì)對(duì)燒傷病人病情評(píng)估可以幫助我們計(jì)算患者所需要補(bǔ)充的液體，給患者迅速補(bǔ)液 來(lái)預(yù)防失液性休克的發(fā)生；第二個(gè)時(shí)期為感染期，這階段的病人極易發(fā)生感染，所以需要同學(xué) 教學(xué)總結(jié)們掌握對(duì)燒傷病人創(chuàng)面的處理，并根據(jù)具體情況選擇合適的方法：第三