根源分析RRCA課件

1、RRCARelentless Root Cause Analysis嚴格根源分析RRCARelentless Root Cause Ana RRCA-嚴格根源方法的執(zhí)行前提 正確地分析處理每一個問題，那每一個問題都可能是 一筆可貴的財富;每一個問題都能告訴我們?yōu)槭裁此鼤l(fā)生， 它是怎樣發(fā)生的 (任何事情都不是孤立的);解決問題需要一種敏銳的、思路開闊的、耐心的、頑強的、堅韌不拔的持之以恒的態(tài)度;每一位員工在質(zhì)量改進問題上保持一個自覺的、積極的態(tài)度是至關(guān)重要的;各級管理人員在改進質(zhì)量上都親自、積極的參與才能取得 明顯的效果在采取行動前一定澄清真正的問題是什么并確信已找到了 問題的根源每一個問題都

2、必須迅速得到解決 RRCA-嚴格根源方法的執(zhí)行前提 正確地分析疏忽問題與“10倍”的原則缺陷發(fā)現(xiàn)的位置公司成本對公司的負面影響$1$10$100$1,000$10,000自己的工序中非常小下一工序中稍微延遲流程 結(jié)束時返工重新安排工作進度完工檢驗時重大返工交付期延遲額外的檢驗客戶處保修費用管理費用信譽下降市場份額丟失隨著流程的深入，糾錯的費用呈指數(shù)形式遞增疏忽問題與“10倍”的原則缺陷發(fā)現(xiàn)的位置公司對公司$1$10在采取行動前必須澄清“真正”的問題所在救命! 我陷在泥里了!不要怕!.我們都來了!在采取行動前必須澄清“真正”的問題所在救命! 我陷在泥里了不使用數(shù)據(jù)分析來找出“真正的問題”所在,

3、我們要承擔如下的后果：解決錯誤問題“快速解決”客戶不滿意資源浪費與日俱增的煩惱永遠沒有真正地解決問題產(chǎn)生更多的問題在采取行動前必須澄清“真正”的問題所在（續(xù)）不使用數(shù)據(jù)分析來找出“真正的問題”所在, 我們要承擔RRCA解決問題的四個關(guān)鍵要素: D.I.V.E.Define the problem定義問題 Investigate the problem調(diào)查問題Verify the root cause查證根本原因Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented保形成一個預(yù)防錯誤的解決方案并加以實施跡象跡象跡象根本原因RRCA解

4、決問題的四個關(guān)鍵要素: D.I.V.E.DeRRCA所使用的工具頭腦風暴法（集思廣益）影響力（推動/阻礙）分析組成工作小組5 個“為什么” 柱狀圖(直方圖)帕雷托圖方案選擇圖提名小組技能歸類板方案選擇圖金點子工廠數(shù)據(jù)及行動優(yōu)先分級行動計劃因果關(guān)系圖散布圖失效模式和 結(jié)果分析事件樹分析影響力分析數(shù)據(jù)收集指南關(guān)鍵“X” (統(tǒng)計工程)核對表運行表QCPC歸類板功能分析控制圖過程分析尋找模型及相應(yīng)的關(guān)系調(diào)查結(jié)果團體主意提名小組技能過程分析根源測試RRCA所使用的工具頭腦風暴法（集思廣益）組成工作小組柱狀圖頭腦風暴法的原則與步驟明確地定義問題收集主意記錄主意鼓勵暢所欲言不進行決斷 (贊成或反對)闡明和融

5、合分別闡明每個主意排列優(yōu)先次序確定最佳的能滿足需要的主意收集盡可能多的主意一次一個主意不批評不討論基于其他主意發(fā)散性思維記錄主意按順序依次進行機會均等順利通過頭腦風暴法的原則與步驟明確地定義問題收集盡可能多的主意成功的關(guān)鍵對所有發(fā)生的問題追根究底不要輕易放棄, 直到找出經(jīng)得起檢測和 推敲的原因并加以解決不斷問 “為什么，為什么，為什么?”， 直到你知道流程發(fā)生故障的主要因素詢問行家和此過程的使用者獲得外援中立的不偏不倚更客觀的在尋求問題答案時要執(zhí)著成功的關(guān)鍵對所有發(fā)生的問題追根究底主觀臆斷使用頭腦風暴法時應(yīng)意識到: 你不可能考慮到所有可能存在的根本原因個人偏見在開始前已知道答案讓數(shù)據(jù)幫你得出客

6、觀的結(jié)論如可能，請多做幾次檢測不要將“人為失誤”作為問題根源的借口防止失敗的陷阱主觀臆斷防止失敗的陷阱畫魚骨圖“5個為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測試“影響力”分析如果問題較復(fù)雜如果問題較簡單“5個為什么”分析控制根本原因測試DIIIIVE確定問題確定問題RRCA流程圖畫魚骨圖“5個為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測試“影響建立因果關(guān)系圖制造類流程的分類 Machine 機器 = 各類設(shè)備 Methods 方法 = 流程是通過怎樣的方法完成的 Material 材料 = 原材料和供應(yīng)情況 Manpower 人員 = 人的因素 Measurement 測量 = 數(shù)據(jù)采集的工具和技能 E

7、nvironment 環(huán)境 = 周圍條件、文化差異、氣候 業(yè)務(wù)流程的分類 Policies 政策 = 公司層面的規(guī)定和指引 Procedure 流程的步驟 = 流程是通過怎樣的方法完成的 Plan 設(shè)備支持 =各類設(shè)備，區(qū)域和布局 Peple 人員 = 人的因素 Measurement 測量 = 數(shù)據(jù)采集的工具和技能 Environment 環(huán)境 = 周圍條件、文化差異、氣候建立因果關(guān)系圖制造類流程的分類業(yè)務(wù)流程的分類用腦力風暴法列出你能想到的所有原因類出然后將他們歸于合適的類別對每一個原因都問一個, “為什么會發(fā)生?”原因為什么分析一下結(jié)果, 哪些原因重復(fù)出現(xiàn)?作為一個團隊, 訂出三五個主要

8、原因決定哪些原因需要用數(shù)據(jù)來驗證問題描述MeasurementsMaterialsMen & WomenMethodsEnvironmentMachines建立因果關(guān)系圖（續(xù)）用腦力風暴法列出你能想到的所有原因類出然后將他們歸于合適的類材料機器人員方法電源中斷壞磁盤磁盤丟失磁盤類型不符合沒有鼠標插入的磁盤出錯指令出錯沒有按照指令行事不能迅速答復(fù)問題圖像板不兼容環(huán)境操作指令不清楚沒有足夠的內(nèi)存硬盤損壞顛倒倒向因果關(guān)系圖的例子易難影響高 低執(zhí)行不能在PC機上安裝軟件重要原因材料機器人員方法電源中斷壞磁盤磁盤丟失磁盤類型不符合沒有鼠標PE800滾齒機換活準備時間長人環(huán)法機胎具吊起速度慢胎具找正時間長

9、沒有執(zhí)行標準工作胎具定位底座螺紋損壞緊故胎具時間長胎具底盤與胎體定位不準確 工件調(diào)整時間長底盤與胎體定位不牢固刀具存放位置遠柱吊電機速度慢操作空間小沒有充分利用機床的自動時間停機準備工具、胎具工件稍孔接觸面小胎具定位不準確胎具上體與下體定位間隙大緊故胎具扳手不適用工件對刀時間長滾刀不好對正齒面中心因果關(guān)系圖的例子PE800滾齒機換活準備時間長人環(huán)法機胎具吊起速度慢胎具找正因果關(guān)系圖的例子因果關(guān)系圖的例子溜肉片嚼不爛 不認真 人機法料技術(shù)水平低 未培訓(xùn) 第一次做 爐溫低 火力不足 火開的小 肉質(zhì)不好 肉中有筋 火候不好 油不熱 炒時間長 量大 未用淀粉 刀工不好 豎絲切肉 因果關(guān)系圖的例子溜肉片

10、嚼不爛 不認真 人機法料技術(shù)水平低 未培訓(xùn) 第一次做 樹圖系統(tǒng)圖（一） 原理： 研究對象是一個系統(tǒng)，是某個質(zhì)量問題與組成要素之間的關(guān)系，圖形特征象大樹一樣，“層層包容”，因此可以系統(tǒng)的把某個問題分解成許多組成要素，顯示相互之間的邏輯和順序關(guān)系。 通過對系統(tǒng)的描述，展示事物的面貌，探求達到目的最適宜的方法 1、自上而下型（寶塔樹型圖） 經(jīng) 理 三 班 二 班 一 班 財 務(wù) 后 勤 1車間 2車間 人 事 生 產(chǎn) 二 班 一 班 樹圖系統(tǒng)圖（一） 原理： 研究對象是一個樹圖系統(tǒng)圖（二） 2、自左向右型（側(cè)向展開型） 主題 主要類別 組成要素 子要素試片麻坑 人員 設(shè)備 工藝 環(huán)境 操作不熟 未執(zhí)

11、行工 壓力不穩(wěn) 塑煉時間不準 衛(wèi)生條件 新調(diào)人員經(jīng)驗少 壓力溫度控制不嚴 混煉時間不統(tǒng)一 塑煉時間不統(tǒng)一 說明：左上方框表示某一主題，用簡單明確的語言表示 向右、向下的方框，表示各層次的組成要求 應(yīng)用：用于表示某一主題與其組成要素之間的關(guān)系 樹圖系統(tǒng)圖（二） 2、自左向右型（側(cè)向展開型） 主題 樹圖系統(tǒng)圖（三） 使用程序： 清楚的、簡要的闡明將要研究的主題 確定該主題的主要類別及組成要素 繪制樹圖 主題在左邊（上面）框內(nèi)因素向右按層展開，用短線連接 完善系統(tǒng) 用于目的手段型時，評價最后一層手段的經(jīng)濟性及可行性以決定取舍 繪制正式樹圖 樹圖用于因果分析時，一般情況下是單目標的。如果用于多目標因果

12、分析時，目標不宜太多，一般不超過二個。 樹圖系統(tǒng)圖（三） 使用程序： 清楚的、簡要的闡明將要研究產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上件號，產(chǎn)品合格證上件號，安全部件上件號不一致，導(dǎo)致工地政府驗收不通過。型式試驗報告安全部件產(chǎn)品合格證OTIS件號供應(yīng)商件號OTIS舊件號OTIS件號供應(yīng)商件號OTIS件號三者必須一致，才能通過驗收OTIS型號為什么？為什么？為什么？為什么？2019-11-14產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上件號，型式試驗報告安全部件產(chǎn)品合產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上為OTIS型號因為認證時只考慮產(chǎn)品的覆蓋性，但沒考慮應(yīng)用有效性因為認證過程中缺少與相關(guān)方的溝通原流程缺少相關(guān)內(nèi)容OEC在T-di

13、rector 中提CRCRRT 上評估措施：CRRT常規(guī)會議中增加評估型式試驗報告的有效性，并由質(zhì)量部確認。措施：Passport中，評估部件認證報告的有效性，并由質(zhì)量部確認。SITCRRT成員：質(zhì)量，CCE，SIT，市場，IBD，OEC，采購，安全，維修，PIC，CE，安裝，工藝，銷售產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上為OTIS型號因為認證時只考慮產(chǎn)產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上為供應(yīng)商件號因為型式試驗報告證書由供應(yīng)商提供，沒有考慮OTIS現(xiàn)場使用有效性；措施：在采購協(xié)議中，增加要求：供應(yīng)商提供的型式試驗報告中，必須包括OTIS件號。采購協(xié)議/項目合同中沒有對供應(yīng)商提出明確要求：型式試驗報告中要提供

14、OTIS件號；產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上為供應(yīng)商件號因為型式試驗報告證書產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上是舊OTIS件號？措施：在PC申請單中，在PC更改所影響的技術(shù)文件中增加型式試驗報告選項PC更改時，沒有通知質(zhì)量部更新型式試驗報告PC申請單中，PC更改所影響的技術(shù)文件中不包括型式試驗報告產(chǎn)品合格證問題型式試驗報告上是舊OTIS件號？措施：PC更改產(chǎn)品合格證問題安全部件上為供應(yīng)商件號因為供應(yīng)商按各自編號標識，沒有考慮OTIS現(xiàn)場使用有效性措施：在采購協(xié)議中，增加要求：供應(yīng)商提供產(chǎn)品時，必須在部件上標識OTIS件號。采購協(xié)議/項目合同中沒有對供應(yīng)商提出明確要求：型式試驗報告中要提供OTIS件號；

15、產(chǎn)品合格證問題安全部件上為供應(yīng)商件號因為供應(yīng)商按各自編號標識關(guān)聯(lián)圖（一） 原理： 用于解決： 圖形： 采用邏輯關(guān)系，理清復(fù)雜問題，整理語言文字資料的一種方法。關(guān)系復(fù)雜、因素之間有相互關(guān)聯(lián)的原因與結(jié)果或目的與手段等單一或多個問題的圖示技術(shù)。 1、中央集中型把分析的問題放在圖的中央位置，把同“問題”發(fā)生關(guān)聯(lián)的因素逐層排列在其周圍。 2、單側(cè)匯集型：把要分析的問題放在右（或左）側(cè)，與其發(fā)生關(guān)系的因素從右（左）向左（右）逐層排列。 注意事項： 1、單目標可作因果分析的一般不用關(guān)聯(lián)圖 2、圖中一定有若干相互關(guān)聯(lián)的因素 3、要因必須出自末端因素并明確表示 關(guān)聯(lián)圖（一） 原理： 用于解決： 圖形： 采用邏輯

16、關(guān)系，理清夏季容易患腸道病 喝生水 涼拌菜帶病菌 受夜寒 衛(wèi)生習(xí)慣不好 飯前不洗手 水質(zhì)凈化不好 飲食不干凈 炊具未洗凈 剩飯菜變質(zhì) 蒼蠅太多 交叉感染 使用病人的碗筷 關(guān)聯(lián)圖實例識別規(guī)則：問題：箭頭只進不出，末端因素：箭頭只出不進夏季容易患腸道病 喝生水 涼拌菜帶病菌 受夜寒 衛(wèi)生習(xí)慣不好平面度超差工作點誤差操作不熟練原材料扭曲度超差桁架需分段焊接工裝無法保證單片加工精度工裝平面度定位調(diào)整不當桁架分段加工后收縮上平臺需預(yù)先合焊成型工裝長度不能滿足513加工要求桁架水平有誤工裝導(dǎo)軌變形工裝定位點與單片定位點不對應(yīng)焊接后產(chǎn)生硬力變形操作技能不達標上平臺定位車寬度變形工裝上平臺缺少支撐4.5平地加

17、長后工裝調(diào)整誤差桁架加長后調(diào)整誤差單片局部定位誤差關(guān)聯(lián)圖實例平面度超差工作點誤差操作不熟練原材料扭曲桁架需分工裝無法保證5個為什么 5 “Why”（相對簡單的問題）正在發(fā)生什么不該有的問題為什么會發(fā)生？問題12345這是為什么？這是為什么？這是為什么？這是為什么？原因注意: 如果你無法控制 最后的答案， 返回到前一個問題答案!一種可以透過跡象而發(fā)現(xiàn)“根本原因”的提問技巧5個為什么 5 “Why”（相對簡單的問題）正在發(fā)生什么問題為什么?整改行為車庫中的漏氣輪胎車庫地板上有釘子5 個為什么 5 “Why”的例子常規(guī)的解決問題的方法掃掉釘子問題車庫中的漏氣輪胎5 個為什么 5 “Why”的例子常問

18、題為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?車庫中的漏氣輪胎車庫地板上有釘子（釘子哪來的）架子上的裝釘子的盒子裂開了（為什么盒子裂了） 盒子濕掉了有水從車庫房頂上的洞中漏進來（車庫房頂上有漏洞， 下雨就漏水）最近經(jīng)常下雨ACE中“5個為什么”- 解決問題的方法最后答案無法控制返回到前一個問題答案!5 個為什么 5 “Why”的例子問題車庫中的漏氣輪胎ACE中“5個為什么”- 解決問題的方根本原因的說明是否能確定過程中的元素? 是!根本原因是可控制的嗎? 是!你可能會因為多一次“為什么”而得到另一個可控制的根本原因嗎? 不!我們所識別的根本原因是過程中斷或失敗的主要原因嗎? 是!如果我們糾正/改進

19、已識別的根本原因，能確保此類問題不再發(fā)生嗎? 是!我們是否已確定了問題的根本原因? 是!你是否已核查過我們所確定的根本原因適用于多個部件或過程? 是!根本原因測試-你是否已經(jīng)找到了根本原因根本原因的說明是否能確定過程中的元素? 是 面臨問題： 工地經(jīng)常發(fā)生ERU電路板接線錯誤燒毀整個 電路板的情況 根源分析： 接線指示不很清楚，工人容易誤解導(dǎo)致接線錯誤 緊急糾正： 在工廠里拆去第14針 差錯預(yù)防： 改變布線圖成功實例 : 面臨問題：成功實例 :燒壞的自動安全電路板燒毀的電路 板燒壞的自動安全電路板燒毀的電路 板五個為什么方法第一個為什么： 為什么ERU電路板時常被燒壞第二個為什么: 地線必須連

20、接在GND雙頭螺栓上, 但經(jīng)常被錯接在 J1 連接器的第14針上第三個為什么： 維修工按照常規(guī)接地導(dǎo)致接線錯誤第四個為什么： 無特別指示說明ERU電路板14針不能用于接地第五個為什么： 接線指示不清楚 ERU電路板時常被燒壞工廠立即拆去J1 連接器的第14針 ,創(chuàng)建0309協(xié)約是為了拆除 ERU 電路板上的第14針五個為什么方法第一個為什么： 為什么ERU電路板時常被之前燒壞部分拆去第14針之后燒壞的自動安全電路板之前燒壞部分拆去第14針之后燒壞的自動安全電路板The Titanic5個為什么Problem: Titanic Sunk - 1,571 People DiedWhy ?Titan

21、ic Hit Iceberg為什么泰坦尼克撞擊冰山Why ?- going too fast 開得太快- No binoculars 沒有高倍望遠鏡 - Too late warning報警太晚Why?- Not following Safety Procedures沒有按照安全操作規(guī)程操作Why ?- Safety not a management priority安全管理沒有優(yōu)先權(quán)Why ?- No prior accidents以前沒有過類似事故The Titanic5個為什么Problem: Tit 美國首都華盛頓有一幢杰斐遜大樓。大樓管理者發(fā)現(xiàn)他們的大樓的表面墻皮雖然沒用多久，但是顯得斑駁不堪。一開始