中醫(yī)病案分析

1、中醫(yī)病案分析第1頁，共16頁。目錄水腫（糖尿病腎?。饬埽I下垂伴尿道綜合征)自汗（肺炎后）咳嗽（肺部感染后）第2頁，共16頁。水腫（糖尿病腎?。┬彰豪罱鹕詣e：男年齡：75歲（住院號78259）主訴：浮腫咳喘胸悶一周現(xiàn)病史:有糖尿病史10年,近期以胰島素控制，血糖控制不佳,近兩年出現(xiàn)高血壓腎功能不全進(jìn)行性加重，肌酐在200300umol/L。近一周來外惑咳嗽明顯痰少就診于衛(wèi)生院予抗生素治療。伴有氣促乏力，時(shí)有心悸，雙下肢漸腫，尿偏少。門診胸片示右下肺炎，肌酐713umol/L，尿素氮19.5mmol/L，擬腎衰尿毒癥收治入院。入院后對癥處理：抗感染血糖抗心衰并插管血透但目前胸悶喘促不能平臥

2、。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩絡(luò)脈不瘀。脈沉細(xì)第3頁，共16頁。辨證施治辨證分析：以水腫為明顯，水腫(水飲凌心射肺)治療原則：溫腎助陽，化氣行水處方：真武湯葶藶大棗瀉肺湯桑白皮15熟附塊10赤豬苓30萬年青根30車前子30黃岑12魚腥草30桃仁10制大黃15陳皮10同時(shí)在血液透析基礎(chǔ)上根據(jù)痰培養(yǎng)檢查，給予三代頭孢類抗菌素治療，并以胰島素控制血糖，及抗心衰對癥處理。一周后，病情穩(wěn)定，漸體抗生素及抗心衰之品，繼以胰島素控制血糖，下肢浮腫減輕，尿量有增，肌酐410umol/L，尿素氮12.5mmol/L。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈沉。守方繼續(xù)，另合黃芪靜脈點(diǎn)滴15天出院。第4頁，共16頁。按語金匱要略對水腫稱為“

3、水氣”以表里上下為綱,分為風(fēng)水皮水正水石水黃汗等五種類型,又從五眨發(fā)病的機(jī)制及其證候分為心水肝水肺水脾水腎水。素問湯液醪醴論篇指出“平治于權(quán)衡,去宛陳唑開鬼門潔凈府等原則?！苯痦湟运畾獠「鞔_指出諸有水者腰以下腫當(dāng)利小便腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈。水為陰邪，賴陽乞化之，今陽虛不能化水，水而內(nèi)停，上凌于心，故見心悸。陽氣不能達(dá)于四肢不能充于肌表，故形寒肢冷。飲阻于中，清陽不升則見眩暈。氣扎不利故胸脘痞滿。如氣化不利，水液內(nèi)停，則渴不欲飲，小便短少或下肢浮腫。治擬振奮心陽。第5頁，共16頁。氣淋（腎下垂伴尿道綜合征)姓名：蔡文漪 性別：女性 年齡：58歲初診日期：2009-5-9主訴：尿頻腹脹半年現(xiàn)病史

4、：近半年來，無明顯誘因下出現(xiàn)小腹酸脹不適，排尿不暢，淋漓不盡，自覺尿道口酸澀不舒， 伴神疲腰酸，納呆，曾經(jīng)服用環(huán)丙沙星、三金膠囊、寧必泰膠囊等，癥情仍作。B超示兩腎輕度下垂; 尿常規(guī)：尿白細(xì)胞8-10/Hp紅細(xì)胞5-6/Hp。清潔中段尿培養(yǎng)陰性。四診：神軟，面萎黃，舌淡紅，苔薄膩，脈沉弦。第6頁，共16頁。辨證施治辯證分析：氣滯濕阻于下焦治療原則：疏肝理氣化濕清熱：處方：內(nèi)服方：細(xì)柴胡10、烏藥10、延胡索15、制香附10、黃柏10、土茯苓30、甘草4、生山梔10、蒲公英30、赤芍15、青陳皮10、蛇舌草30、枳克10。坐浴方： 黃柏10、蛇床子30、苦參10煎湯睡前坐浴30分鐘。 第7頁，共

5、16頁。復(fù)診情況5-27酸脹好轉(zhuǎn)，精神恢復(fù)而參加跳舞，但舞后病情復(fù)作，程度輕，加生地榆10 炒查肉15。坐浴方繼續(xù)。6 - 3:酸脹感覺明顯好轉(zhuǎn)，偶排尿不暢感細(xì)柴胡10、黃柏10、土茯苓30、蒲公英30、蛇舌草30、赤芍10、甘草4、青陳皮10、炒枳殼10、制香附10、延胡索10、生地榆10、金銀花30。前方加減服用2月8-12復(fù)診，癥情有明顯好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，酸痛消失，排尿暢利，尿道口酸澀消除，偶在勞累后腰酸，納可，尿檢：白細(xì)胞3-4/Hp，紅細(xì)胞1-2/Hp，目前已停用坐浴，繼續(xù)中藥加減。第8頁，共16頁。按語本病的原因不明，可能與下列因素有關(guān)：焦慮性神經(jīng)官能癥、尿流動力學(xué)的異常、過敏化學(xué)激

6、惹、非特異性膀胱三角炎。中老年女性，由于激素水平的變化，泌尿系容易出現(xiàn)上述癥情，中醫(yī)屬于“淋病”、“腰痛”范疇，由于情志抑郁、則肝失疏泄，氣滯不宣，氣機(jī)不運(yùn)，使三焦氣化不暢，水道阻滯，膀胱不利，心為火臟，思慮耗傷心營，營陰不運(yùn)，不能下滋于腎，水火失濟(jì)，心腎不交，影響三焦氣化，致膀胱不利，故以清心益腎疏肝理氣、清利濕熱為治療法則。第9頁，共16頁。自汗（肺炎后）姓名：張兆珍性別：女性年齡： 75歲初診日期：10-6-30主訴：自汗一周，伴神疲腰痠現(xiàn)病史：一月前不慎外感而發(fā)熱咳嗽，在本院診斷為左下肺炎，運(yùn)用抗菌素治療后，炎癥消退，但近一周來出現(xiàn)晨起自汗出,神疲乏力耳鳴,腰偶酸 心悸偶作情緒不佳等癥

7、，今天求診于中醫(yī)特需門診?？滔?，自汗出，全身乏力，動則汗多，二便如常。舌質(zhì)紅、舌苔花剝、脈象虛數(shù)。檢查：血尿常規(guī)正常。肝腎功能正常。第10頁，共16頁。辨證施治辯證分析：氣陰兩虛治療原則：益氣養(yǎng)陰，和營斂汗處方： 北沙參15克、太子參15克、 黃芪30克、五味子10 炙紫菀15克、陳皮10克、煅牡蠣30克、浮小麥30 糯稻根30克、炙甘草4克復(fù)診04-7-7：汗出好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，腰痠稍作，納谷如前，舌苔薄，脈細(xì)。上方加砂仁3克、靈芝30克隨訪二月，癥情消失。第11頁，共16頁。按語人體虛損而自汗之原委，皆由于營衛(wèi)二氣失和所致，營衛(wèi)二氣失和，造成肌腠氣液與精血的功能弛緩，玄府失固。素問經(jīng)脈別論所

8、說：“飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾?！彼院钩鲋?，乃是臟腑。本案由于外感之后，雖經(jīng)抗菌素令炎癥消退，但，余邪未清，營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)，故治以平調(diào)和營。第12頁，共16頁?？人裕ǚ尾扛腥竞螅┬彰核螄夹詣e：男性年齡： 55歲初診日期：11-9-30主訴：肺炎后咳嗽3周未愈現(xiàn)病史：一月前不慎外感而發(fā)熱咳嗽，在本院診斷為左下肺炎，運(yùn)用抗菌素治療后，炎癥消退，但咳嗽仍作,咯痰不暢，痰白粘膩，今天求診于中醫(yī)門診?？滔?，咳嗽氣粗，咽不適，納可，二便如常。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄膩、脈象沉。檢查：血尿常規(guī)正常。肝腎功能正常。第13頁，共16頁

9、。辨證施治辯證分析：余邪未清，痰濁阻肺治療原則：驅(qū)余邪，化痰濁處方：從龍湯加味 生龍骨30克、生牡蠣30克、生杭芍15克、清半夏10克 炒蘇子15克、牛蒡子10克、石膏30克、射干10克、 炙麻黃6克、魚腥草30克。復(fù)診：一周后，咳嗽減緩，咽舒痰出，胸暢，舌苔薄，脈細(xì)。上方去炙麻黃、射干、石膏30克，續(xù)服5天而愈第14頁，共16頁。按語陳修園、徐靈胎分析，“痰水也，隨火而上升。龍骨能引逆上之火，下歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品”?！霸谌艘嗟珨空龤?，而不斂邪氣。”芍藥含有芍藥甙。與其能緩解各平滑肌，具有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、平喘、抗炎、抗?jié)?、解毒、解熱、降壓、抗利尿及保肝作用。清半夏在于軟?jiān)化痰，牛蒡子潤肺散氣。蘇子在別錄有“主下氣，除寒溫中”之功。合方不減或僅加清