早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)老年重型顱腦外傷患者消化道并發(fā)癥的影響

1、早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)老年重型顱腦外傷患者消化道并發(fā)癥的影響【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營養(yǎng)支持;重型顱腦外傷;消化道并發(fā)癥重型顱腦外傷病人全身代謝呈高能量代謝狀態(tài),是其傷后全身代謝反響的主要特點(diǎn)之一，特征性表現(xiàn)是氧耗和能耗增加,相應(yīng)的是心排血量增加，外周血管阻力下降和熱能需求量增加1。目前，對(duì)重型顱腦外傷病人治療中仍較多采用腸外營養(yǎng)支持。單純使用腸外營養(yǎng)支持易使胃腸道黏膜萎縮2，最終可導(dǎo)致胃腸功能障礙或衰竭。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有方便、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),在重癥創(chuàng)傷病人中越來越受到臨床的重視3，4。本文對(duì)52例老年重型顱腦外傷患者隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組和對(duì)照組，監(jiān)測(cè)消化道并發(fā)癥情況，旨在討論早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治

2、療對(duì)老年重型顱腦外傷患者消化道并發(fā)癥的影響。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象重型顱腦外傷患者52例，所有病例GS評(píng)分8分,其中男37例，女15例;年齡6081(平均66.93.1)歲。均排除既往有消化道潰瘍病史，隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組和對(duì)照組。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組26例，男18例，女8例。對(duì)照組26例，男19例，女7例。1.2臨床表現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組26例中，交通事故傷19例，跌傷5例，砸傷2例，入院距受傷時(shí)間0.536h，平均4h，入院時(shí)瞳孔一側(cè)散大4例，雙瞳孔縮小3例，頸項(xiàng)強(qiáng)直25例，肢體癱瘓16例，GS評(píng)分68分19例、35分7例。對(duì)照組26例中，交通事故傷20例，跌傷3例，砸傷3例，入院距受

3、傷時(shí)間0.538.5h，平均4.2h，入院時(shí)瞳孔一側(cè)散大3例，雙瞳孔縮小3例，頸項(xiàng)強(qiáng)直23例，肢體癱瘓14例，GS評(píng)分68分20例，35分6例。兩組病例的GS評(píng)分分布情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無顯著差異。1.3T檢查全部52例入院時(shí)均行T檢查，其中早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫25例，合并腦干損傷6例，單純腦干挫裂傷1例。對(duì)照組中腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫25例，合并腦干損傷5例，單純腦干挫裂傷1例。1.4治療方法早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組：手術(shù)去除血腫或減壓術(shù)11例，14例行氣管切開術(shù)。病人入院后或手術(shù)后2448h內(nèi)插入胃管，無明顯胃潴留即給予小劑量流質(zhì)，48h后開場(chǎng)采用24h持續(xù)滴注的方法管飼要素飲食，輸液泵

4、控制滴注速度。以每日所需總量的1/4開場(chǎng)，每日以1/4的量遞增，逐日增量;67d后，腸內(nèi)營養(yǎng)到達(dá)全量(2500500l)，并用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏的能量。對(duì)照組：入院后行手術(shù)去除血腫或減壓術(shù)10例，12例行氣管切開術(shù)。早期采用完全腸道外營養(yǎng)，68d后，給予鼻飼，根據(jù)每日總量，以46次/d的頻率分次將營養(yǎng)液推注完成，開場(chǎng)為流質(zhì)，逐漸過渡到勻漿飲食。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組和對(duì)照組病人均常規(guī)西米替丁或雷尼替丁預(yù)防性治療2，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)上消化道出血，立即改用洛賽克并適當(dāng)給予止血藥。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組和對(duì)照組病人均同時(shí)承受脫水、利尿及營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療。1.5監(jiān)測(cè)工程及方法全部病人入院后或手術(shù)后親密觀察病

5、情，并記錄消化道并發(fā)癥發(fā)生情況。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果兩組病人消化道并發(fā)癥腹瀉、腹脹、上消化道出血、便秘、嘔吐、返流和胃潴留的發(fā)生率差異顯著(P0.05)，見表1。表1兩組病人消化道并發(fā)癥發(fā)生率3討論老年患者一般營養(yǎng)狀況較差，且傷前往往已有各種老年性疾患，對(duì)重型顱腦外傷的耐受力差，由于患者處于深昏迷狀態(tài)，不能主動(dòng)進(jìn)食且應(yīng)激反響消耗了大量能量和蛋白質(zhì)，免疫功能下降，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，營養(yǎng)支持治療被認(rèn)為是治療老年重型顱腦外傷中的一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.據(jù)報(bào)道,重度顱腦損傷后上消化道黏膜病變的發(fā)生率可高達(dá)91%5。創(chuàng)傷性顱腦損傷后3h即可有明顯的腸黏膜構(gòu)造和屏障功能損害，傷

6、后72h達(dá)頂峰，可持續(xù)7d以上6。重型顱腦損傷后適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是患者恢復(fù)的基矗以往主張?jiān)缙谑褂媚c外營養(yǎng)，1后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)7。在重型顱腦損傷早期，腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)相比，雖能給病人提供更多的熱量和蛋白質(zhì)，但腸外營養(yǎng)支持的預(yù)后并未獲得人們所期望的顯著改觀3。由于長(zhǎng)期胃腸道的曠置，重大創(chuàng)傷或應(yīng)激而導(dǎo)致腸道的低灌注狀態(tài)，可嚴(yán)重?fù)p害腸黏膜屏障功能，使腸腔內(nèi)寄生菌發(fā)生移位，進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致腸源性感染8。如恰當(dāng)?shù)脑缙诮o以腸內(nèi)營養(yǎng)那么可改善這種狀態(tài)。適量的胃內(nèi)容可以刺激腸蠕動(dòng)的形成和加強(qiáng)，使黏膜血流增加,從而加強(qiáng)了對(duì)黏膜的保護(hù)和修復(fù);有助于維護(hù)腸道的機(jī)械、生物、免疫屏障功能，防止細(xì)菌易位，減少感染發(fā)生

7、率。Frst等9主張，只要病情答應(yīng)，營養(yǎng)的供應(yīng)最正確途徑仍是胃腸道。有報(bào)道認(rèn)為10，重癥創(chuàng)傷急性期病人的消化道功能障礙主要表如今胃和結(jié)腸，而小腸功能所受的影響相對(duì)較少。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，攝入營養(yǎng)素后可以刺激消化液的分泌和胃腸激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸運(yùn)動(dòng)及增加內(nèi)臟血流，使代謝符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。本文病例早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的缺乏，逐漸過度到完全的腸內(nèi)營養(yǎng)。這既符合重型顱腦外傷病人的病理生理變化，又滿足了機(jī)體營養(yǎng)的需要。顱腦外傷可導(dǎo)致消化道功能紊亂,胃黏膜下微循環(huán)障礙致胃黏膜缺血、屏障功能喪失，胃液酸度升高,可造成胃黏膜自身消化，出現(xiàn)彌漫性胃黏膜腐敗和廣泛出血。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,有利于中斷胃黏膜損傷的形成;適量的胃內(nèi)容物可以刺激胃腸蠕動(dòng)的形成和加強(qiáng)，從而胃黏膜血流增加,使黏膜上皮細(xì)胞不會(huì)因缺血缺氧而壞死,從而加強(qiáng)了對(duì)黏膜的保護(hù)和修復(fù),亦增加了胃黏膜的防御作用;同時(shí)營養(yǎng)液也可以中和胃酸和胃蛋白酶,是防治消化道出血的良好措施。老年重度顱腦外傷病人的早期足夠的營養(yǎng)支持對(duì)于機(jī)體的康復(fù)有著重