部分調節(jié)性內斜視臨床路徑

1、部分調節(jié)性內斜視臨床路徑（2016年版）一、部分調節(jié)性內斜視臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為部分調節(jié)性內斜視（ICD-10：H50.001）行斜視矯正術（ICD-9-CM-3:15.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.發(fā)病年齡、病程特點。2.相關眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調節(jié)之后，三棱鏡遮蓋法測量斜視度；眼球運動檢查；雙眼視功能檢查等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確。2.屈光檢查與矯正：強調須阿托品散瞳驗光，有屈光不正者，需戴鏡矯正視力；有弱視者觀察眼位同時

2、治療弱視。3.遠視性屈光不正者全部矯正，戴鏡觀察6個月，斜視部分改善，殘余斜視的斜度15，可配戴三棱鏡矯正；如殘余斜視的斜度15實施斜視矯正術。（四）標準住院日為5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合部分調節(jié)性內斜視（ICD-10：H50.001）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能電解質，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片；（4）視力、眼前后節(jié)、眼位、眼球運動、眼壓、淚道； （5）屈

3、光檢查：散瞳（顯然）驗光；（6）主導眼、三棱鏡檢查、同視機雙眼視覺檢查與眼底照相等。（七）治療方案與藥物選擇。1.選用局部抗菌藥物滴眼液，預防性用藥時間可1-2天。2.斜視矯正術（手術日為入院后2-3天）（1）麻醉方式：局麻或全身麻醉。（2）眼內植入物：無。 （3）術中用耗品：縫線。 3.術后處理（術后恢復1-2天）（1）術后用藥：局部抗菌藥物滴眼液，酌情使用非甾體類滴眼液。 （2）術后需要復查的項目：視力，眼前后節(jié)，眼位、眼球運動（酌情）。 （八）出院標準。1.手術后眼位正位或明顯改善，病情穩(wěn)定。2.傷口對合齊，縫線在位，無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因

4、分析。1.術前化驗檢查異常，需要復查相關檢查，導致住院時間XX。2.術中出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導致住院時間XX。3.術后炎癥反應或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進一步處理，導致住院時間XX。二、部分調節(jié)性內斜視臨床路徑表單適用對象：第一診斷為部分調節(jié)性內斜視（ICD-10：H50.001）行斜視矯正術（ICD-9-CM-3:15.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5天時間住院第1天住院第1-2天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成病歷書寫XX驗單上級醫(yī)師查房初步確定手術方式和日期上級

5、醫(yī)師查房與手術前評估向患者及其家屬交待圍術期注意事項繼續(xù)完成眼科特殊檢查 進一步鑒別診斷，除外A-V征、垂直斜視以及其他非共同性斜視根據(jù)檢查結果，進行術前討論，確定手術方案住院醫(yī)師完成術前小結和術前討論，上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書重點醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：眼科三級護理飲食抗菌藥物滴眼液點雙眼qid未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)，肝腎功電解質，感染性疾病篩查，凝血功能心電圖、胸片眼肌學檢查：主導眼、三棱鏡遮蓋法檢查原在位及各個診斷眼位上的斜視度、雙眼視覺檢查、立體視覺檢查、眼外肌功能檢查等長期醫(yī)囑：眼科三級護理飲食抗菌藥物滴眼液點雙眼qid未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑：擬明日在

6、局麻或全身麻醉下行左/右眼“內斜視矯正術”備皮洗眼全麻患者術前禁食水局麻+鎮(zhèn)靜（必要時）主要護理工作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹入院護理評估醫(yī)院相關制度介紹執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教、生命體征監(jiān)測介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題完成護理記錄單書寫手術前物品準備、心理護理手術前準備（沐浴、更衣）按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療介紹有關疾病的護理知識介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題健康宣教：術前術中注意事項完成術前護理記錄單書寫提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-3天（手術日）住院第3-4日（術后第1日）住院第4-5日（術后第2日，出院日）

7、主要診療工作手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和準備手術的眼睛、手術方案手術完成手術記錄完成手術日病程記錄向患者及其家屬交待手術后注意事項檢查患者，注意觀察體溫、血壓等全身情況，檢查視力、眼前后節(jié)、傷口、眼位、眼球運動等情況。 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥為患者換藥完成術后病程記錄向患者及家屬交代術后恢復情況上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院完成出院記錄等通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項預約復診日期將出院記錄副本及診斷證明交給患者重點醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：眼科一級或二級護理飲食未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：眼科三級護理抗菌藥物滴眼液點術眼qid非甾體類消炎藥滴眼液點術眼qid臨時醫(yī)囑：換藥等，根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：眼科三級護理抗菌藥物滴眼液點術眼 qid非甾體類消炎藥滴眼液點術眼qid臨時醫(yī)囑：今日出院出院用藥：抗菌藥物滴眼液、非甾體類消炎藥滴眼液4次/日，持續(xù)2-3周主要護理工作健康宣教：術后注意事項術后心理與生活護理執(zhí)行術后醫(yī)囑完成手術當日護理記錄單觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題執(zhí)行術后醫(yī)囑健康宣教：手術后相關注意事項介紹有關患者康復鍛煉方法術后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化術后心理