醫(yī)學(xué)影像職稱晉升專題報(bào)告三

1、單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：主治醫(yī)師申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：副主任醫(yī)師*宮頸鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移病例專題報(bào)告一、基本概況:劉*，女，54歲，于20*.06.08-20*.06.23 入住醫(yī) 院腫瘤科治療（住院號(hào):2000*） ，共住院 15 天，于 20*.07.03-20*.07.10 第二次入住醫(yī)院腫瘤科治療（住院 號(hào):2000*），共住院7天，于20*.07.24-20*.09.07 第 三次入住*醫(yī)院腫瘤科治療（住院號(hào):20004*），共住院 45 天。入院情況:患者于20*.06.08因“宮頸鱗癌放療后 1年 余，咳嗽、胸悶 2月，左胸痛半月”為主訴入院?；颊?016 年 1 月無(wú)明顯誘

2、因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，伴惡臭，下腹墜痛 不適，至*縣人民醫(yī)院行婦科檢查提示宮頸占位，行宮頸活 檢病理確診“宮頸中分化鱗癌”?；颊哂?016.01.06 于* 市第五人民醫(yī)院行同步放化療， 2016.01.08、2016.01.28 行 TXT70mg/m2120mgdl+NDP80mg/m260mgdl ，2 化 療 2 周期，宮頸癌適行放療 56Gy/28F，2016.02.06 放療結(jié) 束后出院。期間陰道出血明顯減少，下腹部墜痛不適減輕。 2016.03.08 至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，婦科檢查示侵及 宮旁組織、盆壁，診斷“宮頸癌 III 期”，建議繼續(xù)化療。 2016.03.09 、

3、2016.03.31 、 2016.04.26 行 TXT70mg/m2120mgdl+NDP80mg/m260mgdl ，2 化療3 周期，消化道反應(yīng) I 級(jí)，骨髓抑制 II 級(jí)，期間偶有腹痛、 雙下肢酸痛不適，對(duì)癥處理后減輕，2016.05.*原方案化療 1 周期，癥狀好轉(zhuǎn)出院。院外口服中藥治療。2 月前無(wú)明顯 誘因出現(xiàn)咳嗽、胸悶不適，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，效果差。 近半月來(lái)，左胸痛不適，20*.05.22至*縣人民醫(yī)院就診， 行胸部 CT 示:左側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚。行胸腔引流， 仍胸悶胸痛，伴左下肢酸痛不適，今為進(jìn)一步治療入院，門 診以“宮頸癌放化療后”收住*市第五人民醫(yī)院腫瘤科。近

4、 半月來(lái)，患者神志清，精神可，飲食夜眠可，無(wú)陰道不規(guī)則 出血，左側(cè)胸痛，下腹部偶有墜痛不適，左下肢酸痛不適， 小便正常，大便干，體重、體力較前下降。查體:T 362弋, P 92次/分 ，R 20次/分 ，BP 92/64mmHg，ECOG 1分， 口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜紅潤(rùn)，咽腔無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。 胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，語(yǔ)顫正常，叩 呈清音，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音、呼吸音稍 低，未聞及明顯胸膜摩擦音。 2016.06.08*市第五人民醫(yī) 院CT 左肺下葉厚壁空洞，左側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)胸膜 結(jié)節(jié)樣局限增厚”。二、診斷的分析思路及相關(guān)業(yè)務(wù)工作開展20*.06.0

5、8 入院后 CT 檢查示:左肺下葉斑片狀高密度 影，其內(nèi)厚壁空洞形成，鄰近左側(cè)背側(cè)胸膜局限結(jié)節(jié)樣增厚， 左側(cè)胸腔少量積液。患者左側(cè)胸痛明顯，目前左側(cè)胸腔積液 及左側(cè)胸膜增厚情況性質(zhì)不明，腫瘤轉(zhuǎn)移可能性大，考慮腫 瘤患者免疫力低下易合并結(jié)核桿菌感染，建議至結(jié)核病防治 所行相關(guān)檢查。暫給予止痛、抗感染、增強(qiáng)免疫等對(duì)癥治療。 向患者及家屬講明目前病情及所需檢查，患者及家屬表示理 解。20*.06.13 患者結(jié)核病相關(guān)檢查均陰性，暫排除結(jié)核 所致。針對(duì)當(dāng)前患者頑固性胸水，傾向考慮胸膜轉(zhuǎn)移可能， 建議行CT弓I導(dǎo)下胸膜穿刺活檢術(shù)。醫(yī)患溝通記錄:入院后完善相關(guān)檢查，查血常規(guī)、生化、 凝血功能等，就患者既往

6、病史，目前臨床癥狀及 CT 診斷， 擬行CT引導(dǎo)下左側(cè)胸膜結(jié)節(jié)穿刺活檢明確診斷，以助進(jìn)一 步診治?；颊吣褪芰^差，左側(cè)胸膜結(jié)節(jié)最大徑線 23mm， 間斷咳嗽，胸膜活檢可誘發(fā)咳嗽致胸膜嚴(yán)重劃傷，可能造成 氣胸，引起胸悶不適進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)呼吸困難、休克甚 至危及生命。以上情況詳細(xì)告知患者及家屬，患者表示理解 并同意穿刺活檢。CT 引導(dǎo)下左側(cè)胸膜結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)操作記錄 (20*.06.13):核對(duì)患者個(gè)人信息無(wú)誤，悉心說(shuō)明術(shù)中呼吸配 合及注意事項(xiàng)。囑患者于 CT 檢查床取俯臥位，充分暴露穿 刺部位皮膚，用間隔 10mm 等距金屬柵縱向固定于患者左 后胸壁，患者其它部位做好射線防護(hù)，平靜呼吸后屏氣

7、，常 規(guī)低劑量CT掃描(管電壓100Kv，管電流120mAs)，于CT 定位像顯示左側(cè)增厚胸膜處設(shè)定橫斷位 CT 掃描范圍，定位 線上界距離增厚胸膜上方約2cm，定位線下界設(shè)定于肋膈角 下方約2cm，行層間隔5mm，層厚5mm掃描。于橫斷位 CT圖像上選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，通過(guò)CT激光燈標(biāo)識(shí) 線及金屬柵確定體表穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。帶無(wú)菌口帽，打開 無(wú)菌穿刺包，帶無(wú)菌手套。以標(biāo)記點(diǎn)為中心約 5cm 為消毒 半徑，有效期內(nèi)碘伏消毒液由中心至外圍依次消毒，消毒 3 次后鋪無(wú)菌洞巾，2%利多卡因5ml，穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉。16G巴德活檢針按CT引導(dǎo)路徑穿刺，至胸膜處囑患者平靜 呼吸下屏氣，再行穿刺胸

8、膜。囑患者平靜呼吸下屏氣再次CT 掃描，確認(rèn)活檢針位于胸膜結(jié)節(jié)腫塊內(nèi)，穿刺路徑未見粗大 血管。確認(rèn)無(wú)誤后，巴德全自動(dòng)活檢槍選擇 22mm 檔位， 連接活檢針，囑患者平靜呼吸下屏氣取活檢。取活檢時(shí)，保 持活檢針穿刺及拔出過(guò)程與術(shù)前制定的 CT 引導(dǎo)路徑一致， 患者處于屏氣狀態(tài)。安全取出活檢針后，針槽內(nèi)取得12x 22mm灰白色標(biāo)本組織，置于福爾馬林液小容器內(nèi)。觀察 患者無(wú)特殊不適，再次行穿刺部位 CT 橫斷掃描，確認(rèn)無(wú)氣 胸、無(wú)大血管損傷。依法再行穿刺活檢，取得1.2x10mm 灰紅色標(biāo)本組織，置于福爾馬林液小容器內(nèi)。觀察患者無(wú) 特殊不適，再次行穿刺部位 CT 橫斷掃描，確認(rèn)無(wú)氣胸、無(wú) 大血管損

9、傷。穿刺點(diǎn)碘伏消毒后，創(chuàng)可貼貼覆。患者安入病 房，低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。病理診斷（病理號(hào)X*2616）20*.06.15:（左側(cè)胸膜活 檢)低分化癌，傾向鱗癌，需免疫組化標(biāo)記明確分類。結(jié)合病 史，考慮宮頸鱗癌左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，建議行化療抑制 腫瘤進(jìn)展。向患者及家屬講明目前病情，結(jié)合患者病史及既 往化療方案，建議 TXT70mg/m2120mgdl+NDP80mg/m260mgdl 二線化 療，并予相應(yīng)對(duì)癥支持治療，患者及家屬表示理解同意。三、治療過(guò)程及療效評(píng)價(jià):20*.06.*-20*.06.23，多西他賽 120mg+奈達(dá)鉑 120mg 方案化療 1 周期，出院情況，患者咳嗽、胸痛稍減

10、輕，全身乏力不適好轉(zhuǎn)。20*.07.04-20*.07.08，多西他賽 120mg + 奈達(dá)鉑 120mg方案化療1周期，出院情況，患者咳嗽、胸悶減輕， 左側(cè)胸痛減輕，全身乏力不適好轉(zhuǎn)。20* .07.24第三次收住腫瘤科入院治療彳亍CT檢查示 “左側(cè)胸膜結(jié)節(jié)較20*.06.08無(wú)明顯變化，左下肺斑片狀 高密度影范圍稍擴(kuò)大，左下肺厚壁空洞大小形態(tài)無(wú)變化，左 側(cè)第7、第8后肋及第6胸椎椎體局限骨質(zhì)破壞” ，結(jié)合患 者繼續(xù)給予多西他賽+奈達(dá)鉑原方案化療，鞏固療效，聯(lián)合 左側(cè)胸膜腔放療增強(qiáng)療效。20*.07.28 , TPS計(jì)劃，左側(cè)胸 膜腫塊放療,20*.08.01-20*.09.07 放療(3D-CRT 6MV-X GTV 60Gy/30F)，出院情況，患者咳嗽、胸悶減輕， 左側(cè)胸痛減輕，全身乏力不適好轉(zhuǎn)。普通老百姓已經(jīng)可以在基層醫(yī)院接受醫(yī)務(wù)人員健康指 導(dǎo)與宣教，也可以在基層醫(yī)院得到相對(duì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。該 患者及其家屬積極配合放化療，作為醫(yī)療工作者，我們尊重 患者及家屬的決定，這也提醒我們，醫(yī)療健康宣教工作和業(yè) 務(wù)技能、服務(wù)技巧一樣重要，在健全的醫(yī)療保障制度下，在 千萬(wàn)名醫(yī)療戰(zhàn)線醫(yī)務(wù)工作者的努力奮斗下，我們可以做的更 好。目前，影像科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者治療后出現(xiàn)的遠(yuǎn)處異 常病灶，可以盡早通過(guò) CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，早期明確患者 疾病