中國早期食管癌篩查以及內(nèi)鏡診治專家

1、關(guān)于中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家第1頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四一、引言食管癌(EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位。我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例。目前，超過90%的食管癌患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，生活質(zhì)量低，總體5年生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治，取得與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且具有?chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，患者5年生存率可超過95%。第2頁，共53頁，2022年，5月2

2、0日，20點(diǎn)5分，星期四二、定義和術(shù)語1食管癌前疾病和癌前病變： 食管癌前疾病:指與食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等。癌前病變：指已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌發(fā)生密切相關(guān)屬癌前病變，Barrett食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變。第3頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四二、定義和術(shù)語2上皮內(nèi)瘤變和異型增生：WHO腫瘤組織學(xué)分類(2000年第3版)將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生等名稱。低

3、級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于輕、中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變則相當(dāng)于重度異型增生及原位癌。第4頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四二、定義和術(shù)語3Barrett食管：指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生。4表淺型食管癌：指局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a和T1b期食管癌）。5早期食管癌：目前國內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四二、定義和術(shù)語6食管癌病理組織學(xué)分型：食管癌常見病理組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，鱗狀細(xì)胞

4、癌亞型包括基底細(xì)胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細(xì)胞鱗癌(肉瘤樣癌)等；其他少見類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來源于食管腺體)。鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。7整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四二、定義和術(shù)語8水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔23 mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤為水平切緣陽性，基底切緣見腫瘤細(xì)胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。9完全切除：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。10治愈性切除：切除標(biāo)本的水平和垂直切

5、緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四二、定義和術(shù)語11殘留：指術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。12局部復(fù)發(fā)：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。13同時(shí)性多原發(fā)食管癌：定義為內(nèi)鏡治療后12個(gè)月以內(nèi)在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶，可能源自治療時(shí)遺漏的微小癌灶。14異時(shí)性多原發(fā)食管癌：指內(nèi)鏡治療后超過12個(gè)月在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶。第8頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四三、流行病學(xué)我國食管癌病理類型以鱗癌為主，比例超過90%。我國食管癌發(fā)病的地區(qū)

6、差異明顯，高發(fā)區(qū)與周邊的相對低發(fā)區(qū)形成鮮明對比，構(gòu)成我國食管癌最典型的流行病學(xué)特征。高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等。食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，尤以磁縣最高，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對集中的高發(fā)區(qū)。發(fā)病率與死亡率性別差異：男女比例接近21；城鄉(xiāng)差異：農(nóng)村比城市高約1.7倍，年齡標(biāo)化后二者差距超過2倍。第9頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四四、危險(xiǎn)因素1飲食和生活方式：(1)飲食因素：在我國食管癌高發(fā)區(qū)食物中存在嚴(yán)重的真菌污染，而且多為不同菌株的混合污染。其作用機(jī)制包括產(chǎn)生促癌毒素或促進(jìn)

7、食物中亞硝酸胺的合成并與其協(xié)同致癌。腌制食品及紅肉類也與食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。高溫食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)吸煙和飲酒因素：吸煙、飲酒是食管鱗癌明確的危險(xiǎn)因素。吸煙與飲酒可協(xié)同作用，進(jìn)一步提高食管鱗癌發(fā)生率。(3)口腔衛(wèi)生因素：第10頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四四、危險(xiǎn)因素2人口學(xué)因素：我國食管癌的發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加。男性患者食管癌的診斷年齡早于女性患者。2014年世界癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)提示男性食管癌發(fā)病率及死亡率約為女性的24倍。我國男性食管癌發(fā)病率和死亡率也高于女性，男女比例接近21。3家族史和遺傳易感性：我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明

8、顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關(guān)，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素所致。食管鱗癌發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)了多個(gè)食管鱗癌易感位點(diǎn)，這些位點(diǎn)的多態(tài)性與飲酒協(xié)同作用，直接影響食管鱗癌的發(fā)生。第11頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四四、危險(xiǎn)因素4感染因素：人類乳頭瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高發(fā)區(qū)的重要致病因素，尤其是HPV-16與食管鱗癌發(fā)生呈正相關(guān)，HPV感染者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人升高近3倍。5其他因素：胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人高出2倍。賁門失弛緩癥患者進(jìn)展為食管鱗癌

9、的風(fēng)險(xiǎn)是常人的1633倍。胼胝癥患者食管鱗癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。另外，1%4%的食管癌患者有吞服酸、堿等導(dǎo)致的食管腐蝕性損傷病史。第12頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四四、危險(xiǎn)因素(二)食管癌的報(bào)警癥狀食管癌可能的報(bào)警癥狀包括:胸骨后疼痛不適、進(jìn)食通過緩慢并有滯留感或哽噎感、進(jìn)行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消瘦、消化道出血(嘔血、黑便等)等。在我國，報(bào)警癥狀并不能作為上消化道內(nèi)鏡檢查必要性的決定因素?？紤]我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用較為低廉、普及率較高的國情，對有上消化道癥狀的患者建議及時(shí)行內(nèi)鏡檢查以降低腫瘤漏診率。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四五、篩查(

10、一)篩查對象 根據(jù)我國國情、食管癌危險(xiǎn)因素及流行病學(xué)特征，符合下列第(1)條和(2)(6)條中任一條者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象:(1)年齡超過40歲;(2)來自食管癌高發(fā)區(qū);(3)有上消化道癥狀;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病變者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。第14頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四五、篩查(二)篩查方法 內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術(shù)已成為我國現(xiàn)階段最實(shí)用有效的篩查方法。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)

11、用價(jià)值尚處評估階段，既往使用的食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。第15頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四早期食管癌內(nèi)鏡篩查流程第16頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四六、內(nèi)鏡精查(一)檢查前準(zhǔn)備1.檢查前患者應(yīng)禁食6 h，禁水2 h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、禁水時(shí)間。2.檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的惡心反應(yīng)。3.檢查前1020 min可給予患者黏液祛除劑(如鏈酶蛋白酶)及祛泡劑(如西甲硅油)口服，以清除上

12、消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。4.檢查前5 min給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿510 ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四六、內(nèi)鏡精查(二)內(nèi)鏡檢查過程1. 經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從距門齒16 cm開始緩慢循腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察每1 cm的食管黏膜狀態(tài)，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等，并完成后續(xù)對胃及十二指腸的檢查。盡量在進(jìn)鏡時(shí)觀察未被內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位、范圍及形態(tài)，并詳

13、細(xì)描述，同時(shí)拍照記錄。2.如進(jìn)鏡時(shí)受檢者咽反射強(qiáng)烈，觀察頸段食管內(nèi)腔較為困難，在退鏡至此處時(shí)，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴(kuò)張，便于觀察。進(jìn)入距門齒約40 cm胃食管交界區(qū)時(shí)可囑受檢者深吸氣后屏氣數(shù)秒，胃食管交界區(qū)向食管側(cè)移動(dòng)，較易觀察并可在直視下攝片。3.保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量:為保證完全觀察整個(gè)上消化道，國內(nèi)學(xué)者較為推薦的攝影法認(rèn)為應(yīng)留圖40張。觀察食管時(shí)每隔5 cm至少拍攝1幅圖片。如發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。第18頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四六、內(nèi)鏡精查(三)內(nèi)鏡檢查技術(shù)1.普通白光內(nèi)鏡:食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài):(1)紅

14、區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦;(2)糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶;(3)斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶;(4)結(jié)節(jié)，直徑在1 cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶;(5)黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài);(6)局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四六、內(nèi)鏡精查2.色素內(nèi)鏡:(1)碘染色:正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早期食管癌及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)。該法不適用于碘

15、過敏、甲亢患者。(2)甲苯胺藍(lán)染色:因腫瘤細(xì)胞增殖活躍，富含核酸類物質(zhì)，易被堿性染料甲苯胺藍(lán)染色。甲苯胺藍(lán)染色對操作技術(shù)要求更高，耗時(shí)長，假陽性率較高，易引起惡心、嘔吐，影響檢查效果，且癌灶染色速度較慢，在國內(nèi)并不常用。(3)聯(lián)合染色:單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯(lián)合染色法可使各染色方法之間取長補(bǔ)短，如碘液-甲苯胺藍(lán)染色法和碘液-亞甲藍(lán)染色法對早期食管鱗癌及癌前病變檢出的準(zhǔn)確率高于單一碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價(jià)值。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四六、內(nèi)鏡精查3.電子染色內(nèi)鏡:窄帶成像技術(shù)( NBI) 利

16、用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(shù)( FICE)將白光分解成不同波段，可進(jìn)行多達(dá)50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，能較清晰顯示IPCL，可作為碘染色的重要補(bǔ)充。智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)增強(qiáng)了不同性質(zhì)黏膜間顏色的對比，在表面增強(qiáng)、對比度、色調(diào)處理方面有了很大提升。藍(lán)激光成像技術(shù)( BLI)聯(lián)合使用410 nm、450 nm兩種波長激光可獲得黏膜表淺和深部血管及黏膜結(jié)構(gòu)的高清圖像，得到更大的景深并保證明亮度，改善早期食管鱗癌與周圍正

17、常黏膜的對比度，并可結(jié)合放大技術(shù)精細(xì)觀察。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四六、內(nèi)鏡精查4.放大內(nèi)鏡:可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，尤其在與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合時(shí)，其對黏膜特征顯示更為清楚。5.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE):可將組織放大至1 000倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在無需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)光學(xué)活檢的效果。CLE可實(shí)時(shí)提供早期食管癌的組織學(xué)成像且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短診斷時(shí)間。利用CLE三維重建技術(shù)對食管鱗狀上皮表面成熟度進(jìn)行評分，可有效

18、區(qū)分鱗狀上皮內(nèi)瘤變和非腫瘤上皮。6.自發(fā)熒光內(nèi)鏡(AFI):對設(shè)備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感度和陽性預(yù)測值較低，目前臨床應(yīng)用較少。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次1.早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型:（依照2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新版）分為隆起型病變(0-)、平坦型病變(0-)和凹陷型病變(0-)。0-型又分為有蒂型(0-p)和無蒂型(0-s)。0-型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-a、0-b和0-c三個(gè)亞型。0-型與0-a型病變的界限為隆起高度達(dá)到1.0 mm(與張開活檢鉗單個(gè)鉗片的厚度1.2 mm

19、比較)，0-型與0-c型界限為凹陷深度達(dá)0.5 mm(與活檢鉗單個(gè)鉗厚度的一半0.6 mm比較)。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四早期食管癌內(nèi)鏡下分型第24頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次2.病變層次分類:病變僅局限于上皮內(nèi)(EP)，未突破基底膜者，為M1(原位癌/重度異型增生;Tis)。早期食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌:黏膜內(nèi)癌分為M2和M3，M2指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層(LPM)，M3指病變浸潤黏膜肌層(MM);黏膜下癌根據(jù)其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3，SM1指病變浸潤黏膜下層

20、上1/3，SM2指病變浸潤黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次3.病變內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次的關(guān)系:黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-b型、0-a型及0-c型，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀.黏膜下癌通常為0-型及0-型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。我國學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型:隱伏型多為原位癌;糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較差;斑塊型最多見，大部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較好;乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細(xì)胞

21、分化一般較好。第26頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四活組織病理檢查內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)行活檢，活檢的塊數(shù)根據(jù)病變的范圍和大小確定。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度盡可能達(dá)到黏膜肌層。與術(shù)后病理診斷相比較，活檢病理診斷存在一定比例的診斷誤差(絕大部分為診斷不足)，經(jīng)仔細(xì)評估必要時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡下診斷性切除。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四七、術(shù)前評估(一)病灶范圍、病變層次及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估術(shù)1.超聲內(nèi)鏡:超聲內(nèi)鏡下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。超聲內(nèi)鏡可清楚顯示食管

22、壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系，T分期的準(zhǔn)確率可達(dá)74%86%，但對病變浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性易受病變大小及部位的影響。超聲內(nèi)鏡診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為80%，明顯高于CT(50%)及PET(57%)，但特異度(70%)略低于后二者(依次為83%和85%);對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度和特異度均高于CT。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)(EUS-FNA)可進(jìn)一步提高對可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四七、術(shù)前評估2.電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察食管病變微血管等結(jié)構(gòu):最常用的IPCL分型為井上晴洋分型:IPCL型:形

23、態(tài)規(guī)則，代表正常鱗狀上皮黏膜;IPCL型:出現(xiàn)擴(kuò)張和/或延長表現(xiàn)，多為炎癥性改變和非腫瘤組織;IPCL型:血管形態(tài)有輕微改變;IPCL型:出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種改變;IPCL1型:同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均和形態(tài)不規(guī)則4種改變;IPCL V2型:在V1型病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管的延長，原血管袢結(jié)構(gòu)尚完整;IPCL V3型:IPCL不規(guī)則并伴有血管袢結(jié)構(gòu)的部分破壞;IPCL VN型:出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管袢結(jié)構(gòu)完全破壞。中度、重度異型增生多表現(xiàn)為IPCL 型、型，IPCL V型則提示癌變，V1、V2型病變一般未浸潤黏膜肌層，是內(nèi)鏡下切除的良好適應(yīng)

24、證;V3型多浸潤至M3和SM1，是內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證;而VN型病變不適合內(nèi)鏡下切除，推薦行外科手術(shù)治療。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四七、術(shù)前評估3.CT:臨床上常用于明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，也可輔助超聲內(nèi)鏡評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。4.MRI:MRI對食管癌T分期和N分期的診斷效能與CT相當(dāng)，但掃描時(shí)間長，易受心臟、大血管搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)影響產(chǎn)生偽影，可能影響腫瘤的T分期，而且價(jià)格較CT昂貴，故一般不作為首選檢查。5.PET-CT:PET-CT是PET和CT的同機(jī)融合，可同時(shí)評價(jià)病變的解剖結(jié)構(gòu)異常和代謝功能異常。其在檢測食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期

25、食管癌的診斷價(jià)值有限，且檢查費(fèi)用高，國內(nèi)不將其作為術(shù)前評估的常規(guī)手段。考慮到成本效益，本共識(shí)推薦應(yīng)用超聲內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT獲得病變層次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的信息，完善食管癌的術(shù)前分期。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四(二)病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則第31頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療(一)治療原則與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且二者療效相當(dāng)，5年生存率可達(dá)95%以上。原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下

26、切除。(二)內(nèi)鏡下切除術(shù)早期食管癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。第32頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療1.EMR(1)定義:EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。(2)方法:常用的食管EMR技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射-抬舉-切除法及在其基礎(chǔ)上演變而來的透明帽法(EMRC)、套扎法(EMRL)、分片黏膜切除術(shù)(EPMR)等。各種EMR技術(shù)的基本原理相同，多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離，然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。EMRC是利用內(nèi)鏡前端安置的

27、透明帽對病變進(jìn)行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制。具體操作步驟見圖7EMRL是先對病變進(jìn)行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，視野清晰。EPMR用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，適用于2 cm的巨大平坦病變，但標(biāo)本體外拼接困難，難以評估根治效果，且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。第33頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四圖7透明帽法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMRC)操作步驟7A：內(nèi)鏡下顯示食管黏膜粗糙、糜爛，活檢病理為重度異型增生；7B：窄帶成像模式下病變呈深棕色；7C：碘染色陽性；7D：標(biāo)記后；7

28、E：黏膜下注射后；7F：透明帽法行內(nèi)鏡下黏膜切除；7G：切除后創(chuàng)面；7H：切除后重新碘染色，人工潰瘍周圍未見陽性病灶；7I：切除的標(biāo)本第34頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四各國早期食管癌及癌前病變EMR、ESD療效及并發(fā)癥第35頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療2.多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM) MBM是使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除的新技術(shù)，主要包括標(biāo)記、套扎、圈套切除、處理創(chuàng)面等步驟。具體操作見圖8MBM無需行黏膜下注射，可顯著縮短操作時(shí)間。與EMR相比，MBM具有操作簡單、成本低、治療時(shí)間短、安全高效的優(yōu)點(diǎn)，便于在

29、基層推廣，但應(yīng)注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四圖8多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM)操作步驟 8A:白光內(nèi)鏡示食管黏膜糜爛;8B:病變的窄帶成像內(nèi)鏡圖像;8C:病變碘染色陽性;8D:病變周邊標(biāo)記后;8E:套扎切除;8F:切除后創(chuàng)面;8G:切除標(biāo)本重建第37頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療3.ESD(1)定義:ESD是在進(jìn)行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。(2)操作步驟:病灶周圍標(biāo)記;黏膜下注射，使病灶充分抬舉;環(huán)周切開黏膜;黏膜下剝離，

30、使黏膜與固有肌層完全分離開，一次性完整切除病灶;創(chuàng)面處理:包括創(chuàng)面血管處理與病灶邊緣檢查。具體操作見圖9。(3)療效:早期食管癌ESD治療在美國應(yīng)用較少，歐洲近幾年逐步開始使用。日本開展較多，ESD治療食管鱗癌的整塊切除率可達(dá)93%100%，完全切除率達(dá)88%以上。國內(nèi)ESD整塊切除率為80%100%，完全切除率為74%100%，平均操作時(shí)間為4095 min。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四圖9內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)操作步驟 9A:白光內(nèi)鏡示病變處食管黏膜粗糙，血管網(wǎng)消失;9B:窄帶成像放大觀察病變處乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢分型為型(井上晴洋分型);9C:碘染色陽性

31、;9D:超聲內(nèi)鏡顯示病變位于黏膜層;9E:標(biāo)記后;9F:黏膜下注射后切開黏膜;9G:完整剝離病變并仔細(xì)檢查創(chuàng)面;9H:切除后標(biāo)本第39頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療(三)適應(yīng)證和禁忌證絕對適應(yīng)證:病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2);食管黏膜重度異型增生。相對適應(yīng)證:病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù);范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證，但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證:明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變;若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，有相當(dāng)比例患者內(nèi)鏡下切除無法根治，原

32、則上應(yīng)行外科手術(shù)治療;一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。相對禁忌證:非抬舉征陽性;伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù);術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療2.術(shù)后處理:術(shù)后第1天禁食;監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，觀察頭頸胸部有無皮下氣腫，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天可進(jìn)全流食，然后連續(xù)3 d進(jìn)軟食，再逐漸恢復(fù)正常飲食。(1)術(shù)后用藥抗生素使用:對于術(shù)前評估切除范圍大、操作時(shí)間長、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高者，可以考慮預(yù)防性使用

33、抗生素。藥物的選擇參考衛(wèi)生部抗菌素使用原則，早期食管癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后可選用第一代或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時(shí)間一般不超過72 h，但可酌情延長。創(chuàng)面保護(hù)及止血:食管內(nèi)鏡下切除術(shù)后潰瘍通常在4周左右愈合，可予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)46周抑酸治療，有反酸病史或有胃食管反流病樣癥狀的患者需足量、持續(xù)PPI治療。如有必要，可加用黏膜保護(hù)劑。評估認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)較大者，可酌情使用止血藥物。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療(2)術(shù)后標(biāo)本處理 術(shù)后將整塊切除的標(biāo)本展平，黏膜面朝上用不銹鋼細(xì)針固定于平板上，區(qū)分遠(yuǎn)端和

34、近端，觀察、測量并記錄新鮮標(biāo)本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見(大小、形狀、顏色、硬度等)，拍照后將標(biāo)本浸沒于4%中性甲醛溶液中固定并送檢。分切標(biāo)本前推薦進(jìn)行碘染色以明確碘不染區(qū)，一般以垂直于病變長軸方向分切，若留取的水平切緣不足，應(yīng)先確定距碘不染區(qū)最近的切緣，以此處切緣的切線為基準(zhǔn)垂直分切。分切標(biāo)本應(yīng)盡量按病灶原貌拼接。(3)術(shù)后追加治療(外科手術(shù)/放療/化療)的指征黏膜下浸潤深度200 m;淋巴管血管浸潤陽性;低分化或未分化癌;垂直切緣陽性。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療(五)操作相關(guān)并發(fā)癥及處理內(nèi)鏡下

35、切除雖屬微創(chuàng)治療，但受設(shè)備器械、內(nèi)鏡技術(shù)方法、操作者經(jīng)驗(yàn)、患者及病變情況等因素的影響，仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括出血、穿孔、術(shù)后食管狹窄、感染等。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療1.出血:術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血;術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象，血紅蛋白下降20 g/L以上。出血發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:國外文獻(xiàn)報(bào)道，食管EMR相關(guān)出血率可達(dá)2%, ESD術(shù)中出血常見，術(shù)后遲發(fā)性出血率不足1%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)中出血發(fā)生率為1.52%11.7%，遲發(fā)性出血率為07.04%;ESD術(shù)中出血率為22.9%59

36、.6%，遲發(fā)性出血率為04.88%。EMR出血與切除病變的大小有一定的關(guān)系，病灶2.0 cm者出血概率增加，混合電流切除者易發(fā)生術(shù)中出血，凝固電流切除者易發(fā)生延遲性出血。食管ESD出血可能與病變部位、大小及類型、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)。出血治療原則及處理方法:術(shù)中少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量滲血?jiǎng)t可酌情選用黏膜下注射腎上腺素生理鹽水、熱活檢鉗鉗夾止血、氬離子凝固術(shù)(APC)止血或止血夾夾閉止血。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療2.穿孔:術(shù)中穿孔可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸

37、部平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。穿孔發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:國外文獻(xiàn)報(bào)道，EMR穿孔率不超過2%，ESD穿孔率2%10%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR穿孔率小于6.3%，ESD穿孔率011.5%。ESD穿孔與操作者經(jīng)驗(yàn)、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成等相關(guān)。創(chuàng)面處肌層暴露也是穿孔的危險(xiǎn)因素，操作過程中使用CO2氣體及預(yù)防性夾閉肌層破損處有助于預(yù)防穿孔。消化道內(nèi)積聚大量氣體，容易使小的肌層裂傷形成穿孔，因此，操作過程中應(yīng)及時(shí)抽吸消化道內(nèi)的氣體。嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡切除適應(yīng)證、充分的黏膜下注射及選用合適的器械也有利于預(yù)防穿孔發(fā)生。穿孔治療原則及處理方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注

38、水，切除結(jié)束后行內(nèi)鏡下夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復(fù)。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大內(nèi)鏡無法夾閉時(shí)，可能需要外科手術(shù)，以防病情進(jìn)展。穿孔并發(fā)氣胸時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行負(fù)壓引流。隱性穿孔保守治療多可痊愈。第45頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療3.食管狹窄:狹窄發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:病變大小、浸潤深度及創(chuàng)面的環(huán)周比例和縱向長度對食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄率影響較大，其中，切除范圍大于3/4環(huán)周及浸潤深度超過M2是發(fā)生術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大于3/4環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率可達(dá)88%100%。狹窄治療原則及處理方法:內(nèi)鏡下食管擴(kuò)

39、張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，多數(shù)狹窄經(jīng)數(shù)次內(nèi)鏡下擴(kuò)張可緩解，存在高危因素的病例術(shù)后行預(yù)防性食管擴(kuò)張可降低狹窄發(fā)生率。支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題，近來研究報(bào)道預(yù)防性覆膜支架置入可安全有效降低近環(huán)周食管ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率。生物可降解支架因降解所致支架支撐力下降及移位等問題導(dǎo)致長期療效不理想?？诜熬植孔⑸涮瞧べ|(zhì)激素可有效預(yù)防術(shù)后狹窄發(fā)生，降低擴(kuò)張需求，但最佳方案尚未達(dá)成共識(shí)。細(xì)胞補(bǔ)片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。第46頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四八、內(nèi)鏡下切除治療(六)內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪1.術(shù)后殘留與復(fù)發(fā)

40、:研究報(bào)告表淺型食管鱗癌ESD術(shù)后切緣陽性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤越深，切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)前精細(xì)評估病灶大小和預(yù)測浸潤深度對預(yù)防術(shù)后殘留非常重要。Meta分析發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后(隨訪時(shí)間超過1年)局部復(fù)發(fā)率(0.55%，2/366)明顯低于EMR組(13.76%，83/603)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為015.3%，ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為09.4%。腫瘤局部復(fù)發(fā)可能與EMR方式、EPMR分片塊數(shù)、腫瘤浸潤深度、操作是否規(guī)范、病變位于食管上段及食管癌家族史有關(guān)。2.殘留與復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理:病變切除后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，必要時(shí)使用染色或電子染色內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)行再次處理，有利于降低復(fù)發(fā)率。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放化療。3.隨訪:內(nèi)鏡切除后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月各復(fù)查1次內(nèi)鏡，若無殘留復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1次內(nèi)鏡。隨訪時(shí)應(yīng)結(jié)合染色和/或放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行指示性活檢及病理診斷。第47頁，共53頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)5分，星期四九、內(nèi)鏡下非切除治療射頻消融術(shù)( RFA)利用電磁波的熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用，使組織脫水、干燥