事故分析案例

1、 PAGE PAGE 14 / 14空管人員調(diào)度失誤造成兩機相撞一、事實1991 2 1 18 7 分，合眾國航空公1493 號航班（USA1493）737300 飛機，在加利福尼亞州的洛杉磯機24L 2364 45 交叉處等待起飛許5569 號航班（SKW5569）小型空中快車機相撞，USA1493 SKW5569 號航班飛機的尾部，兩機均遭到損壞，并有人員傷亡。USA1493 4 40 州的哥倫布機場出發(fā)的。17 59 24L 跑道進行目視進近著陸。據(jù)副駕駛員講，從進近到著陸這段時間里地平線變暗了，在距機場以東12 英里的地方調(diào)整了著陸姿態(tài)。17 58 分，SKW569 24L 跑道進發(fā)而

2、開始了滑行。18 3 38 秒SKW5569 號航班機向塔臺報告：“SKW5569 45 ”18 3 40 秒塔臺指示：“SKW5569 號航班請滑行到 24L 跑道等待。”SKW5569 “”18 4 33 秒USA1493 號航班機開始和塔臺通話： “USA1493 航班在指示標內(nèi)側(cè)。”塔臺沒有回答。SKW5569 USA1493 號航班機開始這次通話時起兩架飛機就在同一個頻率上出現(xiàn)了。18 4 44 秒塔臺向 SKW5569 號航班機發(fā)出指令：“SKW5569 24 ”18 4 49秒SKW5569 號航班機回答：“SKW5569 號航班機到 24L 跑道處等待。”這是 SKW5569

3、號航班機與塔臺的最后一次通話。一方面，空中快車機在跑道上等待起飛，另一方面，波音737 機通過了遠距離指定標。此時，塔臺發(fā)生了兩起混亂。第一，著陸在24L 24R WW5006 52 24L 機無意間偏離了與塔臺通話的頻率，所以，塔臺無法發(fā)出許可令。18 5 16 秒WW5006 24L 跑道的命令。1 12 8 次通話。18 5 29 秒USA1493 號航班機和塔臺進行第二次通話： “USA1493 號航班已對準 24 號跑道?！?8 5 53 塔臺指示：“USA1493 24L 跑道著陸?！?18 5 55 秒機長重復(fù)了一次所接到的命令。這是 USA1493 號航班機與塔臺的最后一次通話

4、。B737 WW5072 號航班的飛行進程單找不到了。18 6 8 秒WW5072 號航班機向塔臺報告起飛準備完畢。但是，此時執(zhí)行塔臺值班任務(wù)的女管制員，尚未接到該機的飛行進程單。她向該機尋問目前位置，并向管理人索要飛行進程單。18 6 30 秒找到了該機的飛行進程單。USA1493 號航班機的副駕駛員講了當時的情況：“在進近過程中，記得塔臺尋問過地面其他飛機的位置，但不記得等待和許可起飛的問題。我沒看到跑道上有飛機，也沒有任何影響進行視界的物體。我500 1500 ”“稍稍使用了一下制動器，但是，已經(jīng)沒有回避的余地。我的機頭便撞到了前面那架飛機的尾部，亮光一閃引起火災(zāi)。”相撞之后，兩架飛機從

5、跑道上向左邊沖去，撞在了原來供消防用的建筑物上才停住。緊急撤離使用了 6 個緊急出口之中的 4 個。乘客們證詞說，著陸本身是正常的，但在落地后幾秒鐘，好像緊急剎車那樣機身上下顛簸。橙黃色的閃光在機身兩側(cè)閃躍，客艙乘務(wù)員大叫“不要動！坐穩(wěn)！”R1 客艙乘務(wù)員這樣說：“剛一著陸就聽到金屬摩擦的巨大響聲，接著就感到了像緊急剎車一樣。二三秒后，客艙里的應(yīng)急燈亮了，所以就叫喊：“抓住椅子，低頭，坐穩(wěn)！”客艙內(nèi)轉(zhuǎn)瞬之間緊張起來，煙也從地板下噴了出來?；鸷蜐鉄煆南词珠g上邊冒了出去?！憋w機撞在建筑物上完全停住之后，R1 客艙乘務(wù)員開了R1 艙門，但是，客艙內(nèi)煙很濃，看不清東西。一名乘客來在門口，因為前起落架損

6、壞，就跳到離地面只有5 英尺高的地面上，另一名乘客從R1 客艙乘務(wù)員腋下跑了出去。R1 客艙乘務(wù)員走進客艙第一排座通道，但因為煙、火太大不能前進，她也不得不逃出。坐在第 4 到第 13 排的乘客們從左右機翼上的緊急出口和R2 艙門逃出。據(jù)坐在 10 排前后的乘客證詞，出發(fā)時，R1 客艙乘務(wù)員曾經(jīng)尋問年輕乘客在緊急情況下，能否擔負起救助的責任。年青人表示沒問題。乘務(wù)員又向乘客們講了在緊急情況下應(yīng)注意事項。這種說明在應(yīng)付緊急情況時起了作用。L1 客艙乘務(wù)員在無法打開已損壞的艙門時，根據(jù)本公司的規(guī)定向機翼那邊走，死在通道上。運輸安全委員會認為，在乘務(wù)員擁有第二種選擇逃出口的辦法的公司應(yīng)當在訓(xùn)練中強調(diào)

7、最后判斷的重要性。L2 客艙乘務(wù)員在飛機撞上建筑物之前打開了艙門，但是，因機外起火又關(guān)住了。她也是向機翼方向走去，結(jié)果被向后走的乘客推了回來。R2 客艙乘務(wù)員在飛機停住后，打開了艙門，放出了氣墊滑板，使15 名乘客逃了出去。滅火救援活動在事故發(fā)生的同時，塔臺向消防救援隊通報了 24L 跑道發(fā)生了事故。2 臺登機梯、21 輛消防車、72 名消防隊員、6 輛救護車、一輛指揮車都出動了。 1 名消防隊員救出了負傷的副駕駛，當時被夾在座椅上的機長已經(jīng)休克。另一名消防隊員，從R1 艙門進入客艙，那時火已把天棚燒了一個大洞， 火勢更旺了。他使用了 600lbs 滅火劑，10 分鐘撲滅了客艙里的大火。在撲滅

8、了波音 737 的大火之后，才看見了被撞碎了的空中快車機的殘骸。“737 的事件”“737 為什么沒看見空中快車機時，他回答：“我沒看見那架飛機在那里?！瘪{駛員的“眼里和心里”也不存在空中快車機。無論塔臺管制員，還是波音 737 駕駛員，只要有一個看到或想到了空中快車機存在的話，就可避免這次撞機事故。二、事故分析關(guān)于飛機燈光的識別據(jù)調(diào)查結(jié)果，發(fā)生事故時，空中快車機亮著的燈是導(dǎo)航燈和防撞燈。但是，在塔臺和最后進近航路上飛機的雙方對燈光的識別性驗證結(jié)果，則很難分清是飛機上的燈光，還是跑道上的燈光。在驗證過程中，把亮著導(dǎo)航燈和防撞燈的空中快車機置于跑道的中心線 作為進近飛機進行了驗證。從進近中飛機的

9、駕駛艙里看去，很難區(qū)別空中快車機上的燈光和跑道上的燈光。因為飛機小，又和跑道上的燈光的位置接近，從中心線燈的上方，特別是后上方來識別光源的話，可以說幾乎是無法識別的。如果把飛機置于偏離中心線 3 英尺的地方，再加上亮著頻閃燈的話，識別性就會好得多。USA1493 的副駕駛來說，由于觀察線上的障礙而沒看到那架飛機的防撞燈。據(jù)說方向舵100 英尺以下的情況，“”FAR（美國航空法）關(guān)于防撞燈的識別范圍的規(guī)定中允許在結(jié)構(gòu)上有一些限制。可是，跑道上飛機的防撞燈必須能像在高空一樣，使用同一跑道的其他飛機的駕駛員清楚地識別出它來。2 了該燈的晃眼程度。ATC（空中交通管制）SKW5569 ATC 有的手續(xù)

10、。不經(jīng)過地面而由出港許可傳送人直接交給塔臺。為了減輕地面的工作量，在洛杉磯機場，空中快車機也就可以直接向塔臺要求從交叉處起飛，這種作法帶來了極壞影響，致使系統(tǒng)失去了本來已編入的冗余度，同時也增大了塔臺的負擔。塔臺不擁有飛行進程的信息，每次都要依靠觀察和記憶來確認飛機的意圖，掌握它的位置、監(jiān)視它，所以就增加了發(fā)生過錯的可能性。18 3 38 秒，SKW5569 號航班與塔臺的初次通話中這么說：“我在 45 號位，若可能，想離開這里。”在聽證會上，這位女管制中說她沒聽到“在 45 號位”這部分內(nèi)容。國家運輸安全委員會不能判斷其真?zhèn)?。但是，只要看一看緊接著后面的通話，就不難看出即便時間很短然而她還是

11、掌握了 SKW5569 號航班在跑道上 45 號交叉處的情況。18 5 2 SWA725 “在空中快車機之后，你24L ”。這架空中快車機肯定是指跑道上的 SKW5569 號航班機。另外，從對正在橫穿 24L 跑道的 WW5006 號航班機所發(fā)的：“”18 5 16 SKW5569 號航班機這一事實。18 4 11 18 4 52 WW5006 號航班機橫穿跑道的指令，曾進行過四次通話，這就增大了塔臺的工作量，因此引起了不必要的通話混亂。18 6 8 秒時，WW5072 亂。她馬上尋問：“你在 47 號還是在起飛線等待？”她沒有認真考慮，“我們是在起飛線”這個回答中包含可疑的用語，就開始尋找該

12、航班的飛行進程單，而且，精力都集中在這上面，卻中斷了對跑道的觀察搜索。如果飛行進程單在她的桌子上，大概就不會導(dǎo)致她分散注意力了。工作量增大，加上缺少飛行進程單的記憶方法，結(jié)果她忘記了SKW5569 號WW5072 SKW5569 號航班機。從她SKW5569 號航班機的空中快車剛從塔臺前通過的事實出發(fā)，重新整理所掌握的情況，得出跑道上無障礙物的結(jié)論，這個情況看起來給人的印象是合理的。沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)出允許 USA1493 號航班機著陸指令的錯誤。國家運輸安全委員會認為，她值夜班的工作能力低下，在判斷和作決定方面出現(xiàn)“馬虎忘記”是不可否認的，這關(guān)系到洛杉磯地方的規(guī)定程序缺乏對人時常會犯錯誤這一問題的充

13、分注意。FAA（美聯(lián)幫航空局）80 該準則含有兩項內(nèi)容：一個是，所有管制設(shè)施都必須遵守國際（工作崗位）準則；另一個是，制定反映各地方特性的細則時的指導(dǎo)性規(guī)定。各地方的 ATC 管理人在制定細則時，不得變更或刪除國際準則中必須的要素、機能及程序。國際準則中有關(guān)地面管制員的飛行進程單的使用方法有下面的表述：“應(yīng)把指定給飛機的跑道號填入飛行進程單”。但洛杉磯機場的細則中是這樣記述的：“地面管制員不需要飛行進程單”。 程單的傳送途徑委托各管理人處理。監(jiān)視飛機的業(yè)務(wù)方面所必須的東西。FAA 的證詞，NTSB ATC 未遵守國際準則的結(jié)論。現(xiàn)在還沒有能夠發(fā)現(xiàn)并警告人的過失的裝置。雷達管制具有能夠避免相撞和

14、保證安全高度的警報裝置。駕駛員擁有GPWS（近地報警系統(tǒng)）和 TCAS（避撞系統(tǒng)），但是，塔臺管制則不得不靠自己的眼睛、耳朵和記憶力。因此，要有效地支援他們的業(yè)務(wù)工作，就應(yīng)正確使用飛行進程單、配備輔助人員、積極采取各種措施。NTSB ASDE（機場地面探測設(shè)備）問題。ASDE 人忘記了飛機的存在，或者確信飛機在其他地方時，就沒有理由去注意交叉點45 處。但是，NTSB ASDE 連續(xù)發(fā)生多方面的故障的問題，認ASDE3 AMASS（場交通區(qū)安全保障系統(tǒng)）應(yīng)努力維持管理好ASDE。關(guān)于情況識別和警惕性為了防止撞機進行的“觀察和回避”，要求飛行員以高度注意力和警惕性去監(jiān)聽 ATC 通話。與過去發(fā)生

15、的一些事故一樣，兩架飛機的機組都各自遵循ATC 發(fā)給自己的出港許可指示。因為。這類事故發(fā)生的頻度很低。故可看出這種情況下飛行員的警惕性和情況識別能力低下。ATC 這是一種傾向性。靠雷達進近，并得到塔臺同意著陸的許可后，容易放松監(jiān)聽除自己以外的其他通話，同時，也會忽視對最后進近航路及跑道上的觀察。ATC 度和處理該情報的能力有限?？墒牵诖嗽钢厣暝陲w行員進行飛行（技術(shù)的）CRM（管理）ATC 監(jiān)視的重要性。ATC 用語“Welltakefortyseven”“OK”（“47 號位?！保?“Wedliketogofromhere”（“ ”） “Fortheleftsidetwofoulleft”（

16、“24 號L 左側(cè)。”）這些用語未能正確地傳達 ATC 中應(yīng)該傳達的情報。SKW5569 45 號交叉處的報SKW5569 號航班機報告說：“我在滑行道 45 交叉處，準備完畢，請求起飛?！钡脑?，該飛機的位置也許不會讓人產(chǎn)生錯覺。AIM（飛行員情報手冊）ATC 的用語，所以，提出下面的范例：“24L 45 ”5關(guān)于防止侵入跑道這次事故歸因于管制員的過錯，提高了對于人的能力的極限及其對他們的訓(xùn)練和冗余度的關(guān)心。機場內(nèi)交通自動監(jiān)視裝置具有能夠防止類似事故的警報裝置，對此有幾種展望。其中之一是，F(xiàn)AA 正在開發(fā) AMASS（機場交通區(qū)安全保障系統(tǒng)）。它由ASDE3（機場地面探測設(shè)備）和 ARTS（進

17、場雷達跟蹤系統(tǒng)）的組成，用于察知侵入的危險性，以便適當?shù)剡M行回避操作。被稱為機場地面交通自動化研制開發(fā)之中，它的最終目標是謀求不僅能防止侵入跑道，而且，也能防止侵入滑行道，以便提高地面交通安全效率，調(diào)整地面和空中飛機的全部管制間 隔。國家運輸安全委員會全面支持這些新裝備和技術(shù)的開發(fā)工作，但是，能得90 能裝備機場。因此，建議開發(fā)所有機場都能使用的類似于空中交通警報與防撞系統(tǒng)（TCAS）的系統(tǒng)。三 、 結(jié) 論 1調(diào)查結(jié)果并且合格。USA1493 2 人與平時訓(xùn)練相反，在最初的撞擊后、飛機未完全停住之前，就要開始緊急逃出。兩架飛機都進行過適當?shù)木S修，并且擁有適當?shù)难b備。事故當時，洛杉磯機場的交通量

18、和管制業(yè)務(wù)量均為中等。這次事故與天氣無關(guān)。（6）2 跑道和滑行道上飛機的判別能力。ATC FAA 國際準則（NationalOPS）中規(guī)定的連續(xù)監(jiān)視飛機的飛行進程單傳送路線中刪去了地面管制員部分，缺乏可靠性余度。ATC 度的刪節(jié)。這種冗余度被刪掉，導(dǎo)致了該管制員出現(xiàn)過錯的原因。SKW5569 24L 45 號交叉處這件事。單的偶然一致而未被發(fā)現(xiàn)造成的。WW5072 行進程單要經(jīng)過地面管制員之手的話，這個錯誤就可能被發(fā)現(xiàn)和糾正。正因為飛行進程單沒放在塔臺管制員的桌面上，所以，她才錯誤地識別飛機，發(fā)出許可著陸的命令，釀成事故。載有必要明確起飛滑跑開始地點。當時的環(huán)境和程序下，機場地面探測設(shè)備恐怕也起不到防止事故的作用。USW1493 SKW5569 號航班（在跑道上）的燈光和跑道上的燈