國際麻醉領域臨床指南及共識進展-醫(yī)學課件

1、國際麻醉領域臨床指南與專家共識回顧國際麻醉領域引 言臨床指南是循證醫(yī)學的結果臨床指南是個體化治療的需要臨床指南是規(guī)范化指導文件麻醉學已成為醫(yī)院發(fā)展的平臺與樞紐學科引 言臨床指南是循證醫(yī)學的結果麻醉學已成為醫(yī)院發(fā)展的平臺與麻醉后恢復或管理指南(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI，2013)（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）麻醉后恢復或管理指南(Association of Anae麻醉后恢復指南建議使用PACU（post-anesthesia

2、 care unit）替代PARU（post-operative recovery unit）或recovery room全身麻醉、硬膜外或脊髓麻醉后患者均應在PACU進行恢復患者的轉運移交過程由經過正規(guī)培訓，且由注冊的PACU工作人員來管理PACU內患者必須接受一對一觀察，直至患者恢復自主呼吸，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，患者蘇醒并可與人交流氣管導管患者，應連續(xù)監(jiān)測ETCO2，由麻醉醫(yī)師決定拔管大不列顛愛爾蘭麻醉學會麻醉后恢復指南建議使用PACU（post-anesthesi麻醉后恢復指南當患者從PACU轉入普通病房時，應有通用的轉出標準當患者暫不適宜轉入普通病房時，應至少由兩名工作人員在場因床位短

3、缺而留在PACU的重癥患者，應由醫(yī)院重癥監(jiān)護人員負責管理，其治療與護理標準與醫(yī)院ICU一致此指南所有的標準和建議適用于患者麻醉后恢復的所有區(qū)域所有PACU應該建立審計和危急事故報告制度，有效的緊急呼叫系統大不列顛愛爾蘭麻醉學會麻醉后恢復指南當患者從PACU轉入普通病房時，應有通用的轉出麻醉后恢復指南患者評估與監(jiān)測麻醉后監(jiān)護標準不低于手術室，應定期評價患者呼吸道通暢度、呼吸頻率、氧飽和度常規(guī)監(jiān)測脈搏和血壓評估患者精神狀態(tài)、體溫、疼痛及惡心嘔吐情況記錄患者尿量、引流量及出血等情況，評估患者術后補液，并予相應處理美國麻醉醫(yī)師學會 旨在改善麻醉、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛后患者恢復，以降低圍手術期不良事件為核心麻醉后

4、恢復指南患者評估與監(jiān)測美國麻醉醫(yī)師學會 旨在改善麻醉后恢復指南惡心嘔吐的預防和治療藥物應用證據分級抗組胺藥（A3-B）5-HT3阻斷劑（A1-B）氟哌利多（A1-B）胃復安（A1-E）東莨菪堿（A3-E）地塞米松（A1-B）美國麻醉醫(yī)師學會麻醉后恢復指南惡心嘔吐的預防和治療美國麻醉醫(yī)師學會麻醉后恢復指南急診情況下及PACU內治療低氧血癥風險患者，在轉運或PACU內應常規(guī)予以輔助給氧維持正常體溫應作為臨床常規(guī)，必要時應使用充氣式加溫系統以保持體溫對于寒戰(zhàn)的治療，仍將哌替啶作為首選藥物低體溫是寒戰(zhàn)常見原因，應首先維持患者體溫美國麻醉醫(yī)師學會麻醉后恢復指南急診情況下及PACU內治療美國麻醉醫(yī)師學會麻

5、醉后恢復指南鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物的拮抗氟馬西尼不應作為苯二氮卓類藥物的常規(guī)拮抗藥如使用，應確保足夠長的觀察時間，以防再次呼吸抑制納洛酮不推薦常規(guī)應用應予以肌松拮抗藥物如新斯的明PACU出室或離院標準應制定合理離院標準，最大限度降低神經、呼吸及循環(huán)系統抑制風險門診患者均應有至少一位負責人陪同回家，并符合出室標準美國麻醉醫(yī)師學會麻醉后恢復指南鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物的拮抗美國麻醉醫(yī)師學會困難氣道管理指南（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）（Japan Society of Anesthesiologists, JSA，2014）困難氣道管理

6、指南（American Society of A困難氣道管理指南除面罩通氣困難、喉鏡暴露困難、氣管插管困難和氣管插管失敗作為困難氣道外，提出聲門上氣道通氣困難：面罩或仲尼罩不能有效封閉大量氣體泄漏進氣或出氣阻力過大美國麻醉醫(yī)師學會重點關注困難氣道的插管、拔管及隨訪管理困難氣道管理指南除面罩通氣困難、喉鏡暴露困難、氣管插管困難和困難氣道管理指南氣管插管比較了清醒插管與全身麻醉誘導后插管、無創(chuàng)和有創(chuàng)建立氣道通氣、是否采用可視喉鏡輔助插管、是否保留自主呼吸無法判定哪一種更具優(yōu)勢而特別推薦首次將視頻喉鏡作為基本的氣道處理工具之一麻醉前預先給予純氧3 min可較好維持插管期間氧飽和度，其效果與在30s內

7、連續(xù)4次深呼吸效果相當重申ETCO2監(jiān)測的必要美國麻醉醫(yī)師學會困難氣道管理指南氣管插管美國麻醉醫(yī)師學會困難氣道管理指南氣管插管美國麻醉醫(yī)師學會困難氣道處理流程困難氣道管理指南氣管插管美國麻醉醫(yī)師學會困難氣道處理流程困難氣道管理指南氣管拔管清醒拔管比意識恢復前拔管略有優(yōu)勢強調應依據手術、患者情況及麻醉醫(yī)師水平與偏好，應考慮拔管后無法通氣的不良影響建議對困難氣道患者應用氣管探條(氣管導管交換導管)美國麻醉醫(yī)師學會困難氣道管理指南氣管拔管美國麻醉醫(yī)師學會困難氣道管理指南美國麻醉醫(yī)師學會與上一版相比，本次指南對聲門上通氣裝置、視頻喉鏡在困難氣道處理中的作用尤為看重在麻醉誘導與建立人工氣道過程中，著重強

8、調全程給氧的重要性困難氣道管理指南美國麻醉醫(yī)師學會與上一版相比，本次指南對聲門手術室火災預防和管理指南（American Society of Anesthesiologists, ASA, 2013）手術室火災預防和管理指南（American Society 手術室火災預防和管理指南手術室火災定義指發(fā)生于接受麻醉的患者身上或周圍的火災，包括手術火災、氣道火災、呼吸回路內火災強調應對所有麻醉醫(yī)師進行火災安全教育，麻醉醫(yī)師與手術室團隊應參加定期消防演練美國麻醉醫(yī)師學會 旨在鑒別發(fā)現易發(fā)火災的場所，從如何預防火災及降低相關不良后果等角度進行了建議手術室火災預防和管理指南手術室火災定義美國麻醉醫(yī)師學

9、會 手術室火災預防和管理指南應待易燃消毒液充分干燥后鋪設消毒巾，以最大程度減少消毒巾下及手術部位處富氧空氣積聚對激光操作類手術應使用抗激光灼燒的氣管導管，導管套囊內應注入含有染料染色的生理鹽水以作提示每次使用激光前手術醫(yī)師有義務提醒麻醉醫(yī)師應盡量降低吸入氧濃度但應避免缺氧，停用氧化亞氮美國麻醉醫(yī)師學會手術室火災預防和管理指南應待易燃消毒液充分干燥后鋪設消毒巾，手術室火災預防和管理指南對應用中或深度鎮(zhèn)靜、存在起火源的頭面頸部手術，外科醫(yī)師應與麻醉醫(yī)師制定合理計劃，降低FiO2，但應避免缺氧對氣道及呼吸回路火災盡快移除氣管導管停止所有氣體供給去除氣道內易燃或可燃材料，灌注生理鹽水通過面罩重新建立通

10、氣或氣管插管支氣管鏡評估氣道內有無殘留物留存，并制定下一步診療計劃美國麻醉醫(yī)師學會手術室火災預防和管理指南對應用中或深度鎮(zhèn)靜、存在起火源的頭面圍術期嚴重出血管理指南（European Society of Anesthesiology, ESA,2013）圍術期嚴重出血管理指南（European Society o圍術期嚴重出血管理指南對擇期手術患者而言，系統了解患者出血史、用藥史，比常規(guī)出、凝血五項檢查更有助于評估患者凝血狀況既往出血史的患者實施血小板功能檢測出血風險患者，建議術前48周評估患者是否存在貧血，并明確貧血原因歐洲麻醉學會 系統總結近20年圍手術期輸血實踐，以期最大限度減少圍手術

11、期患者出血，指導臨床醫(yī)師合理用血圍術期嚴重出血管理指南對擇期手術患者而言，系統了解患者出血史圍術期嚴重出血管理指南積極實時優(yōu)化心臟前負荷，避免過多液體輸注出現嚴重出血時，不推薦將CVP、PAWP作為指導液體治療的指標，而應考慮動態(tài)評估液體反應性或無創(chuàng)CO患者出現活動性出血時，建議將目標Hb維持于7090g/L，積極測量Hct、Hb、乳酸及BE水平，以反映組織灌注、氧合及出血動態(tài)變化歐洲麻醉學會術中管理圍術期嚴重出血管理指南積極實時優(yōu)化心臟前負荷，避免過多液體輸圍術期嚴重出血管理指南自體血回輸建議行體外循環(huán)的心臟手術患者，采用自體血回輸方案，但反對術中分離制備富含血小板的血漿回輸對創(chuàng)傷較大的骨科

12、手術建議采用自體血回輸氨甲環(huán)酸（2025mg/kg）被確證可減少多種手術的圍手術期出血及輸血需求歐洲麻醉學會術中管理圍術期嚴重出血管理指南自體血回輸歐洲麻醉學會術中管理凝血功能異?；颊邊^(qū)域麻醉風險評估指南(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI；Obstetric Anaesthetists Association；Regional Anaesthesia UK，聯合發(fā)布于2013）凝血功能異?；颊?Association of Anaest凝血功能異?；颊邊^(qū)域麻醉風險評估指南凝血功能異?；颊咝凶倒軆嚷樽砗?/p>

13、外周神經阻滯時相對風險調整凝血功能的藥物推薦產科凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的相對風險特殊情況下（創(chuàng)傷、膿毒癥或大量輸血等）對凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的風險對凝血功能異?；颊邔嵤﹨^(qū)域麻醉時，應由經驗豐富的麻醉醫(yī)師操作凝血功能異?；颊邊^(qū)域麻醉風險評估指南凝血功能異?；颊咝凶倒軆仁┬凶倒軆嚷樽砜鼓幬镎{整施行椎管內麻醉抗凝藥物調整凝血異常患者神經阻滯風險性凝血異?；颊呱窠涀铚L險性非心臟手術患者圍術期心血管評估和管理指南（2014）非心臟手術患者圍術期心血管評估和管理指南2014ESC/ESA非心臟手術指南：心血管評估和管理首版發(fā)布于2009年2014ACC/AHA非心臟手術患者圍術期心血管評估和

14、管理指南首版于2007年發(fā)布2009年就受體阻滯劑圍術期應用更新 心血管評估和管理指南2014ESC/ESA非心臟手術指南：心心血管評估和管理指南美國指南著重強調患者圍術期的最佳管理需手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、初級保健醫(yī)師及患者多方有效溝通，以完成共同決策在對圍手術心血管風險評估上，美國指南所提供建議更為專業(yè)化、復雜化，同時強調在遵循指南基礎上注重個體化 心血管評估和管理指南美國指南著重強調患者圍術期的最佳管理需手心血管評估和管理指南歐洲指南制定了下述五項臨床風險因素：缺血性心臟病(心絞痛和/或陳舊性心肌梗死)心力衰竭卒中和短暫性腦缺血發(fā)作腎功能不全肌酐170mol/L或肌酐清除率60ml/min/

15、1.73m2需胰島素治療的糖尿病心血管評估和管理指南歐洲指南制定了下述五項臨床風險因素：心血管評估和管理指南美國指南定義了一些概念：Emergency procedure: 6 hUrgency procedure: 624 hTime-sensitive procedure: 16 wElective procedure: up to 1 yearLow-risk procedure: MACE 1%Elevated risk procedure: MACE 1%心血管評估和管理指南美國指南定義了一些概念：心血管評估和管理指南美國指南詳盡地討論臨床風險因素：冠狀動脈疾?。篗I時間（60d/6

16、M）、年齡（55/65/70）、心力衰竭：活動性、EF92%，PaO260 mmHg；調整通氣，維持全麻下正常PaCO2在程序性鎮(zhèn)靜過程中，避免呼吸抑制和高碳酸血癥急性缺血性腦卒中血管內治療給氧和通氣管理建議急性缺血性腦卒中血管內治療圍術期血流動力學管理建議維持SBP140 mmHg（輸液和血管升壓藥）且180 mm Hg，DBP105 mm Hg麻醉誘導期間不允許血壓急劇下降至140 mm Hg液體管理建議避免使用含葡萄糖液體，除非治療血糖水平50 mg/dL體溫管理建議維持體溫在3537急性缺血性腦卒中血管內治療圍術期血流動力學管理建議急性缺血性腦卒中血管內治療妊娠期心搏驟停管理的共識聲明

17、（2014）妊娠期心搏驟停管理的共識聲明妊娠期心搏驟停管理在2010年版國際心肺復蘇與心血管急救指南基礎上，著重就孕婦妊娠期心搏驟停制定管理流程妊娠期心搏驟停管理在2010年版國際心肺復蘇與心血管急救指妊娠期心搏驟停管理在胸外按壓技術中，妊娠晚期患者其按壓位置應在胸骨相應位置上移23 cm在體位擺放上，為使因妊娠子宮靜脈回流和心排出量造成的下腔靜脈壓迫效應最小化，推薦子宮左側移位心臟除顫對胎兒安全，所需能量設置不需改變妊娠期心搏驟停管理在胸外按壓技術中，妊娠晚期患者其按壓位置應妊娠期心搏驟停管理腎上腺素、胺碘酮等對產婦并非禁忌若懷疑心搏驟停由局麻藥中毒引起，推薦使用脂肪乳劑首次沖擊量：20%脂

18、肪乳1.5 mL/kg理想體重 (70kg成人100 mL)維持：0.25 mL/min/kg理想體重，持續(xù)至少 10min若循環(huán)未穩(wěn)定，再次給予沖擊量，最大量為30min內10mL/kg妊娠期心搏驟停管理腎上腺素、胺碘酮等對產婦并非禁忌妊娠期心搏驟停管理啟動基礎生命支持同時，就應聯系新生兒團隊，以免延誤應實施快速胎兒分娩，若經陰式分娩不可行，應實施剖宮產，在繼續(xù)行心肺復蘇術基礎上盡快完成（5min）強調不推薦將產房、急診科或ICU的心搏驟停產婦轉移至手術室，應就地心肺復蘇妊娠期心搏驟停管理啟動基礎生命支持同時，就應聯系新生兒團隊，老年患者圍術期監(jiān)測治療指南(Association of An

19、aesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI, 2014)老年患者圍術期監(jiān)測治療指南(Association of A老年患者圍術期監(jiān)測治療指南指南認為，老年患者圍術期處理應強調多學科合作，又應個體化治療強烈推薦老年病學家參與圍術期處理目標是及時、有效地優(yōu)化決策，避免術后并發(fā)癥老年患者圍術期監(jiān)測治療指南指南認為，老年患者圍術期處理應強調該指南著重指出，老年患者術后譫妄、疼痛發(fā)生率高，但其診斷與處理不足針對老年尤其是高齡患者的圍術期處理及監(jiān)護研究仍偏少，指南強烈建議麻醉醫(yī)師應主動參與，為圍術期老年患者綜合管理做出貢獻老年患者圍術期監(jiān)測治療指南該指南

20、著重指出，老年患者術后譫妄、疼痛發(fā)生率高，但其診斷與處循環(huán)休克與血流動力學監(jiān)測共識(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM, 2014)循環(huán)休克(European Society of Inten休克與血流動力學監(jiān)測共識其主要更新內容：定義：用“循環(huán)休克”一詞取代“休克”，是指危及生命的急性循環(huán)功能障礙，伴有細胞的氧利用障礙（未分級）治療上建議休克復蘇時對目標血壓進行個體化 （1B）推薦初始血壓目標為MAP 65 mmHg（1C）未能控制的出血患者，如沒有重度顱腦損傷，建議較低的目標血壓（2C）對于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓

21、后病情改善的患者，建議采用較高的MAP（2B）休克與血流動力學監(jiān)測共識其主要更新內容：休克與血流動力學監(jiān)測共識建議動態(tài)觀測輸液反應性（原不推薦）（1B）決定進行輸液治療時，推薦進行快速補液試驗（1C）即使對于輸液有反應的患者，建議謹慎地進行輸液治療，尤其是血管內充盈壓或血管外肺水已經升高的患者 （未分級）休克與血流動力學監(jiān)測共識建議動態(tài)觀測輸液反應性（原不推薦）（休克與血流動力學監(jiān)測共識由07版的不推薦常規(guī)CO監(jiān)測而更改為：臨床檢查不能明確診斷時，推薦進行進一步的血流動力學評估（如心功能評價）以確定休克類型（未分級）需要進一步血流動力學評估時，建議采用心臟超聲作為初始評估休克類型的優(yōu)先選擇（2B）心臟超聲可