首次入院護理評估單相關的量表及存在問題講解學習

首次入院護理評估(pínɡɡū)單上的量表及存在問題解析第一頁，共32頁。何謂(héwèi)評估？患者(huànzhě)病情評價:Braden、GCS患者(huànzhě)生活質量評價：ADL、Barthel患者(huànzhě)安全評價：MORSE、NRS第二頁，共32頁。存在(cúnzài)問題評估單有漏評、未評現象評估單修改頻次過多現象量表使用有漏洞(lòudòng)專科記錄格式不對?？朴涗浥c前面評估不符?？朴涗浥c體溫單不一致記錄單記錄有誤第三頁，共32頁。The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.跌倒/墜床危險因素(yīnsù)評估量表Braden壓瘡危險度評估(pínɡɡū)量表NoNo

疼痛(téngtòng)評估量表No第四頁，共32頁。Question

15No

墜床/跌倒危險因素(yīnsù)評估量表第五頁，共32頁。銀川市第一人民醫(yī)院患者跌倒（墜床）危險因素評估及護理措施記錄表科室：

床號：

姓名：

年齡：

性別：

入院日期：

轉科日期：

出院（轉出）日期：

項目評估內容及得分評估宣教日期

年齡

6-64歲：0分；<6歲或65歲-75歲：1分；75-80歲：2分；>80歲：3分

住院前一年跌倒/墜床史否：0分；是：1分

認知能力認知正常：0分；認知障礙：1分

走動能力步態(tài)平穩(wěn)或臥床無法移動：0分；步態(tài)不穩(wěn)或需使用助行器/輪椅：1分

自理程度—排泄

能自行入廁：0分；失禁/尿頻/腹瀉或需他人入廁：1分；

目前使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降血壓/降血糖/其他特殊藥否：0分；是：1分

雙眼視力障礙否：0分；是：1分

依從性低或溝通障礙否：0分；是：1分

躁動不安否：0分；是：1分

其他危險因素（每項1分，依次累加）

合計得分

預防措施常用措施安全指導：預防跌倒/墜床健康教育

保持病房地面干燥

日常用物及物品放置在易于拿取處

教會病人使用床頭燈及呼叫器

懸掛警示標識

保持地面無水漬及障礙物

選做措施指導病人漸進活動，必要時使用輔助工具

要求家屬需陪伴在旁，離開時需告知值班護士

注意輪椅及便盆座椅的固定

指導床上使用便器

床檔保護

使用約束帶保護

其他措施：

護士簽名

護士長簽名

評估≥4分，執(zhí)行健康教育后，病人/家屬簽名

預防效果未發(fā)生

已發(fā)生

各科根據專科情況(qíngkuàng)自行設置條件第六頁，共32頁。特別(tèbié)說明其他(qítā)危險因素包括：自理程度：如廁時間長體位性低血壓眩暈焦慮、抑郁第七頁，共32頁。預防措施常用措施安全指導：預防跌倒/墜床健康教育

保持病房地面干燥

日常用物及物品放置在易于拿取處

教會病人使用床頭燈及呼叫器

懸掛警示標識

保持地面無水漬及障礙物

選做措施指導病人漸進活動，必要時使用輔助工具要求家屬需陪伴在旁，離開時需告知值班護士

注意輪椅及便盆座椅的固定指導床上使用便器床檔保護使用約束帶保護其他措施：如有添加，一定要注明第八頁，共32頁。

入院24小時內完成評估。此表初始評估后，≥4分者每周至少評估1次或根據患者病情變化隨時評估。再次評估范圍包括：轉科或手術患者、評估≥4分者、病情隨時變化者。住院期間如發(fā)生跌倒/墜床，請?zhí)顚懟颊叩共涣际录蟾姹韴笞o理部。凡是在患者出院/轉科/死亡時，有患者或家屬簽字的評估表，需歸入病歷保存。得分1-3分者進行常規(guī)措施；總分≥4分，提示患者有跌倒/墜床/受傷的高度危險，護士應采取相應護理措施。注意事項第九頁，共32頁。高危(ɡāowēi)病人預防措施1.病房內要有充足的光線，地板干凈不潮濕，有防跌警示標識，無潛在危險的障礙物。2.床頭設置“防跌到”的標識。3.鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。4.睡覺時使用護欄，離床活動時應有人陪護。5.呼叫器放于病人易取位置。6.避免穿大小不合適的鞋和衣褲。7.引導病人熟悉病房環(huán)境。8.當病人頭暈時，確保在其床上休息(xiūxi)。9.及時回應病人的呼叫。10.定時進行巡視，教會病人使用合適的助行器具。11.必要時使用合適的約束用具，以使墜床/跌倒的發(fā)生降到最低。第十頁，共32頁。跌倒/墜床的護理(hùlǐ)處理規(guī)范1.立即妥善安置摔倒病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征及受傷的部位，有無骨折、內臟破裂等，傷情嚴重的立即給予緊急處理如吸氧、建立靜脈通路等。2.通知(tōngzhī)主管醫(yī)生，匯報跌倒/墜床的經過及受傷情況，確認有效醫(yī)囑并及時執(zhí)行，密切觀察病情變化。3.將病人的跌倒/墜床經過、受傷部位及伴隨的癥狀與體征、相應的處理等情況，準確、及時地記錄在護理記錄單上。4.評估與分析病人跌倒/墜床的危險因素，并建立警告標志，加強防范。5.向病人和家屬做好安慰、解釋工作。6.向主管醫(yī)生及護士長匯報摔倒情況，并記錄事件經過，由護士長召集全科護士討論分析此意外事件的原因，吸取教訓，并填寫護理不良事件報告單，上報護理部。

第十一頁，共32頁。跌倒(diēdǎo)/墜床處理流程患者(huànzhě)不慎墜床/跌倒立即(lìjí)測量生命體征，評估損傷程度妥善安置患者通知家屬通知醫(yī)生進行必要的檢查（如X線）按醫(yī)囑處理做好記錄（時間、地點、患者情況和處理經過填寫護理不良事件報告單，報告護士長第十二頁，共32頁。病人(bìngrén)入院評估單跌倒/墜床風險(fēngxiǎn)評估：是：≥4分否：<4分MORSE評分：/分第十三頁，共32頁。9NoQuestion

2

Braden量表第十四頁，共32頁。Page

15Braden壓瘡風險(fēngxiǎn)評估量表項目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動能力臥床不起受限于輪椅活動偶爾步行經常步行移動能力完全無法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦和剪切力有問題有潛在問題沒有明顯問題第十五頁，共32頁。存在(cúnzài)問題評估有錯誤(cuòwù)評估單與記錄單不連續(xù)記錄單上標注有增加序號，但不做標記第十六頁，共32頁。Page

17評估(pínɡɡū)方法19-23分無危險13～18分——3天1次10～12分高危——每天1次≤9分極高?！刻?次Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生(fāshēng)壓瘡的危險因素越高。第十七頁，共32頁。18Braden危險(wēixiǎn)因素評分表

感覺完全受限1分非常受限2分輕度受限3分未受損4分對于壓力相關的不適感受能力（1）當接受到疼痛刺激，病人無法作出呻吟，退縮或抓握的反應（可能是由于使用藥物或意識改變）（2）絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激（1）當接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示（2）全身有1/2以上的體表無法知覺不適或疼痛刺激（1）對語言指令有反應，但不是所有時間都能用語言表達其不適或由他人協(xié)助翻身（2）一到兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對言語指令有反應，對不適與疼痛刺激知道能力正常潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動病人時，病人的皮膚都是潮濕的皮膚時常是潮濕的，每班至少更換衣物或床單一次大約每天須更換衣物或床單二次皮膚通常是干燥的依照常規(guī)更換床單即可活動限制臥床可以坐椅子偶爾行走經常行走身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴重受限，無法承受自己的體重，及/或需協(xié)助才能坐進椅子多數時間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需協(xié)助自行走動每天至少走出病室2次，醒著至少每2小時會在房間走動一次第十八頁，共32頁。Braden危險(wēixiǎn)因素評分表(續(xù)前)移動力完全無法移動1非常受限2輕微受限3未受限4改變及控制體位的能力無法憑自己的能力對身體或肢體位置作調整，即使是輕微的調整偶爾能輕微的調整身體或肢體位置，無法憑自己力作經?；虼蠓鹊恼{整時常能憑己力小幅度的自由調整身體或肢體位置時常改變體位及作大幅度的體位調整營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好日常的食物攝取狀態(tài)（1)從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質飲食?；蛘呓澈?或清液攝入或靜脈輸入大于5天。

（1）很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。（2）或者可攝入略低于理想量的流質或者是管飼

所攝取的液態(tài)食物或管灌未達理想需要量，如每日管灌進食量少于1500kcal（1）可攝入供給量的一半以上。每天攝入份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉。

（2）接受的管飼或TPN療法，可能符合個案大部分的需求，如每日管飼進食量大于1500kcal每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐之間，偶爾還吃點心，不需要營養(yǎng)補充品，通常食用四份或以上的蛋白質（肉或豆、奶制品）第十九頁，共32頁。摩擦力和剪力有問題1潛在問題2無明顯問題3

需中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動，臥床或坐椅子上，時常會下滑，需極大的協(xié)助以時常調整姿勢。痙攣或煩躁不安，使病人皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些許協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設備上出現一些的滑動。大多數時候，能在床或椅子上維持相當好的姿勢，但偶爾會滑下來能憑自己力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢。

—Braden危險(wēixiǎn)因素評分表(續(xù)前)第二十頁，共32頁。舉例(jǔlì)1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(fǎnyìng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分第二十一頁，共32頁。Page

22測評(cèpínɡ)頻率1、首次評估：入院后24h內接診護士評估記錄。2、再次評估：手術后轉科患者ICU患者評分結果≤12分者病情(bìngqíng)變化時第二十二頁，共32頁。Page

23注意事項高危人群及時告知(ɡàozhī)家屬、患者，護士每日指導檢查評分13-18分每3天評估一次；10-12分每天評估一次。患者病情穩(wěn)定，>18分停止評估。出院時評定結果：有無壓瘡發(fā)生。急診—普通病房—手術室—ICU—普通病房當班護士需要交接記錄:Braden計分結果和皮膚完好狀態(tài)。動態(tài)觀察計分結果，修正措施。第二十三頁，共32頁。Page

24評估(pínɡɡū)方法—問原發(fā)病(fābìng)持續(xù)時間日常(rìcháng)飲食結構每日排泄狀況第二十四頁，共32頁。Page

25評估(pínɡɡū)方法—視神志(shénzhì)瞳孔下滑現象(xiànxiàng)疼痛刺激反應第二十五頁，共32頁。11NoQuestion

3 疼痛(téngtòng)評估量表第二十六頁，共32頁。主觀評估客觀評估評估(pínɡɡū)方法目測模擬法（VAS）數字分級(fēnjí)法（NRS）描述疼痛量表（VRS）詞語描述量表（VDS）臉譜法（Wong-Baker臉）長海痛尺評估法-功能(gōngnéng)活動評分法（FAS）-