中性粒細胞減少癥

1、第第 頁中性粒細胞減少癥導(dǎo)讀：中性粒細胞減少癥（）是由于周圍血中粒細胞的絕對值減少而出現(xiàn)的一組綜合征。中性粒細胞的絕對值隨年齡而異，在足月新生兒為父（/早產(chǎn)兒為義9生后月低限為X9至周歲其正常低限為X9此數(shù)值直至成人期皆做為正常的低限。【概述】中性粒細胞減少癥是由于周圍血中粒細胞的絕對值減少而出現(xiàn)的一組綜合征。中性粒細胞的絕對值隨年齡而異，在足月新生兒為X0早產(chǎn)兒為X9生后月低限為X9至周歲其正常低限為X9此數(shù)值直至成人期皆做為正常的低限。成人及兒童的絕對值低于X，生后周至歲嬰兒的絕對值低于X時，即可診斷為中性粒細胞減少癥。合并癥主要是感染，尤其是細菌感染，它的發(fā)生率與粒細胞減少的程度成正比，

2、同時與病兒的免疫狀態(tài)有關(guān)系。若免疫功能正常，中性粒細胞數(shù)即使低至X9也可以不發(fā)生嚴重感染。若免疫功能低下，如白血病病兒在應(yīng)用化療的情況下，中性粒細胞的絕對數(shù)低至X時，即可反復(fù)發(fā)生嚴重感染。引起中性粒細胞減少的原因很多。分類方法不一，可分為先天性或后天獲得性，也可根據(jù)粒細胞生成減少、無效增殖、破壞過多、復(fù)合原因及假性粒細胞減少等而分成五大類（見圖28-2。3）（一）粒細胞生成減少或成熟停滯1藥.物直接作用在骨髓藥物可影響核酸代謝，其毒性和用量成正比。常見的有氨甲喋呤巰基嘌呤作用在細胞分裂周期的期合成期）抑制合成。應(yīng)用此藥治療白血病，若劑量偏大，用藥7天后即可出現(xiàn)粒細胞減少。烷化劑如環(huán)磷酰胺，多在

3、用藥后天出現(xiàn)粒細胞減少?？股刂幸月让顾貙?dǎo)致的粒細胞減少最多見，經(jīng)實驗證明氯霉素可抑制和蛋白質(zhì)的合成，使粒、紅細胞減少和發(fā)生形態(tài)變化。2.放射性物質(zhì)的作用如對脊椎、骨盆和胸骨等部位進行放射治療，可影響骨髓造血功能而致粒細胞減少。遺傳性粒細胞減少癥粒細胞減少癥又名嬰兒致死性粒細胞減少癥c是一種少見的粒細胞減少癥，為常染色體隱性遺傳。新生兒期即可發(fā)病，病情嚴重。反復(fù)發(fā)生細菌感染，如皮膚感染紅腫，但不出膿頭;常并發(fā)中耳炎、乳突炎、全身淋巴結(jié)腫大，最終多死于肺部感染。炎癥部位的病理多為漿細胞浸潤。患者粒細胞總數(shù)多在義以下，皆有單核細胞和嗜酸粒細胞代償性增生，其數(shù)值可達白細胞總數(shù)的以上。骨髓中中性粒細胞

4、成熟受阻，停滯在中幼粒細胞以前階段，淋巴細胞和漿細胞增多，紅細胞與巨核細胞系正常。無論骨髓或周圍血中很少見到成熟粒細胞。輸入正常人的粒細胞，生存期正常，提示為粒細胞成熟障礙而非破壞增加。病人的骨髓培養(yǎng)能誘導(dǎo)粒系集落中性粒細胞分化，而用或則主要是嗜酸細胞及單核細胞增加。4.網(wǎng)狀組織發(fā)育不全伴有先天性白細胞缺乏癥本病極罕見。病兒初生后即發(fā)病，胸腺、全身淋巴結(jié)、扁桃體、腸集合淋巴結(jié)皆不發(fā)育或發(fā)育不良，周圍血中淋巴細胞極度減少，細胞免疫低下，血漿Y球蛋白減低。此癥系由于造血干細胞發(fā)育中的缺陷所致。粒細胞增生低下，骨髓中缺乏原始粒細胞，單核細胞也缺如，紅細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)正常。常在嬰兒期死于嚴重的細

5、菌或病毒感染。5.中性粒細胞減少伴有免疫球蛋白異常血癥約半數(shù)患者有家族史，為性聯(lián)遺傳。生后即可發(fā)病，臨床表現(xiàn)輕重不一，但皆有反復(fù)發(fā)生細菌感染的病史。部分患者可有脾臟輕度腫大，粒細胞中度至重度減少，約半數(shù)有代償性單核細胞增多。其粒細胞減少多為持續(xù)性，但也有的呈間歇性或周期性。骨髓中粒細胞系統(tǒng)多停滯在中幼粒細胞階段以前。血漿中和缺如，但正?；蛟龈?。預(yù)后不良，多于生后數(shù)年內(nèi)死亡。家族性良性慢性中性粒細胞減少癥為常染色體顯性遺傳，多見于非洲及猶太家族。多數(shù)病人無癥狀，亦有因皮膚癤腫、牙齦炎等反復(fù)發(fā)作而確診者。粒細胞輕度減少，白細胞總數(shù)多在義9中性粒細胞占0單核細胞。血小板與紅細胞正常。骨髓增生活躍，有

6、報道晚幼、桿狀核及多形核粒細胞均減少。骨髓培養(yǎng)粒細胞集落增多。預(yù)后良好。家族性嚴重性粒細胞減少癥本癥可能為常染色體顯性遺傳。目前尚不能確定本癥是否為屬于上述良性粒細胞減少癥中的嚴重類型或是獨立的遺傳性疾病。雖然生后就可發(fā)生嚴重的反復(fù)感染，但不少病人至兒童期甚至青春期方能確診。各種類型的嚴重細菌感染皆可發(fā)生，但以口腔感染為最多見。多數(shù)病兒粒細胞數(shù)低于X9但多伴有單核細胞增多，其增多程度與粒細胞數(shù)成反比。骨髓增生較活躍，但粒細胞主要停滯在中幼粒細胞以前的階段，故認為本癥可能由于粒系成熟停滯所致。免疫球蛋白多增高，考慮為代償性。周期性粒細胞減少癥部分患者為常染色體顯性遺傳，多于嬰兒或兒童期發(fā)病。發(fā)作

7、呈周期性，間隔為天，大多為天。隨著中性粒細胞的減少而發(fā)生口腔或皮膚感染和發(fā)熱，頸部淋巴結(jié)腫大，癥狀持續(xù)數(shù)天。感染的輕重與粒細胞減少的程度成比例，但也有少數(shù)患者在粒細胞減少期不發(fā)生感染。粒細胞減少多持續(xù)天，以后即明顯上升。在間歇期，患者完全健康。可以推測，存在著不少輕癥患者沒有臨床癥狀。約有患者于粒細胞減少期出現(xiàn)單核細胞增多。嚴重的在發(fā)作期中性粒細胞絕對數(shù)低于X。凡中性粒細胞絕對數(shù)低于X的，多有感染的癥狀。在發(fā)作前期和初期做骨髓穿刺，不但表現(xiàn)粒細胞增生低下，且有成熟停滯。試驗證明粒細胞減少非由于破壞增加，而是由于干細胞周期性的衰竭。近年來，通過對病兒的研究和動物試驗，證明在粒細胞減少的同時，血小

8、板和網(wǎng)織紅細胞也相應(yīng)地減少，推測可能由于多能干細胞的周期性衰竭。若注射可使粒細胞減少由五天減至一天。隨著年齡的增長，發(fā)作逐漸減輕，有的可于年后恢復(fù)正常。約有的患者做脾切除后有所改善。（二）粒細胞無效增生粒細胞無效增生為骨髓內(nèi)粒細胞增生活躍，但未至成熟期即大量破壞，如葉酸或維生素缺乏所致的巨幼紅細胞貧血，多同時有粒細胞壽命縮短。（三）粒細胞破壞增加1免.疫性粒細胞減少癥（1新）生兒同族免疫性粒細胞減少癥：生后即出現(xiàn)中度或重度粒細胞減少，可持續(xù)數(shù)周。其發(fā)生機理為母親與胎兒粒細胞型不合，在妊娠最后3個月或產(chǎn)程中，具有特異抗原的粒細胞進入母親血循環(huán)，刺激母體產(chǎn)生抗胎兒粒細胞的抗體，此抗體進入胎兒血循環(huán)

9、，使胎兒中性粒細胞凝集和破壞。嚴重的粒細胞可減少至X可持續(xù)周。在多次妊娠的母親，其抗體較多，故多產(chǎn)婦的新生兒發(fā)病的可能性較大。嬰兒及母親血中的抗體可能凝集父親的中性粒細胞。有的新生兒雖有此種同族抗體，可無臨床癥狀，但亦有死于細菌感染的。（2藥）物免疫反應(yīng)性粒細胞減少癥：藥物作為一種半抗原，在特異體質(zhì)患者體內(nèi)引起第II型變態(tài)反應(yīng)細胞溶解反應(yīng)。氨基比林是這種反應(yīng)的代表，它作為一種半抗原在敏感者體內(nèi)，與中性粒細胞結(jié)合成為全抗原，刺激機體產(chǎn)生抗中性粒細胞抗體，即或中性粒細胞凝集素抗體，在補體參與下，作用于中性粒細胞，導(dǎo)致它的破壞或溶解，因而發(fā)生粒細胞減少。類似的藥物尚有保泰松、磺胺類、汞制劑和氯普嗎嗪

10、等。（3自）身免疫性疾?。喝缃Y(jié)締組織病、傳染性單核細胞增多癥、血管性免疫母細胞淋巴結(jié)病、多次輸血后和慢性活動性肝炎等皆可出現(xiàn)粒細胞減少。在全身性紅斑狼瘡病人，50以%上有粒細胞減少。在這類粒細胞減少癥中，用白細胞凝集、補體結(jié)合、吞噬抑制、抗體消耗試驗或測定抗核抗體，可以證實有免疫性抗體存在。骨髓中粒細胞系統(tǒng)增生，并有成熟障礙。（4免）疫缺陷病伴粒細胞減少癥（見免疫缺陷病章）。2.粒細胞壽命縮短（1兒）童慢性良性中性粒細胞減少癥：是一種非家族性、預(yù)后較好的粒細胞減少癥，發(fā)病年齡多在生后個月，男性多于女性，感染較輕，多能在1年左右自然痊愈。少數(shù)病程較長，脾臟一般不腫大，約半數(shù)病兒應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

11、取得較好效果。周圍血象中的粒細胞多為桿狀核，極少見到分葉核粒細胞，發(fā)生感染后周圍血象中可見晚幼與中幼粒細胞。約80的%患者單核細胞增多。骨髓粒細胞系統(tǒng)增生旺盛或正常，晚幼和桿狀核粒細胞增多，分葉核粒細胞明顯減少。中性粒細胞減低是由于它在周圍血中破壞過多，骨髓中儲存的成熟粒細胞消耗過多，代償與破壞失衡所致。（2感）染所致的粒細胞減少癥：多種病毒或立克次體感染可發(fā)生白細胞或粒細胞減少，例如傳染性肝炎和傳染性單核細胞增多癥，在起病的小時內(nèi)出現(xiàn)粒細胞減少，大約持續(xù)天。粒細胞的減少與急性病毒血癥的時間是一致的，其原因可能是病毒的直接作用或產(chǎn)生粒細胞自身抗體導(dǎo)致粒細胞破壞，也可能由于粒細胞在血管壁上附著增

12、多。傳染性單核細胞增多癥患者在粒細胞減少期，其粒細胞胞漿中尚可見中毒顆粒和氏小體，粒細胞于發(fā)病的第周開始上升，一般在發(fā)病天恢復(fù)正常，在此期間，異常淋巴細胞出現(xiàn)。其他感染如麻疹、風(fēng)疹、流行性感冒、脊髓灰質(zhì)炎、水痘和斑疹傷寒等，也常伴粒細胞減少。一些細菌或原蟲感染如布魯氏菌病、傷寒、瘧疾和黑熱病等都可出現(xiàn)粒細胞減少。部分原因是由于粒細胞破壞過多。（3繼）發(fā)性脾性粒細胞減少癥：主要見于肝硬變并發(fā)充血性脾腫大、淋巴瘤、黑熱病、瘧疾和高雪氏病等，多有全血細胞減少。根據(jù)白細胞動力學(xué)的研究，證明在周圍血中的粒細胞壽命縮短。粒細胞減少的原因是脾臟中的單核巨噬細胞系統(tǒng)功能亢進，對粒細胞破壞過多。（4粒）細胞被吞

13、噬：見于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性增生性疾病，如惡性組織細胞增生癥（惡網(wǎng)）、惡性淋巴瘤等。（四）多種因素引起的粒細胞減少癥某些藥物如消炎痛可使骨髓抑制，又可使粒細胞破壞增加。惡性淋巴瘤晚期骨髓轉(zhuǎn)移引起粒細胞生成減少，又因脾腫大、脾功能亢進使粒細胞破壞過多。（五）假性粒細胞減少癥假性粒細胞減少癥這類患者周圍血中粒細胞波動范圍較大，變化很快，多不合并嚴重感染。此為粒細胞分布異常所致。當血流速度減慢時，粒細胞易于附著在小血管壁上，致邊緣池中的粒細胞增多。有些因素如情緒變動、運動、體溫變化等都可以導(dǎo)致粒細胞的分布異常。注射腎上腺素后粒細胞可升高至正?；蛏猎囼炃暗谋?。這是診斷此病的主要依據(jù)。骨髓粒細胞釋放障礙如

14、家族性良性粒細胞減少癥。為常染色體顯性遺傳?；颊叨酂o癥狀，或易發(fā)生皮膚癤腫和齒齦炎等。粒細胞中度或輕度減少，白細胞總數(shù)可不減少，約半數(shù)有單核細胞增高，或有嗜酸性粒細胞輕度增多。白細胞堿性磷酸酶多在正常范圍。骨髓象大多正常，骨髓培養(yǎng)增生良好，粒細胞集落較無粒細胞減少的患者多。因此，考慮周圍血中粒細胞減少可能由于骨髓釋放粒細胞障礙。此病無需治療，預(yù)后良好?！九R床表現(xiàn)和并發(fā)癥】各種原因所致的中性粒細胞減少癥，其臨床癥狀相似，與中性粒細胞減少的程度有關(guān)。起病可急可緩。急性發(fā)病者?？烧业讲∫?，如氨基比林類藥物或放射性損傷等。多并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚、口腔粘膜和皮膚等部位的嚴重感染或敗血癥，以金黃色葡萄球

15、菌、大腸桿菌和綠膿桿菌為最常見。多有高熱、寒顫、乏力和粘膜潰瘍等癥狀;此時中性粒細胞明顯減少，多低至X以下，甚至完全缺如。如不及時控制感染，可致死亡。起病緩者，常呈慢性經(jīng)過，多伴有低熱、乏力。由于機體有代償功能，有些患者無明顯癥狀，也可不發(fā)生感染。其血象特點是中性粒細胞多在X以下，并有單核細胞代償性增加，但發(fā)生感染時單核細胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比粒細胞緩慢，故對嚴重的化膿感染很難起到應(yīng)有的保護作用?！驹\斷說明】兒童時期粒細胞絕對值低于X9嬰兒時期低于X時即可診斷但應(yīng)定期檢查血象及骨髓象，可每周檢查白細胞總數(shù)和分類兩次，持續(xù)周，以確定白細胞減低的程度，是周期性還是持續(xù)性減低，尋找病因及判

16、斷治療的效果。并應(yīng)詳細地詢問病史和家族史，特別是感染服藥情況，明確有無家族性或先天性因素。必要時根據(jù)病情做以下試驗進一步尋找病因。（1運）動試驗：若運動前檢查粒細胞減少，運動后增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細胞增多，此為假性中性粒細胞減少。腎上腺素試驗：皮下注射。腎上腺素1于注射前及注射后5、10、1、530分鐘分別做白細胞計數(shù)及分類，若注射后粒細胞升至正常，說明粒細胞減少由于附著在血管壁上的粒細胞增多;或由于脾臟增大，用藥后脾臟收縮而致粒細胞上升。（3檢）查破壞粒細胞的因素：如懷疑為結(jié)締組織病或由于免疫所致，則應(yīng)測抗核抗體，尋找狼瘡細胞，做白細胞凝集試驗、白細胞抗人球蛋白消耗試驗等?！?/p>

17、治療說明】治療原則是針對其病因治療原發(fā)病，防止繼發(fā)感染，適當輸新鮮血。（1治）療原發(fā)?。喝缦邓幬锏纫鸬牧＜毎麥p少，應(yīng)立即停藥，停止接觸放射線或其它化學(xué)毒物。由脾功能亢進引起的，易反復(fù)發(fā)生嚴重感染，可做脾切除術(shù)。（2防）止繼發(fā)感染：在患者不發(fā)熱、無明顯感染時，不應(yīng)住院治療，因在醫(yī)院接觸感染的機會要比在家多。要采取預(yù)防感染措施如不測肛門體溫，以免刺激直腸粘膜而致腸道細菌由局部進入血循環(huán)。需要取血時，采用靜脈取血要比毛細血管取血安全，后者易造成局部感染。不發(fā)熱的患者切忌濫用抗生素，因不恰當?shù)闹委熆稍斐赡退幀F(xiàn)象和菌群紊亂。當發(fā)生高熱及推測有感染可能時，應(yīng)立即入院治療。若粒細胞低于X以下，應(yīng)嚴格地隔離，病室內(nèi)定期紫外線照射，注意患兒口腔清潔。粒細胞低于X以下，要防止