產(chǎn)前篩查以及產(chǎn)前診斷

1、關(guān)于產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷第1頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四產(chǎn)前篩查： 通過經(jīng)濟(jì)、簡便和無創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指通過母血清標(biāo)志物的檢測來發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒的高危孕婦。第2頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四 產(chǎn)前篩查是對孕婦進(jìn)行懷有某些先天性異常胎兒的“危險”程度的篩選。產(chǎn)前篩查的目的是進(jìn)一步對高危人群確診，并為孕婦提供終止妊娠的方法預(yù)防和減少出生缺陷。目前產(chǎn)前篩查的兩種主要疾病是唐氏綜合征（Downs Sydrome,又稱21三體綜

2、合征）和開放性神經(jīng)管缺陷（Open Neural Tube Defect,或ONDT）。第3頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四 產(chǎn)前篩查可以在妊娠早期（7-13周）或中期（14-21周）進(jìn)行。根據(jù)目前的技術(shù)水平的限制，產(chǎn)前篩查技術(shù)都不能做到篩查百分之百正確，會出現(xiàn)假陰性和假陽性，假陰性病例因此會誤診，假陽性病例一般在產(chǎn)前診斷實驗時被糾正。 每一個孕婦都有平等享受產(chǎn)前篩查的權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為孕婦提供產(chǎn)前篩查的信息。在知情選擇、孕婦自愿的原則下進(jìn)行產(chǎn)前篩查。 第4頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四產(chǎn)前篩查的背景： 21-三體綜合癥、18-三體綜合

3、癥、神經(jīng)管畸形，危害非常嚴(yán)重，而且發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計三種疾病的發(fā)病率如下表：第5頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四國際國內(nèi)21-三體綜合癥1/8001/160018-三體綜合癥1/3001/6000神經(jīng)管畸形1/10001/1000 所以進(jìn)行產(chǎn)前篩查對提高出生人口質(zhì)量來講具有特殊重要性第6頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四產(chǎn)前診斷： 又稱宮內(nèi)診斷，指在胎兒出生前對胎兒宮內(nèi)感染和出生缺陷進(jìn)行診斷，包括免疫學(xué)診斷、B超影像學(xué)診斷、細(xì)胞遺傳學(xué)診斷和基因診斷等。通過直接或間接地對孕期胎兒性別及健康進(jìn)行檢測，防止具有嚴(yán)重遺傳病、智力障礙及先天畸形的患兒出生

4、。 第7頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四美國基金會發(fā)布全球出生缺陷報告每年全世界約有790萬兒童出生患有某種遺傳性或非遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷，其占兒童總數(shù)的6。第8頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四中國每年新增先天畸形兒童80100萬 先天性心臟病發(fā)生率為17.70/萬，列于先天畸形的首位。 其他先天性疾病按發(fā)生率的高低依次為：唇腭裂，多指(趾)、神經(jīng)管缺陷、腦積水、肢體短縮等。 第9頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四最常見的先天畸形是唇腭裂多指趾先天性心臟病神經(jīng)管缺陷先天性腦積水肢體短縮第10頁，共44頁，2022年

5、，5月20日，18點15分，星期四我國出生缺陷三級預(yù)防干預(yù)工程一級預(yù)防：婚前檢查、遺傳咨詢、選擇最佳的生育年齡、孕早期保健二級預(yù)防：孕期通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早采取措施減少缺陷兒的出生三級預(yù)防：對出生缺陷進(jìn)行治療 至少的出生缺陷可以控制第11頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四產(chǎn)前診斷的目的意義1、是優(yōu)生的重要措施2、減少出生缺陷3、提高全民素質(zhì)4、阻斷致病基因在家族中的傳遞5、減輕家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6、給孕婦有更大的空間和更多的選擇，解除孕 期的顧慮 第12頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四7、對于高危孕婦同樣可以懷孕并且得到一個 健康的小孩8、

6、對于部份孕婦即使胎兒發(fā)病也可能會考慮 要保存胎兒9、提供良好的產(chǎn)前治療依據(jù)10 提供宮內(nèi)治療的可行性第13頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥 1、35歲以上的高齡孕婦2、產(chǎn)前篩查結(jié)果屬高危人群3、曾生育過染色體病患兒的孕婦4、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦5、夫婦一方為染色體異常攜帶者6、孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者7、其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史第14頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四出生缺陷的成因先天性（遺傳因素）后天性（理化因素、胚胎、胎兒期獲得性）第15頁，共44頁，2022年，5月20日，18點1

7、5分，星期四5種最常見的遺傳性或部分遺傳性出生缺陷為先天性心臟病神經(jīng)管畸形血紅蛋白病、地中海貧血和鐮狀紅細(xì)胞病唐氏綜合征G6PD缺乏 5種出生缺陷占所有遺傳性或部分遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷病例總數(shù)的25第16頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四母親受孕后暴露于不良環(huán)境（致畸物）或酒精、風(fēng)疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起嚴(yán)重出生缺陷以下4種多見： 胎兒酒精綜合征 碘缺乏癥 先天性風(fēng)疹綜合征 先天性梅毒第17頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四產(chǎn)前診斷的范疇遺傳性或部分遺傳性（單基因病、多基因 病、染色體?。└鞣N環(huán)境因素所致的出生缺陷第18頁，共44頁，20

8、22年，5月20日，18點15分，星期四單基因病由單個基因突變引起符合孟德爾遺傳第19頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四 多基因病1、遺傳基礎(chǔ)是多對基因2、受環(huán)鏡因素的影響3、生理特性由遺傳和環(huán)鏡多種因素共同決定4、再發(fā)風(fēng)險一般不超過510% 第20頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四 染色體病：染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常所致的疾病精子、卵子、受精卵染色體畸變所致常見：21三體；兩性畸形第21頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四遺傳病的特點1、多呈臨床綜合征的形式，常表現(xiàn)為智力低 下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高2、有胎次效應(yīng)、年

9、齡效應(yīng)和性別效應(yīng)3、具有家族性、先天性和終生性第22頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四1、孕婦血清學(xué)篩查2、影像學(xué) 超聲檢查 MRI3、介入性手段 羊膜腔穿剌 絨毛活檢 臍靜脈穿剌 胎兒鏡檢查產(chǎn)前診斷的技術(shù)第23頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四羊膜腔穿刺術(shù)： 最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)，在孕16-20周左右經(jīng)腹抽取羊水，進(jìn)行胎兒細(xì)胞染色體核型分析，及酶學(xué)檢測，從而對胎兒的染色體病和代謝性遺傳病作出診斷。時間：孕1622周羊水量：一般為25ml，1ml/周對胎兒是安全的方法：在B超定位或?qū)崟rB超引導(dǎo)下進(jìn)行穿剌成功率：98%第24頁，共44頁，20

10、22年，5月20日，18點15分，星期四絨毛活檢術(shù)： 妊娠9-11周B超監(jiān)護(hù)下，電吸術(shù)從宮頸或腹部吸取絨毛組織進(jìn)行細(xì)胞染色體核型分析。 第25頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四臍血穿刺術(shù)： 妊娠17周后B超引導(dǎo)進(jìn)行臍血管穿刺獲取羊水，對臍血細(xì)胞進(jìn)行核型分析，診斷染色體病，由于對宮內(nèi)感染，胎兒血液系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷與風(fēng)險統(tǒng)計對胎兒宮內(nèi)出生遲緩及胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行診斷評估，同時利用臍血管對胎兒溶血性貧血進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療。第26頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四時間：16周至分娩，最佳20-28周方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹抽取抽取血量：1-2ml穿剌部位：游離端

11、（95%），根部（5%）第27頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四血清篩查標(biāo)志物產(chǎn)前篩查中最常用的血清標(biāo)志物是AFP、游離-HCG、游離雌三醇（uE3）。第28頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四由于AFP等血清標(biāo)志物在不同孕周中有不同的值，而且孕婦個體間的差異也在人群中呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)表示集中趨勢，所謂的正常范圍大，用測得的絕對值來評價某一孕婦血清標(biāo)志物水平顯得煩瑣，容易搞錯 。因此，運用MOM概念來評估某一孕婦某一孕周的AFP、Free-HCG是否異常。 第29頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四MOM值： 中位數(shù)值的

12、位數(shù)，指產(chǎn)前篩查中，孕婦個體的血清標(biāo)志物的檢測結(jié)果是正常孕婦群在該孕周時血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍。第30頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四常用標(biāo)志物：AFP正常孕婦中AFP是一種胎兒來源的糖蛋白、由胎兒肝臟和卵黃囊分泌，通過胎尿排泄到羊水中也可通過血循環(huán)到達(dá)母體外周血，孕期血清AFP 濃度 較非孕期高，不同孕周時母血清AFP濃度量不同的24周后個體差異明顯增加；NTD中由于神經(jīng)管未閉合，大量的AFP進(jìn)入羊水中導(dǎo)致，AFP濃度大大升高。第31頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四DS AFP低，一般以2.5MOM值為標(biāo)準(zhǔn)，以0.7MOM為臨界標(biāo)準(zhǔn)（

13、不是絕對的）胰島素依賴型糖尿病，AFP低10%。 孕婦體重高者AFP低，吸煙者AFP高3% ,肝功能異常AFP增高第32頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四HCG 胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，亞基具有特殊性氨基酸順序，檢測可避免交叉反應(yīng)，更能反應(yīng)胎盤功能及胎兒狀況，懷孕時，母血清Free-HCG的水平是總HCG的1% ，在妊娠早期，F(xiàn)ree-HCG升高很快，孕8周到達(dá)高峰，后逐漸下降，在18周維持一 定水平。第33頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四DS-胎兒母血清HCG和Free-HCG均在 呈持續(xù)上升趨勢，一般為通常孕婦的1.8-2.3MOM值和2.2-

14、2.5MOM；18三體，F(xiàn)ree-HCG表現(xiàn)為降低異常，一般在0.25MOM 作為18-三體的高風(fēng)險界定值。第34頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四uE3 胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素DS uE3表現(xiàn)為降低，異常一般為0.7MOM。第35頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A） 胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白，是早期篩查DS可靠指標(biāo)第36頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四抑制素A血清篩查指標(biāo)的選擇，孕早期（7-12周）多采用PAPP-A+Free-HCG孕中期多采用AFP+Free-HCG（或+

15、uE3）檢出率65%左右。 第37頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四在產(chǎn)前篩查時，孕婦需要提供較為詳細(xì)的個人資料，包括出生年月，末次月經(jīng)、體重、是否胰島素依賴性糖尿病、雙胎，是否吸煙，異常妊娠史等，由于篩查的風(fēng)險率統(tǒng)計中需要根據(jù)上述因素作一定的校正，因此在抽血之前填寫化驗單的工作也十分重要。第38頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四高風(fēng)險孕婦的處理對于篩查中21-三體、18-三體的高風(fēng)險孕婦，醫(yī)生應(yīng)在核對孕周等因素后建議在進(jìn)行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體，對NTD高風(fēng)險孕婦，應(yīng)首先用B超診斷排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性，并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后作乙酰膽堿脂酶的檢查，以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能第39頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期四在篩查中，高風(fēng)險孕婦的陽性率可能是整個篩查人群的5-10%但其中真正異常的胎兒只占高風(fēng)險孕婦的 1-1.4% ，由于篩查的局限性，并不是100%的異常胎兒均表現(xiàn)出為高風(fēng)險。因此在產(chǎn)前篩查中應(yīng)告知 孕婦有漏檢的可能并叫孕婦簽字同意，以減少醫(yī)療糾紛第40頁，共44頁，2022年，5月20日，18點15分，星期