常見(jiàn)血管活性藥物的使用醫(yī)學(xué)課件

1、常見(jiàn)血管活性藥物的使用常見(jiàn)血管活性藥物的使用背 景大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等危重病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變和微循環(huán)障礙，引起機(jī)體重要器官血液灌注不足，嚴(yán)重者導(dǎo)致MODS應(yīng)用血管活性藥物，改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注背 景大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等危重病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變和概 念 能改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，并且 影響心臟前后負(fù)荷的一類藥物 血管活性藥物在搶救危重病患者中具有不 可替代、極其重要的作用概 念 能改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，并且 影響血管活性藥物的概述定義：血管活性藥物通過(guò)改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓；影響心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷。 用

2、途：應(yīng)用于高血壓急癥、休克、心衰等。分類：1血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等 2血管收縮劑：去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等血管活性藥物的概述定義：血管活性藥物通過(guò)改變血管平滑肌張力，血管活性藥物的概述心臟1-受體的興奮，可加快心率；加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，同時(shí)也使心肌耗氧量增加。興奮2-受體可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣；作用于骨骼肌2-受體，使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。對(duì)-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮血管活性藥物的概述心臟1-受體的興奮，可加快心率；加強(qiáng)心肌分 類血管加壓藥多巴胺、去甲腎上腺素、腎

3、上腺素、特利加壓素等正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類等血管擴(kuò)張劑硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等分 類血管加壓藥血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 名稱 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)去甲腎上腺素強(qiáng)烈的-受體興奮作用：除冠脈外，幾乎所有的小動(dòng)脈和小靜脈都表現(xiàn)出強(qiáng)烈的收縮作用。興奮1-受體：加快心率；加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。抗休克：感染性休克上消化道大出血：適當(dāng)稀釋后口服，局部止血 藥物外滲可局部組織缺血壞死，一旦外滲立即用酚妥拉明5-10mg加0.9%NS10-15ml局部封閉。急性腎功能衰竭使用時(shí)保持尿量30ml/h高血壓，器質(zhì)性心臟病，動(dòng)脈硬化患者禁用。因該藥可致心肌壞死出血，收縮腎血管損害腎功

4、能，一般不用于心肺復(fù)蘇。 血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 名稱 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)多巴胺 興奮1-受體：加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，大劑量使心率增快。興奮受體：多巴胺受體對(duì)收縮壓和脈壓差影響大，對(duì)舒張壓無(wú)明顯影響。興奮多巴胺受體：舒張腎血管使腎血流量增加，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，大劑量時(shí)可使腎血管明顯收縮?？剐菘?，對(duì)于伴有心收縮性減弱及尿量減少而血容量不足的休克患者療效較好。與利尿劑合用治療急性腎功能衰竭。用于急性心功能不全。 惡心、嘔吐大劑量或靜滴過(guò)快可出現(xiàn)心律失常，心動(dòng)過(guò)速與碳酸氫鈉配伍禁忌。需避光保存。外滲可致局部組織壞死快速型心律失常嗜鉻細(xì)胞瘤禁用使用前首

5、先補(bǔ)足血容量和糾酸。血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 名稱 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)硝普鈉選擇性的直接作用于血管平滑肌，能強(qiáng)烈擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈。降低心室前后負(fù)荷。抗高血壓危象的首選藥物。頑固性心力衰竭及急性心肌梗死的治療。急性肺水腫。 使用應(yīng)密切注意血壓、心率等情況，硝普鈉在體內(nèi)半衰期僅數(shù)分鐘，一停用藥，藥物很快被代謝，作用迅速消失。長(zhǎng)期使用需測(cè)血亞硝基鐵氰化物。停藥時(shí)須逐漸減量。配好的溶液要避光若溶液變藍(lán)則不能使用。腎功能不全或甲狀腺功能低下者慎用。代償性高血壓，動(dòng)脈狹窄和孕婦禁用。血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 名稱 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)

6、硝酸甘油松弛平滑肌，特別對(duì)血管平滑肌的作用最明顯：降低回心血量和心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：增加缺血區(qū)血液灌注，保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷。防治心絞痛、心力衰竭。靜脈用藥可用于急性心肌梗死合并心衰。用于高血壓危象及難治高血壓。 搏動(dòng)性頭痛、頭暈、體位性低血壓，面部皮膚發(fā)紅。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性。宜間歇給藥。使用時(shí)注意觀察患者的血壓。血管活性藥物的作用機(jī)制 藥物 多巴胺臨床應(yīng)用各類休克：心源性、感染性、低血容量性 適合于尿少、血壓低、心排量低的患者開(kāi)始劑量5g/kg/min，逐漸增至510g/kg/min，最大劑量2050g/kg/min靜注5min內(nèi)起效，持續(xù)5-10mi

7、n，半衰期2min，經(jīng)腎排泄多巴胺臨床應(yīng)用各類休克：心源性、感染性、低血容量性感染性休克指南推薦推薦意見(jiàn)16： 對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過(guò)深靜脈通路輸注（E級(jí)）推薦意見(jiàn)17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物（B級(jí)），維持平均動(dòng)脈壓65mmHg推薦意見(jiàn)18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用（B級(jí)）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）感染性休克指南推薦推薦意見(jiàn)16： 對(duì)于感染性休克病人，血管低血容量休克指南推薦不常規(guī)使用血管活性藥，這些藥物有加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通

8、常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥，首選多巴胺推薦意見(jiàn)17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物（E級(jí)）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）低血容量休克指南推薦不常規(guī)使用血管活性藥，這些藥物有加重器急性心力衰竭、心源性休克2010年急性心力衰竭診斷和治療指南515g/kg/min急性心力衰竭、心源性休克2010年急性心力衰竭診斷和治療指南NA臨床應(yīng)用急性心肌梗死、體外循環(huán)等引起的低血壓，口服治療上消化道出血，感染性休克等靜脈給藥起效迅速，停止滴注后作用可維持1-2min，開(kāi)始8-

9、12g/min，維持量24g，最大量不超過(guò)25g/minNA臨床應(yīng)用急性心肌梗死、體外循環(huán)等引起的低血壓，口服治療感染性休克指南推薦推薦意見(jiàn)16： 對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過(guò)深靜脈通路輸注（E級(jí)）推薦意見(jiàn)17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物（B級(jí)），維持平均動(dòng)脈壓65mmHg成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）感染性休克指南推薦推薦意見(jiàn)16： 對(duì)于感染性休克病人，血管去甲腎上腺素在感染性休克的作用改善異常的血管擴(kuò)張改善心肌抑制增加或不影響心輸出量增加冠脈血流 提高腎臟灌注壓改善腎臟灌注改善腸

10、系膜血管低灌注狀態(tài)去甲腎上腺素在感染性休克的作用改善異常的血管擴(kuò)張感染性休克指南推薦推薦意見(jiàn)19：對(duì)于兒茶酚胺類藥物無(wú)效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。（C級(jí)）大劑量血管加壓素具有極強(qiáng)的收縮血管作用，使得包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的內(nèi)臟血管強(qiáng)力收縮，甚至加重內(nèi)臟器官缺血，故目前多主張用去甲腎上腺素感染性休克指南推薦推薦意見(jiàn)19：對(duì)于兒茶酚胺類藥物無(wú)效的感染注意事項(xiàng)有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體），冠脈供 血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用，除在緊急情況下用以在補(bǔ)足容量前維持冠脈和腦的灌注預(yù)防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，監(jiān)測(cè)血壓和尿量，調(diào)整用藥速度，可同時(shí)靜滴

11、小劑量多巴胺或者酚妥拉明小劑量和低濃度給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙靜脈滴注時(shí)應(yīng)注意局部組織情況，防止藥液外漏引起局部組織壞死，如發(fā)現(xiàn)外漏或注射部位皮膚蒼白，應(yīng)立即熱敷，并用普魯卡因或受體阻斷藥注意事項(xiàng)有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體），多巴胺與去甲腎上腺素傳統(tǒng)觀念：低劑量（13g/kg/min）多巴胺改善腎血流，保護(hù)腎功能最新研究：多巴胺只有利尿作用，無(wú)改善腎功能作用SSC2012指南建議去甲腎上腺素作為感染性休克首選藥物多巴胺與去甲腎上腺素傳統(tǒng)觀念：低劑量（13g/kg/mi硝普鈉直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈平滑肌，使周圍血管阻力減低產(chǎn)生降壓作用擴(kuò)張血管減低心臟

12、前、后負(fù)荷，改善心排血量靜脈滴注后立即起效并達(dá)到作用高峰，靜滴停止后可作用維持110min硝普鈉直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈平滑肌，使周圍血管阻力減低產(chǎn)生降壓作用硝普鈉臨床應(yīng)用高血壓急癥：惡性高血壓、高血壓危象 開(kāi)始劑量為0.5g/kg/min，根據(jù)血壓逐漸以 0.5g/kg/min遞增 常用維持劑量為3g/kg/min急性心力衰竭：高血壓心衰、二尖瓣反流 從0.3g/kg/min逐步加至1g/kg/min再到5g/kg/min硝普鈉臨床應(yīng)用高血壓急癥：惡性高血壓、高血壓危象注意事項(xiàng)治療心力衰竭停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)病狀“反跳”硝普鈉粉劑用5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水稀釋，現(xiàn)用現(xiàn)

13、配，配制后4小時(shí)內(nèi)使用，溶液變色應(yīng)立即停用 為達(dá)合理降壓，最好使用輸液泵，以便精確調(diào)節(jié)滴速，抬高床頭可增進(jìn)降壓效果注意事項(xiàng)治療心力衰竭停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，硝酸甘油擴(kuò)張周圍靜脈，使血液貯集于外周，減少回心血量，降低左心室舒張末壓和冠脈血流阻力擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，使外周阻力和血壓下降，減少心肌耗氧量，降低心臟前后負(fù)荷舍下給藥23min起效，5min內(nèi)達(dá)最大效應(yīng)，維持1030min，靜脈滴注后立即起效硝酸甘油擴(kuò)張周圍靜脈，使血液貯集于外周，減少回心血量，降低左硝酸甘油臨床應(yīng)用治療和預(yù)防心絞痛，急性心肌梗死高血壓急癥 輸液泵以5100g/kg/min給藥急性心力衰竭(ACS) 靜脈滴注開(kāi)始以510g/kg/min，每隔35min增加5g，動(dòng)脈收縮壓保持在90100mmHg硝酸甘油臨床應(yīng)用治療和預(yù)防心絞痛，急性心肌梗死臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題無(wú)論何種類型的休克，必須在補(bǔ)充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用 血管活性藥應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最好在血流