心律失常急診處理專(zhuān)家共識(shí)課件

1、心律失常急診處理專(zhuān)家共識(shí) 共識(shí) 目的和背景普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2012年2月開(kāi)始籌備，經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)多次討論征詢(xún)2000多名臨床醫(yī)生意見(jiàn)2013年5月中華心血管病雜志正式發(fā)表 心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)心律失常本身的處理正確處理治療矛盾心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等心

2、律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙心律失常緊急處理原則四對(duì)心律失常本身的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類(lèi)心率快慢心律是

3、否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長(zhǎng)，P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討尚無(wú)更有效、更安全的藥物

4、取代應(yīng)用不足與應(yīng)用過(guò)度現(xiàn)象并存最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題 胺碘酮的藥理作用臨床實(shí)踐中的安全性基礎(chǔ)它的急性電生理作用阻滯Na+、Ca2+作用比阻滯K+作用大，慢性電生理作用主要阻滯K+外流，QT延長(zhǎng)，阻滯Na+、Ca2+作用小它對(duì)病態(tài)心肌作用強(qiáng)于正常心肌胺碘酮治療常見(jiàn)心律失常刺激迷走神經(jīng)方法：（Valsalva法）、刺激懸雍垂、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等。腺苷 、維拉帕米、地爾硫卓 、普羅帕酮上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。室上性心動(dòng)過(guò)速胺碘酮150mg，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后1015min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使

5、用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min 維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000 mg。終止后即停止用藥。室上性心動(dòng)過(guò)速心室率靶目標(biāo)80100次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率。對(duì)于合并左心功能不全、急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。急性房顫控制心室率治療胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。 急性房顫控制心室率治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

6、定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，復(fù)律前可給予胺碘酮。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。 急性房顫復(fù)律治療房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。心房撲動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。預(yù)激綜合征合并房顫或房撲有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：1.針對(duì)病因和誘因治療。2.在此基礎(chǔ)上,若無(wú)禁忌癥，可以應(yīng)用-阻滯劑。3

7、.對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。 單形性室性心動(dòng)過(guò)速（非持續(xù)）有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥，也可使用電復(fù)律。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效間隔1015min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000 mg。單形性室性心動(dòng)過(guò)速（持續(xù)）靜脈胺碘酮應(yīng)用一般為3-4天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。在減量過(guò)程中，若室速?gòu)?fù)發(fā)

8、，可給予再負(fù)荷，適當(dāng)增加維持劑量。即使室速的發(fā)作沒(méi)有控制，需要反復(fù)電復(fù)律，若無(wú)副作用，也應(yīng)堅(jiān)持使用。 在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開(kāi)始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。單形性室性心動(dòng)過(guò)速（持續(xù)）無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱(chēng)特發(fā)性室速，較少見(jiàn)。終止室速方法同上。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。單形性室性心動(dòng)過(guò)速（特發(fā)性）根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。對(duì)獲得性QT間

9、期延長(zhǎng)合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)給予電復(fù)律治療，受體阻滯劑可作為首選治療。正常QT間期多形室速治療措施與單形性室速的治療無(wú)明顯差別，可應(yīng)用受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。 多形性室性心動(dòng)過(guò)速 院外無(wú)目擊者的室顫，無(wú)脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR）。院內(nèi)有目擊者的室顫和無(wú)脈室速患者的處理：電復(fù)律。胺碘酮：對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無(wú)效時(shí)，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復(fù)，應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。室顫/或無(wú)脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。室顫/無(wú)脈性室速 電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)后進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮（用法同持續(xù)室速 ）。胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療：聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。心律失?？?/p>