甲狀腺結(jié)節(jié)(內(nèi)訓(xùn)資料)課件

1、甲狀腺結(jié)節(jié)演講人：一、甲狀腺解剖和生理作用甲狀腺 甲狀腺解剖（一）解剖甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體。胎兒出生時(shí)甲狀腺重量約為1.5g，以后迅速生長(zhǎng)，成年時(shí)其重量為2025g。它位于氣管的兩側(cè)，甲狀軟骨的前下方。甲狀腺分為左右兩葉，中間有峽部相連。甲狀腺組織是由大小不等的腺濾泡及濾泡間組織組成。濾泡是甲狀腺的結(jié)構(gòu)及功能的基本單位，是制造甲狀腺激素的場(chǎng)所。 甲狀腺組織學(xué)切片甲狀腺的血供很豐富，成人每克甲狀腺組織每分鐘有47ml血液通過。當(dāng)甲狀腺增生或腫大時(shí)，其血流量可增加 100倍左右。頸外動(dòng)脈分支為左、右甲狀腺上動(dòng)脈，分別血供給左、右側(cè)甲狀腺上極。鎖骨下動(dòng)脈分支為左、右甲狀腺下動(dòng)脈，分別血供給

2、左、右側(cè)甲狀腺的下極。來自主動(dòng)脈的甲狀腺最小動(dòng)脈血供給正中區(qū)腺體。（二）血供主要受來自頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)纖維支配；其副交感神經(jīng)纖維系來自迷走神經(jīng)。 （三）神經(jīng)支配甲狀腺的生理作用 甲狀腺制造甲狀腺激素，無機(jī)碘和酪氨酸是其必要原料。1聚碘作用(iodide accumulation) 甲狀腺有攝取和濃聚碘的能力，攝取的量與環(huán)境中含碘量有密切關(guān)系。 碘的來源主要從食物及飲水中攝取；少量是來自體內(nèi)甲狀腺激素分解過程中脫下的碘離子；由呼吸道或皮膚進(jìn)人體內(nèi)碘量極少 。甲狀腺內(nèi)碘的濃度一般比血漿內(nèi)碘的濃度大25500倍。攝碘速度快，不是簡(jiǎn)單擴(kuò)散過程，而是通過甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜上的鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NI

3、S）介導(dǎo)完成的。 甲狀腺受TSH刺激后攝碘增加；溴、锝酸根、過氯酸根等離子可抑制碘的攝取，并可使腺內(nèi)碘釋放出來。 在甲狀腺攝碘儲(chǔ)碘功能中的作用鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體和甲狀腺球蛋白3甲狀腺激素的貯存(storage of thyroid hormone) 合成的甲狀腺激素貯存在泡腔的膠體物質(zhì)內(nèi) 貯存的甲狀腺激素可供機(jī)體利用50120天之久，因而在甲亢時(shí)，用抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的生成，需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能收到療效。4甲狀腺激素的分泌(secretion of thyroid hormone) 甲狀腺激素的分泌是受垂體分泌的TSH通過環(huán)磷酸腺苷（CAMP）控制。甲狀腺受到TSH刺激后分泌 T3 、T4

4、入血。5甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn)(transportation of thyroid hormone) 甲狀腺激素被分泌到血液循環(huán)后，呈游離狀態(tài)是極少的，絕大部分立即與血漿蛋白和其他物質(zhì)相結(jié)合，血漿中有三種主要載帶甲狀腺激素蛋白。 甲狀腺素結(jié)合球蛋白(thyroxine-binding globulin) 清蛋白(albumin)甲狀腺素結(jié)合前清蛋白 6甲狀腺激素的分解和排泄(degradation and excretion) 甲狀腺激素大部分在肝中失活 分解后的碘絕大部分以無機(jī)碘化物形式出現(xiàn)，游離碘進(jìn)人血循環(huán)中，再次被甲狀腺攝取，重新合成甲狀腺激素 二、甲狀腺功能測(cè)定2.1甲狀腺激素和自身抗體甲狀

5、腺激素 - 四碘甲狀腺原氨酸 T4 - 三碘甲狀腺原氨酸 T3 - FT4、TT4、FT3、TT3、rT3促甲狀腺激素 TSH甲狀腺自身抗體 - TSH受體抗體 TRAb - 甲狀腺球蛋白抗體 TGAb - 甲狀腺過氧化物酶抗體 TPOAb2.2甲狀腺攝131I功能測(cè)定(iodine uptake test)（二）臨床意義反映甲狀腺的功能狀態(tài)的指標(biāo)之一 ，但不是針對(duì)某一疾病的特異性診斷指標(biāo)用131I治療甲亢時(shí)作為估計(jì)用藥量的參考指標(biāo) 2.3甲狀腺激素抑制試驗(yàn)(thyroxine suppression test) 受檢者準(zhǔn)備（一）第一次甲狀腺攝131I試驗(yàn)后，每次口服T320ug，每天3次，連

6、服一周；或口服干甲狀腺片，每次60mg，每天3次，連服2周。（二）余同甲狀腺攝131I率試驗(yàn)示蹤劑和測(cè)量?jī)x器（二）方法試驗(yàn)步驟（一）同甲狀腺攝131I試驗(yàn)（二）按下式計(jì)算抑制率： 第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率 第一次24h攝131I率=100%抑制率（%）正常值和診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、抑制率50%為正常抑制 2、抑制率在25-50%為部分抑制 3、抑制率25%為不抑制（三）測(cè)定結(jié)果正常抑制時(shí)提示垂體-甲狀腺軸存在正常調(diào)節(jié)關(guān)系，可以排除甲亢的存在不抑制時(shí)表明垂體-甲狀腺軸正常的調(diào)節(jié)關(guān)系遭到破壞，可診斷為甲亢部分抑制時(shí)，為可疑甲亢，需結(jié)合其他相關(guān)資料進(jìn)行分析（四）臨床意義2.4促甲狀

7、腺激素興奮試驗(yàn)(TSH stimulation test)過氯酸鹽釋放試驗(yàn)（perchlorate discharge test）（一）原理 過氯酸鹽有阻止甲狀腺從血液中攝取碘離子和促進(jìn)碘離子從甲狀腺內(nèi)釋出的作用。正常甲狀腺攝入的碘離子在酶的作用下迅速轉(zhuǎn)化成為有機(jī)碘，故不存在碘離子被過氯酸鹽釋放的問題。但當(dāng)?shù)怆x子有機(jī)化障礙時(shí)，則攝入甲狀腺的碘離子可以被過氯酸鹽釋放出來，據(jù)此可以輔助診斷與甲狀腺內(nèi)碘有機(jī)化障礙有關(guān)的疾病。受檢者準(zhǔn)備示蹤劑和探測(cè)儀器試驗(yàn)步驟（一）空腹口服Na131I 3小時(shí)后測(cè)量甲狀腺攝131I率試驗(yàn)，接著口服過氯酸鉀600mg，3小時(shí)后再測(cè)定攝131I率。（二）方法（二）按下式計(jì)

8、算釋放率： 服KClO4前攝131I率-服KClO4后攝131I率 服KClO4前攝131I率100%釋放率（%）=正常值和診斷標(biāo)準(zhǔn)(normal value and diagnostic criteria) 1、釋放率(releasing rate) 10%為正常 2、釋放率10%-50%示甲狀腺內(nèi)碘有機(jī)化部分障礙 3、釋放率50%為甲狀腺內(nèi)碘有機(jī)化明顯障礙（三）測(cè)定結(jié)果 正常人口服過氯酸鉀后，已被甲狀腺攝取的131I因被迅速有機(jī)化而仍存在于甲狀腺內(nèi)，只是甲狀腺不再攝取血中的131I，故吸碘率受到抑制而不再提高。 碘有機(jī)化障礙的先天性甲減，由于甲狀腺攝取131I后不能被有機(jī)化，口服過氯酸鉀后

9、，這些131I迅速釋放入血，血中的131I也不再被甲狀腺攝取，故吸碘率明顯降低，釋放率超過10%。（四）臨床意義三、甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule)內(nèi)容概 述分 類診 斷治 療特殊問題 定 義甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。 不同檢查方法,甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域 不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個(gè)結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示有多個(gè)結(jié)節(jié)流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%

10、 。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。病因及分類依病因分為：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)患者病史一般較長(zhǎng), 結(jié)節(jié)是腺體在增生和代償過程中發(fā)展而成的, 多數(shù)為多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫, 少數(shù)為單結(jié)節(jié)性。腫瘤性結(jié)節(jié)1. 甲狀腺腺瘤腺瘤一般呈圓形或橢圓形, 直徑常在3 cm 以內(nèi), 質(zhì)地大多比周圍的甲狀腺組織為硬, 無壓痛。腺瘤發(fā)展較慢, 臨床上大多無癥狀, 但部分患者可發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。腫瘤性結(jié)節(jié)2. 甲狀腺癌可見于任何年齡, 高峰出現(xiàn)在49 69 歲的年齡階段, 女性發(fā)病率較男性高約3 倍。分化型甲狀腺癌( DTC) 占

11、甲狀腺癌的90% , 主要包括乳頭狀癌和濾泡癌。乳頭狀癌: 見于各種年齡, 為低度惡性癌, 生長(zhǎng)緩慢。患者多因腫大的頸淋巴結(jié)( 轉(zhuǎn)移性癌) 前來就診, 此時(shí)甲狀腺內(nèi)的原發(fā)性癌腫可不明顯。濾泡細(xì)胞癌: 多見于中老年患者, 趨向于經(jīng)血流轉(zhuǎn)移,故多見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 而頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見。惡性程度低者,其在甲狀腺內(nèi)的癌與一般的腺瘤相似, 歷時(shí)10 20 年而不發(fā)生轉(zhuǎn)移未分化癌: 主要見于老年患者。常為一側(cè)甲狀腺塊狀物, 無壓痛, 表面不規(guī)則, 堅(jiān)硬, 并且固定不動(dòng), 邊界不清楚。惡性程度高, 生長(zhǎng)快, 常浸潤(rùn)至鄰近頸部結(jié)構(gòu), 并向頸淋巴結(jié)、肺、骨等處轉(zhuǎn)移。髓樣癌: 起源于甲狀腺組織內(nèi)的C 細(xì)胞, 見于各種

12、年齡。較小的腫瘤幾乎總是位于一葉的上后部分。此癌好發(fā)生鈣化, 其他甲狀腺腫瘤如發(fā)生鈣化, 往往在X 線片上顯影淺淡, 但均勻, 髓樣癌的鈣化與之不同, 則以濃密和不均勻分布為特征。此外, 血清降鈣素升高有助診斷。囊腫甲狀腺囊腫囊腫內(nèi)含血液或清澈液體, 與周圍甲狀腺組織分界清楚, 可相當(dāng)堅(jiān)硬, 直徑很少超過3 4 cm, 一般無壓痛, 無攝131 I 能力, B 型超聲檢查常有助于診斷。臨床上除甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)外, 大多無功能方面的改變。炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié): 結(jié)節(jié)的大小視病變范圍而定, 質(zhì)地常較硬。典型的臨床表現(xiàn)為: 起病較急, 有發(fā)熱咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛。急

13、性期, 甲狀腺攝131I率降低, 而血清T3、T4 升高, 呈分離現(xiàn)象。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎: 為對(duì)稱彌漫性甲狀腺腫, 無結(jié)節(jié)。有時(shí)由于腫大不對(duì)稱和表面有分葉, 可狀似結(jié)節(jié), 硬如橡皮, 無壓痛?？辜谞钕偾虻鞍缀涂辜谞钕龠^氧化物酶抗體陽性。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。侵襲性纖維性甲狀腺炎: 甲狀腺結(jié)節(jié)堅(jiān)硬且與腺體外鄰近組織粘著固定, 起病和發(fā)展過程緩慢, 可有局部隱痛和壓痛, 伴以明顯壓迫癥狀, 局部淋巴結(jié)不大, 攝131I 率正?；蚱?診斷核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；多數(shù)無癥狀；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺

14、功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。病史重點(diǎn)關(guān)注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征。體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)

15、。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測(cè)定Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。血清降鈣素水平的測(cè)定對(duì)髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患

16、者都需行此項(xiàng)檢查。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂。高清晰甲狀腺超聲檢查提

17、示結(jié)節(jié)惡性變的特征正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺混合性腫物甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象甲狀腺核素顯像惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者

18、甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織正常圖像上極下極峽部“冷”結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)

19、確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤值得注意的幾點(diǎn)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。治療依據(jù) 治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定。治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理 絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。甲狀腺未分化癌

20、由于惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時(shí)重復(fù)FNAC。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療。良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生?？傮w效果不理想不良反應(yīng)明確不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)。L-T4抑制治療適用于生活在缺碘地區(qū)；結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕；結(jié)節(jié)功能非自主；不適于：血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病L-T4抑制治療如果L-T4治療36個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC。手術(shù)治療適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNAC提示可疑性癌變超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫