睡眠質(zhì)量對老年人心理健康狀況的影響調(diào)查問卷

1、 睡眠質(zhì)量對老年人心理健康狀況的影響調(diào)查問卷姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 第一部分 基本情況1. 性別（ ）男（ ）女2. 年齡（ ）6065歲（ ）6671歲（ ）7277歲（ ）7883歲（ ）84歲及以上3. 職業(yè)（ ）干部（ ）職工（ ）經(jīng)商（ ）辦企業(yè)（ ）其他4. 文化程度（ ）小學（ ）初中（ ）高中（ ）大專（ ）本科（ ）研究生及以上第二部分 睡眠狀況自評量表（SRSS）注：下面10個問題是了解您睡眠情況的，請您在最符合自己的每個問題上選擇一個答案，時間限定在一個月內(nèi)。5. 您覺得平時睡眠足夠嗎（ ）睡眠過多了（ ）睡眠正好（ ）睡眠欠一些（ ）睡眠不夠（ ）睡眠時

2、間遠遠不夠6. 您在睡眠后是否已覺得充分休息過了（ ）覺得充分休息過了（ ）覺得休息過了（ ）覺得休息了一點（ ）不覺得休息過了（ ）覺得一點兒也沒休息7. 您晚上已睡過覺，白天是否打瞌睡（ ）05天（ ）很少（612天）（ ）有時（1318天）（ ）經(jīng)常（1924天）（ ）總是（2531天）8. 您平均每個晚上大約能睡幾個小時（ ）9小時（ ）78小時（ ）56小時（ ）34小時（ ）12小時9. 您是否有入睡困難（ ）05天（ ）很少（612天）（ ）有時（1318天）（ ）經(jīng)常（1924天）（ ）總是（2531天）10. 您入睡后中間是否易醒（ ）05天（ ）很少（612天）（ ）有時（

3、1318天）（ ）經(jīng)常（1924天）（ ）總是（2531天）11. 您在醒后是否難于再入睡（ ）05天（ ）很少（612天）（ ）有時（1318天）（ ）經(jīng)常（1924天）（ ）總是（2531天）12. 您是否多夢或常被惡夢驚醒（ ）05天（ ）很少（612天）（ ）有時（1318天）（ ）經(jīng)常（1924天）（ ）總是（2531天）13. 為了睡眠，您是否吃安眠藥（ ）05天（ ）很少（612天）（ ）有時（1318天）（ ）經(jīng)常（1924天）（ ）總是（2531天）14. 您失眠后心情（心境）如何（ ）無不適（ ）無所謂（ ）有時心煩、急躁（ ）心慌、氣短（ ）乏力、沒精神、做事效率低第三部

4、分 簡易心理狀況評定量表Kessler10注：請您根據(jù)過去的四周內(nèi)自己的感受和體會，選出最符合您情況的選項。15. 您是否經(jīng)常無緣無故的感覺到勞累（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間16. 您是否經(jīng)常感到緊張（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間17. 您是否經(jīng)常感到緊張地沒有什么事情可以使您平靜下來（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間18. 您是否經(jīng)常感到無助（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間19. 您是否經(jīng)常感到休息不好且很不安（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間20. 您是否經(jīng)常感到坐立不安（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間21. 你是否經(jīng)常感到沮喪（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間22. 您是否經(jīng)常感到任何事情都很困難（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間23. 您是否經(jīng)常感到任何事情都不能激起您的興趣（ ）幾乎沒有（ ）偶爾（ ）有些時候（ ）大部分時間（ ）所有時間24. 您是否